《廣東省專業(yè)技術資格評審表》樣表-廣東省專業(yè)技術資格評審

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1、申報評審（09版表二） 廣東省專業(yè)技術資格評審表（此為樣表，請從表格下載區(qū)下載相應申報表格填報）姓 名 xxx 身 份 證 號 碼 工 作 單 位 南方醫(yī)科大學xx學院 現(xiàn)專業(yè)技術資格 普通外科 專業(yè) 主治醫(yī)師 資格申報專業(yè)技術資格 普通外科 專業(yè) 副主任醫(yī)師 資格填 表 時 間 2009年7月8日 廣 東 省 人 事 廳 制填 表 說 明 1、本表適用于除教師及體育教練員等系列以外的各類專業(yè)技術人員申報評審各級別（檔次）專業(yè)技術資格。2、本表應用鋼筆或毛筆以正楷字填寫或計算機打印。申報人應按我省專業(yè)技術資格條件的規(guī)定及表內(nèi)各項目注釋的要求認真填寫，內(nèi)容務必真實可靠、客觀準確，字跡應端正、清晰

2、。如內(nèi)容較多，可酌加附頁。表內(nèi)各欄項目不得空白，如某項無內(nèi)容則應在該欄注明“無”字樣。3、本表由單位出具意見欄目，須待評前公示結束之后方可填寫。各項評價或審核意見不與申報人見面。4、申報時提交本表一式一份。經(jīng)評委會評審通過并經(jīng)人事部門核準后，由申報人人事檔案保管單位存入個人人事檔案。本表不退回申報人。5、本表共16頁，用A4紙雙面打印，其結構、字體、字號不予改變。姓 名性別出生年月出生地民族貼相片政治面貌最高學歷最高學位參加工作時間現(xiàn)工作單位 南方醫(yī)科大學xx醫(yī)院現(xiàn)行政職務及任職時間現(xiàn)專業(yè)技術資格名稱主治醫(yī)師取得時間2004.08現(xiàn)資格取得方式評審（或認定）現(xiàn)資格發(fā)證單位第一軍醫(yī)大學現(xiàn)聘任 普

3、通外科 專業(yè)（學科）主治醫(yī)師 職務，累計5 年從事本專業(yè)或相近專業(yè)工作合計：10年參加何學術技術團體任何職現(xiàn)從事何專業(yè)技術工作普通外科專業(yè)醫(yī)療、科研、教學現(xiàn)申報何專業(yè)技術資格 普通外科 專業(yè) 副主任醫(yī)師 資格有無同時或不同時申報其他系列(專業(yè))資格及其名稱有。同時申報 普通外科 副教授學 歷（學位）教 育 情 況起止年月畢 業(yè) 院 校專 業(yè)學 歷（學位）辦學形式1992.09-1997.07第一軍醫(yī)大學學本科學士全日制1997.09-2000.07大學學碩研碩士全日制200009-2003.07大學學博研博士全日制情 況非 學 歷 教 育 起止年月學 習 內(nèi) 容課時取得何證書辦學單位20050

4、9-2005.12學60結業(yè)證書主要工作簡歷起止年月在何地、何單位從事何工作任何職證明人2004.082009.08南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院科醫(yī)生主治醫(yī)師講師Xxx注： 1、現(xiàn)資格取得方式：指評審、考核認定、考試。2、學歷教育：請自中專開始填起，無中專以上學歷從初中開始填起。辦學形式：指全日制、在職或電大、函大、業(yè)余大、職大、夜大、自學考試等。評審第1頁 共16頁 3、非學歷教育：指用大、中專學校或相同水平教材進行的基礎教育，如專業(yè)證書班等。評審第1頁 共144、主要工作簡歷：從參加工作開始填寫，重要兼職亦應填寫，所列各項時間段應前后銜接。國內(nèi)外進修情況起止時間國別、省別、單位學 習 內(nèi) 容學 時

5、.美國大學醫(yī)學院實驗室分析，掌握技術，做方面的研究技術人員進修情況指導研究生和專業(yè)年月至年月?lián)?、碩士（博士）研究生指導工作，為導師組指導成員。（非導師及導師組成員不填）年月至年月?lián)芜M修生、指導工作專業(yè)實踐能力考試成績（屬于考評結合專業(yè)方需填寫）298考試時間2009.04職稱外語考試是否屬政策傾斜范圍及原因級 別語種、類別成 績考試時間成績通知編號否A英語綜合892004.04Xxxxx計算機應用能力考試是否屬政策傾斜范圍及原因：否合格證號碼NO.合格證號碼NO.合格證號碼NO.合格證號碼NO.合格證號碼NO.模塊（ 個）模塊（ 個）模塊（ 個）模塊（ 個）模塊（ 個）評審第2頁 共16頁

6、注：職稱外語和計算機應用能力考試屬政策傾斜或免考范圍的，需列明傾斜或免考的具體原因。獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務情況 類別時 間學 習 內(nèi) 容學時學習形式舉辦單位公 共 必 修 課專 業(yè) 必 修 課時 間學 習 內(nèi) 容學時學習形式舉辦單位完成繼續(xù)教育情況的審核意見所 在 單 位 對 申 報 人此欄由繼續(xù)教育負責部門填寫。單位負責人（簽名）： 年 月 日評審第3頁 共16頁注：1.獲現(xiàn)資格以來完成繼續(xù)教育任務（公共必修課和專業(yè)必修課）的情況填入本欄（提供有效憑證方為有效）。2、繼續(xù)教育情況審核意見指本單位對申報人完成繼續(xù)教育任務情況提出的審核意見。獲現(xiàn)資格之前主要專業(yè)技術工作及取得的業(yè)績成果情況

7、起止年月承擔專業(yè)技術工作項目名稱完成情況效果及評價2001.06-2003.09（課題名稱）結題（或在研）獲廣東省科技廳創(chuàng)新項目獎注：1.獲現(xiàn)資格之前所承擔的主要專業(yè)技術工作任務及取得的業(yè)績成果、獲獎情況等填入本欄。評審第4頁 共16頁2.本欄的項目如系多方合作、多人合作，或發(fā)包承攬關系的甲方乙方項目，必須如實注明，并說明本人承擔部分及所起的作用。如用模糊句法表述造成理解誤差，影響評委會評價結果的, 后果自負。獲現(xiàn)資格以來獲獎情況時 間獲 獎 項 目 名 稱獲 獎 名 稱 及 等 級授予部門本人排名2005.07Xxxxx的研究廣東省科技進步三等獎廣東省26獲現(xiàn)資格以來承擔已完成或結項的科學研

8、究項目情況起止年月項目名稱及編號本人排名已到位經(jīng)費（萬元）經(jīng)費來源下達單位及時間項目完成情況、效果及評價200407-2006.08名稱+編號2620廣東省自然科學基金廣東省科技廳完成情況良好，取得預期效果，為xxx技術的臨床推廣奠定基礎。獲 現(xiàn) 資 格 以 來 獲 發(fā) 明 專 利 情 況獲專利時間專利名稱類別專利號國別批準部門本人排名評審第5頁 共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術崗位工作開始）至申報當年8月31日的獲獎項目、專利及已完成（結項）的科研項目情況填入本欄并提供相應證明材料。獲現(xiàn)資格以來獨立完成的專業(yè)技術工作及取得的業(yè)績成果情況起止年月承擔專業(yè)技術

9、工作項目名稱完成情況效果及評價2006.07-2009.082004.06-2006.092004.08-2009.08普通外科常規(guī)手術Xxxxx的研究。撰寫科研論文300例已完成9篇手術成功，恢復效果好；未發(fā)生醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛。完成情況良好，取得預期效果，為xxx技術的臨床推廣奠定基礎。對xxx方面的研究進行了闡述評審第6頁 共16頁注：獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術崗位工作開始）至申報當年8月31日，已獨立完成的專業(yè)技術工作及取得符合我省相應專業(yè)技術資格條件的業(yè)績成果（不含第5、7、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應證明材料。獲現(xiàn)資格以來多方(多人)合作完成的專業(yè)技

10、術工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔專業(yè)技術工作項目名稱（含本人承擔的具體工作）完成情況效果及評價 本人所起的作用及排名2005.09-2006.10Xxxx面上項目結題完成效果良好，達到預期目標。26注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術崗位工作開始）至申報當年8月31日，已完成多方合作、多人合作的工作項目及取得符合我省相應專業(yè)技術資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、8頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應證明材料。本人所起作用指主持、主要參加或一般參加。評審第7頁 共16頁2. 本欄多方合作、多人合作項目，必須如實注明，并明確列出本人承擔部分及所起的作用，并附上合作方（多方、多

11、人）出具或加具的證明文件。如用模糊句法表述造成理解誤差，或未附有合作方證明文件的，該項業(yè)績成果以無效論處。獲現(xiàn)資格以來完成發(fā)包承攬關系甲乙方項目的專業(yè)技術工作及取得的業(yè)績成果起止年月承擔專業(yè)技術工作名稱完成情況效果及評價本人所起的作用獲現(xiàn)資格以來取得其他類型的專業(yè)技術工作業(yè)績成果起止年月承擔專業(yè)技術工作名稱完成情況效果及評價本人所起的作用注：1.獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術崗位工作開始）至申報當年8月31日，已完成發(fā)包承攬關系的甲、乙方項目或其他類型項目及取得符合我省相應專業(yè)技術資格條件的業(yè)績成果（不含第5、6、7頁的內(nèi)容）填入本欄并提供相應證明材料。本人所起作用指

12、主持、主要參加或一般參加。評審第8頁 共16頁評審第11頁 共18頁 2.本欄發(fā)包承攬關系的甲方乙方項目或其他類型項目，必須如實注明，并明確列出本人承擔部分及所起的作用；最近五年完成的項目須附上合作方出具或加具的證明文件。如用模糊句法表述造成理解誤差的，或未附有合作方證明文件的，該項業(yè)績成果以無效論處。獲現(xiàn)資格以來撰寫的主要論文、著作一、公開發(fā)表（出版）的論文、著作、譯著論 文 標 題 / 著 作 名 稱作者名次發(fā)表時間刊 物 名 稱刊號、書號刊物主辦單位/著作出版社1.xxxxxxxxxxx2.xxxxxxxxxx（以上按時間順序只填報一作論文,二作以后的論文可附夾頁說明）一作2008.09

13、XxxxXxxx中華醫(yī)學會注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術崗位工作開始）至申報當年8月31日所完成的專業(yè)技術工作項目、課題、任務而撰寫的，且在申報當年8月31日前已公開發(fā)表（出版）的論文、著作填入本欄并提供相應材料。與從事本專業(yè)技術工作項目、任務無關的論文、著作不填。 2.以先論文后著作順序填寫，均應填寫刊號。著作如系專著，免填“刊物名稱”欄；如系專章，將著作名稱填入“刊物名稱”欄。評審第9頁 共16頁 3.“作者名次”分別為獨立、第一、第二，合著作品須注明作者共幾人，按實際排名列出前三人。 二、學 術 會 議 宣 讀 的 論 文標 題作者名次宣讀時間會議地點

14、舉 辦 單 位三、專項技術分析報告、實例材料（含未發(fā)表但提交評審用）標 題何時解決何技術（專業(yè)）問題及效果撰 寫 時 間注：1.在獲得現(xiàn)資格后（未獲得專業(yè)技術資格的人員，按從事現(xiàn)專業(yè)技術崗位工作開始）至申報當年8月31日宣讀的論文填入本欄，并提交論文宣讀證明等相關證明材料方為有效。2.“專項技術分析報告”主要要求申報工程、農(nóng)業(yè)、衛(wèi)生技術系列的人員填寫，其他系列（專業(yè)）資格條件無此要求的不必填寫。評審第10頁 共16頁3.“專項技術分析報告”或“實例材料”屬于未公開發(fā)表的，提交評審時須由工作單位加具核實意見。本人承諾：本人對本評審表所填寫的內(nèi)容及提交的申報材料真實性負責。如有虛假或不真實之處，愿

15、意接受包括撤銷資格等處理決定。申報人簽名： 年 月 日工 作 負 面 情 況 說 明申 報 人 負 面 情 況 任現(xiàn)職以來專業(yè)技術工作中如曾出現(xiàn)下列情況，請在選項前面打：論著一稿多投；抄襲他人論著；冒用他人項目或署名；利用單位負責人之便占用他人成果；因工作過失受到通報；杜撰實驗數(shù)據(jù)；工程質(zhì)量事故；醫(yī)療事故；教學事故；嚴重醫(yī)患糾紛；前述事故出現(xiàn)傷亡；其他情況： 并就上述過錯的具體情形作簡要文字說明：申報人對工作過失的陳述 申報人簽名：負面情況的意見單位對申報人（二級單位人事部門填報此欄） （公章） 單位人事部門負責人簽名： 年 月 日注：1.申報人須如實填寫各欄。若對獲現(xiàn)資格以來出現(xiàn)的過錯隱瞞不

16、報，評前公示階段受舉報查實，取消當年申報資格并通報批評；評后受舉報查實，評審結果無效或撤銷已獲得的資格，且自下年度起3年內(nèi)不得申報。2.“申報人負面情況”欄文字說明，要求申報人對工作中出現(xiàn)的過錯作出具體表述。例如勾選“論著一稿多投”，須列明哪幾篇論著投于哪些刊物、發(fā)表時間等。3.“申報人對工作過失的陳述”欄應如實填寫出現(xiàn)過失的原因、處理方式及本人的認識。4.“單位意見”欄由單位人事部門針對申報人工作作風、態(tài)度、過失因果等，公允加具對其負面情況的意見，如對申報人未填報的負面情況亦一并列明。評審第11頁 共16頁5.本頁須由申報人親筆填寫，不得電腦輸入; 若采用評審系統(tǒng)進行網(wǎng)上申報評審, 填寫內(nèi)容

17、可電腦輸入, 但須申報人親筆簽名。 單 位 考 核 及 綜 合 評 價年度考核情況 年度考核結果： 年度考核結果： 年度考核結果： 年度考核結果： 年度考核結果： 年度考核結果：單位綜合評價意見：（二級單位人事部門填報此欄） 單位負責人簽名： 單位（公章） 年 月 日單位對申報材料審核意見:本評審表填寫的內(nèi)容及提交的材料，已經(jīng)我單位核對無誤，并對此負責且承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 （二級單位人事部門填報此欄） 公章核對人簽名： 單位負責人簽名： 年 月 日評審第12頁 共16頁注： 1、考核等級為：優(yōu)秀、稱職（合格）、基本稱職（基本合格）、不稱職（不合格）。2、所在單位須對申報人的專業(yè)技術工作、

18、業(yè)績進行核實并對其水平、能力、業(yè)績作出客觀公正的評價，評價意見字數(shù)不少于150字。評前公示情況（在是或否后的括號內(nèi)打）：是（ ）否（ ）在單位顯著位置公開張貼； 本表涉及的全部申報材料是（ ）否（ ）已公示；公示期： 年 月 日至 月 日。 收到對申報人的舉報、投訴主要內(nèi)容及核查情況：（二級單位人事部門填報此欄）單位負責人： （簽名） 行政職務： 本簽名表明負責人已完全清楚申報人的申報材料內(nèi)容，并對材 （公章）料的真實性及公示環(huán)節(jié)的完整性表示擔保。如申報人有弄虛作 年 月 日假行為，負責人須承擔連帶責任，一并追究。上級主管部門或單位審核意見：（此欄由學校人事處填寫） 負責人： （公章） 年 月

19、 日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： 公章） 年 月 日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日評審第13頁 共16頁注：1、主管部門、各級人事部門應依據(jù)我省相應專業(yè)資格條件和有關規(guī)定審核申報人材料，符合申報專業(yè)資格條件各條規(guī)定要求的材料方可報送評委會評審，否則不予報送評委會。2、“評前公示情況”欄由申報人所在單位負責填寫。委 托 評 審 審 核工作單位委托評審申請經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日上級主管部門審核意見經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日縣（區(qū)）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日市（省直主管部門）人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日省

20、人事部門審核意見：經(jīng)辦人： （公章） 年 月 日注：1、凡屬委托評審，由申報人工作單位填寫此頁。 2、工作單位委托評審申請欄，需說明委托原因及擬申請委托評審的評委會全稱。評審第14頁 共16頁 3、凡委托中央部委或外省評審由省政府人事部門審核并辦理委托手續(xù)；委托省內(nèi)各中、初級評委評審由市（省直主管部門）人事部門審核并辦理委托手續(xù)。評委會日常工作部門審核意見： 評委會日常工作部門（公章） 年 月 日評審委員會評審 情 況專業(yè)（學科）評審組對 同志的意見（不得只填表決票數(shù)）： 專業(yè)評審組負責人簽章 年 月 日評審組人數(shù)到會人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)評審委員會對 同志的評審結論： 主任委員或副主任委員簽章 評委會（公章） 年 月 日評委會人數(shù)到會人數(shù)表決結果備 注同意票數(shù)不同意票數(shù)評審第15頁共16頁注：對評委會評審通過人員的評審結論應填寫其專業(yè)與資格名稱。對 同志評審結果公示的情況： 負責人： 評委會日常工作部門（公章） 年 月 日專業(yè)技術資格核準機關的核準意見： 專業(yè)技術資格核準機關（公章） 年 月 日 備 注評審第14頁 共14頁評審第16頁共16頁