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1、第六章 牙髓病臨床分類：可復性牙髓炎不可復性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙體吸收組織病理學分類牙髓炎牙髓變性與壞死牙體吸收第一節(jié) 牙髓炎牙髓充血：生理性、病理性急性牙髓炎：急性漿液性、急性化膿性慢性牙髓炎：慢性閉鎖性、慢性開放性牙髓變性成牙本質細胞空泡性變牙髓纖維性變牙髓網狀萎縮牙髓鈣化組織與臨床聯系：髓腔：硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴散根尖孔急性感染難以痊愈病因和發(fā)病機制細菌因素(主要)物理因素化學因素(一)細菌因素種類：混合細菌感染專性和兼性厭氧菌(鏈球菌、放線菌等)齲洞利于其繁殖感染途徑接近髓腔的深齲洞牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當的治療深的牙周袋經根尖孔或側支根管 逆行
2、性牙髓炎血源性感染機制：革蘭氏陰性菌細胞壁的內毒素及其代謝產物(1)直接損害牙髓組織，(2)激發(fā)炎癥細胞釋放溶酶體(3)刺激牙髓內細胞釋放炎癥性介質和細胞因子 血管擴張、通透性增強，趨化中性粒細胞到達受損部位，同時進一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷(二)物理因素急慢性創(chuàng)傷醫(yī)療意外：超過牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應用)、金屬材料的不規(guī)范性應用導致電流產生、不適當的激光治療等(三)化學因素齲病治療時，使用的刺激性較強的藥物：硝酸銀、磷酸鹽水門汀等一、牙髓充血(Pulp hyperemia)(一)概 述牙髓充血是指牙髓以血管擴張、充血為主的病理變化根據病因可將其分為生理性
3、、病理性生理性牙髓充血見于牙發(fā)育期或牙根吸收期某些全身因素如月經期、妊娠期及高空飛行作業(yè)氣壓下降也可引起暫時性牙髓充血病理性牙髓充血常為牙髓炎的早期表現，深齲是主要原因磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等根尖周牙周膜充血、水腫也可波及牙髓可復性牙髓炎(reversible pulpitis)(三)臨床表現牙本質過敏：對冷熱酸甜刺激敏感疼痛：范圍局限、無放射痛刺激物去除后疼痛隨即消失無自發(fā)痛(四)病理肉眼：紅色光鏡：牙髓血管擴張充血呈樹狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎癥細胞浸潤二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)(一)病因主要由牙髓充血發(fā)展而來慢性牙髓炎的急性發(fā)作1、細菌作用：深齲
4、等可導致細菌直接侵入牙髓;也可由血循環(huán)逆行到牙髓引起炎癥2、機械作用：牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導致的醫(yī)源性損傷及大氣壓改變等3、溫度損傷：在進行牙體窩洞預備、拋光及牙科材料使用發(fā)生化學損傷時產生熱量，導致牙髓急性損傷4、化學性刺激：牙酸蝕或在牙體病治療時不恰當的使用酸性牙科材料等(二)臨床特點突發(fā)劇痛：就診的首發(fā)癥狀疼痛特點：自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺激可誘發(fā)或加重疼痛在炎癥被引流后疼痛可緩解熱痛冷緩解未及時有效的治療，可導致牙髓壞死疼痛產生原因環(huán)境因素 不能擴張，壓力神經化學因素 炎性介質(三)病理急性漿液性 牙髓膿腫 急性 化膿性1、急性
5、漿液性局限在受刺激部位相應的牙髓血管擴張充血，滲透性增加中性粒細胞游出，纖維蛋白滲出2、牙髓膿腫滲出增加，壓力增大，局部微循環(huán)障礙，局部牙髓組織液化壞死炎癥反應加劇，中性粒細胞向炎癥中心聚集，小膿腫形成3、急性化膿性早期小膿腫未得到及時治療，擴展至整個牙髓，發(fā)生廣泛液化壞死三、慢性牙髓炎臨床上最常見的牙髓炎，多由齲病發(fā)展而來，部分由急性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎而來分類1、慢性閉鎖性牙髓炎2、慢性開發(fā)性牙髓炎：(1)慢性潰瘍性牙髓炎(2)慢性增生性牙髓炎(一)慢性閉鎖性牙髓炎為齲損或磨損等發(fā)展至接近髓腔但尚未穿髓的情況細菌代謝產物經牙本質小管緩慢地刺激牙髓臨床表現常有冷熱刺激痛史，無刺激時疼痛仍
6、持續(xù)一般無明顯自發(fā)痛，常表現為陣發(fā)性鈍痛咬合痛和叩痛：波及整個牙髓和根尖周牙周膜病理牙髓未暴露炎癥表現在齲損對應的牙髓處血管擴張充血，組織水腫，炎細胞浸潤毛細血管和纖維組織增生-肉芽組織抵抗力低時形成膿腫，周圍有肉芽組織包繞病程緩慢者，髓腔壁局部可見修復性牙本質(二)慢性潰瘍性牙髓炎臨床特點：牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露于口腔典型：遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞后劇痛，刺激除去后疼痛仍可持續(xù)一段時間炎癥累及根髓或根尖孔時，可有咬合不適或輕微咬合痛病理：(1)有較大穿髓孔(2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘渣覆蓋(3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維(4)在深部有散在慢性炎癥細胞浸潤(5)有
7、時潰瘍表面有不規(guī)則性鈣化物或修復性牙本質形成(三)慢性增生性牙髓炎臨床特點：多見于兒童和青少年，且多見于乳磨牙或第一恒磨牙牙髓血運豐富 炎性肉芽組織增生為息肉狀經穿髓孔突出-牙髓息肉患牙有大而深的齲洞，內有充滿整個齲洞的紅色肉芽組織質地較韌，探診不敏感一般無明顯自發(fā)痛，進食時易出血或有輕微疼痛;病理：根據構成成分不同：潰瘍型、上皮型潰瘍型：肉眼：息肉表面紅或暗紅，探診易出血光鏡：表面為炎性滲出物和壞死組織;深層為肉芽組織(炎細胞、新生毛細血管和成纖維細胞的)上皮型：肉眼：表面堅實，粉紅色探之不易出血光鏡：由大量的成纖維細胞和膠原纖維構成含散在炎細胞的肉芽組織組成;表面為復層鱗狀上皮。來源可能為
8、口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來殘髓炎因炎癥發(fā)生在殘留于根管內的牙髓組織的炎癥，常有咬合不適或咬合痛牙髓炎：1、牙髓充血2、急性牙髓炎：急性漿液性 急性化膿性3、慢性牙髓炎：慢性閉鎖性 牙髓壞死 根尖周炎慢性潰瘍性 慢性增生性4、殘髓炎第二節(jié) 牙髓變性和壞死一、牙髓變性牙髓組織由于供血不足，導致牙髓呈現的結構和功能的退行性變化為緩慢的漸進性過程，一般不引起臨床癥狀病因細菌毒素、充填材料等的緩慢刺激創(chuàng)傷或年長者根尖部牙骨質不斷增生使根尖孔明顯縮窄，導致牙髓供血不足、代謝障礙1、成牙本質細胞空泡變性成牙本質細胞內或胞間液體積聚形成水泡光鏡：成牙本質細胞體積縮小，受壓成堆，似稻草束;嚴
9、重者細胞減少或消失，僅見空泡。2、牙髓鈣化原因：由于營養(yǎng)不良或組織變性，鈣鹽不斷在上面沉積形成的彌散性或顆粒性鈣鹽沉積分類：彌散性鈣化和髓石彌散性鈣化：彌散于根髓內光鏡：鈣鹽顆粒沿細長的玻璃樣變的纖維分布髓石：多游離或附著于冠髓內，X線可見阻射影;多無癥狀，少數有與體位有關的自發(fā)痛;光鏡：見大小不等的藍色團塊， 剖面呈同心環(huán)狀3、牙髓網狀萎縮光鏡：(1)牙髓中出現大小不等的空泡樣間隙，其中充滿液體;(2)牙髓細胞、成牙本質細胞、血管神經減少，似纖維網狀;老年人多見4、牙髓纖維性變光鏡：牙髓細胞成分和血管等被纖維成分所代替，粗大膠原纖維平行排列，常呈均勻粉染的玻璃樣變;老年人多見。二、牙髓壞死病因：常由未經適當治療的牙髓炎發(fā)展而來創(chuàng)傷、正畸治療時破壞根尖血管嚴重老年性營養(yǎng)不良、牙髓營養(yǎng)不良臨床特點：一般無癥狀，多因牙冠變色就診往往曾有冷熱刺激痛或牙外傷史完全壞死的牙髓活力測試無反應，部分壞死可出現牙髓炎癥狀病理：細胞核固縮、核碎裂和核溶解壞死的牙髓呈無結構的紅色顆粒狀牙髓壞疽：伴有*性細菌感染 黑綠色 惡臭味
年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔組織病理學》講義
