年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔組織病理學(xué)》講義

第六章 牙髓病臨床分類(lèi)：可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化牙體吸收組織病理學(xué)分類(lèi)牙髓炎牙髓變性與壞死牙體吸收第一節(jié) 牙髓炎牙髓充血：生理性、病理性急性牙髓炎：急性漿液性、急性化膿性慢性牙髓炎：慢性閉鎖性、慢性開(kāi)放性牙髓變性成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變牙髓纖維性變牙髓網(wǎng)狀萎縮牙髓鈣化組織與臨床聯(lián)系：髓腔：硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴(kuò)散根尖孔急性感染難以痊愈病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)菌因素(主要)物理因素化學(xué)因素(一)細(xì)菌因素種類(lèi)：混合細(xì)菌感染專(zhuān)性和兼性厭氧菌(鏈球菌、放線菌等)齲洞利于其繁殖感染途徑接近髓腔的深齲洞牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當(dāng)?shù)闹委熒畹难乐艽?jīng)根尖孔或側(cè)支根管 逆行性牙髓炎血源性感染機(jī)制：革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的內(nèi)毒素及其代謝產(chǎn)物(1)直接損害牙髓組織，(2)激發(fā)炎癥細(xì)胞釋放溶酶體(3)刺激牙髓內(nèi)細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)和細(xì)胞因子 血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，趨化中性粒細(xì)胞到達(dá)受損部位，同時(shí)進(jìn)一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷(二)物理因素急慢性創(chuàng)傷醫(yī)療意外：超過(guò)牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應(yīng)用)、金屬材料的不規(guī)范性應(yīng)用導(dǎo)致電流產(chǎn)生、不適當(dāng)?shù)募す庵委煹?三)化學(xué)因素齲病治療時(shí)，使用的刺激性較強(qiáng)的藥物：硝酸銀、磷酸鹽水門(mén)汀等一、牙髓充血(Pulp hyperemia)(一)概 述牙髓充血是指牙髓以血管擴(kuò)張、充血為主的病理變化根據(jù)病因可將其分為生理性、病理性生理性牙髓充血見(jiàn)于牙發(fā)育期或牙根吸收期某些全身因素如月經(jīng)期、妊娠期及高空飛行作業(yè)氣壓下降也可引起暫時(shí)性牙髓充血病理性牙髓充血常為牙髓炎的早期表現(xiàn)，深齲是主要原因磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等根尖周牙周膜充血、水腫也可波及牙髓可復(fù)性牙髓炎(reversible pulpitis)(三)臨床表現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏：對(duì)冷熱酸甜刺激敏感疼痛：范圍局限、無(wú)放射痛刺激物去除后疼痛隨即消失無(wú)自發(fā)痛(四)病理肉眼：紅色光鏡：牙髓血管擴(kuò)張充血呈樹(shù)狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)二、急性牙髓炎(Acute pulpitis)(一)病因主要由牙髓充血發(fā)展而來(lái)慢性牙髓炎的急性發(fā)作1、細(xì)菌作用：深齲等可導(dǎo)致細(xì)菌直接侵入牙髓;也可由血循環(huán)逆行到牙髓引起炎癥2、機(jī)械作用：牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷及大氣壓改變等3、溫度損傷：在進(jìn)行牙體窩洞預(yù)備、拋光及牙科材料使用發(fā)生化學(xué)損傷時(shí)產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致牙髓急性損傷4、化學(xué)性刺激：牙酸蝕或在牙體病治療時(shí)不恰當(dāng)?shù)氖褂盟嵝匝揽撇牧系?二)臨床特點(diǎn)突發(fā)劇痛：就診的首發(fā)癥狀疼痛特點(diǎn)：自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺激可誘發(fā)或加重疼痛在炎癥被引流后疼痛可緩解熱痛冷緩解未及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致牙髓壞死疼痛產(chǎn)生原因環(huán)境因素 不能擴(kuò)張，壓力神經(jīng)化學(xué)因素 炎性介質(zhì)(三)病理急性漿液性 牙髓膿腫 急性 化膿性1、急性漿液性局限在受刺激部位相應(yīng)的牙髓血管擴(kuò)張充血，滲透性增加中性粒細(xì)胞游出，纖維蛋白滲出2、牙髓膿腫滲出增加，壓力增大，局部微循環(huán)障礙，局部牙髓組織液化壞死炎癥反應(yīng)加劇，中性粒細(xì)胞向炎癥中心聚集，小膿腫形成3、急性化膿性早期小膿腫未得到及時(shí)治療，擴(kuò)展至整個(gè)牙髓，發(fā)生廣泛液化壞死三、慢性牙髓炎臨床上最常見(jiàn)的牙髓炎，多由齲病發(fā)展而來(lái)，部分由急性牙髓炎和慢性開(kāi)放性牙髓炎而來(lái)分類(lèi)1、慢性閉鎖性牙髓炎2、慢性開(kāi)發(fā)性牙髓炎：(1)慢性潰瘍性牙髓炎(2)慢性增生性牙髓炎(一)慢性閉鎖性牙髓炎為齲損或磨損等發(fā)展至接近髓腔但尚未穿髓的情況細(xì)菌代謝產(chǎn)物經(jīng)牙本質(zhì)小管緩慢地刺激牙髓臨床表現(xiàn)常有冷熱刺激痛史，無(wú)刺激時(shí)疼痛仍持續(xù)一般無(wú)明顯自發(fā)痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性鈍痛咬合痛和叩痛：波及整個(gè)牙髓和根尖周牙周膜病理牙髓未暴露炎癥表現(xiàn)在齲損對(duì)應(yīng)的牙髓處血管擴(kuò)張充血，組織水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)血管和纖維組織增生-肉芽組織抵抗力低時(shí)形成膿腫，周?chē)腥庋拷M織包繞病程緩慢者，髓腔壁局部可見(jiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)(二)慢性潰瘍性牙髓炎臨床特點(diǎn)：牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露于口腔典型：遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞后劇痛，刺激除去后疼痛仍可持續(xù)一段時(shí)間炎癥累及根髓或根尖孔時(shí)，可有咬合不適或輕微咬合痛病理：(1)有較大穿髓孔(2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘?jiān)采w(3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維(4)在深部有散在慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(5)有時(shí)潰瘍表面有不規(guī)則性鈣化物或修復(fù)性牙本質(zhì)形成(三)慢性增生性牙髓炎臨床特點(diǎn)：多見(jiàn)于兒童和青少年，且多見(jiàn)于乳磨牙或第一恒磨牙牙髓血運(yùn)豐富 炎性肉芽組織增生為息肉狀經(jīng)穿髓孔突出-牙髓息肉患牙有大而深的齲洞，內(nèi)有充滿整個(gè)齲洞的紅色肉芽組織質(zhì)地較韌，探診不敏感一般無(wú)明顯自發(fā)痛，進(jìn)食時(shí)易出血或有輕微疼痛;病理：根據(jù)構(gòu)成成分不同：潰瘍型、上皮型潰瘍型：肉眼：息肉表面紅或暗紅，探診易出血光鏡：表面為炎性滲出物和壞死組織;深層為肉芽組織(炎細(xì)胞、新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的)上皮型：肉眼：表面堅(jiān)實(shí)，粉紅色探之不易出血光鏡：由大量的成纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成含散在炎細(xì)胞的肉芽組織組成;表面為復(fù)層鱗狀上皮。來(lái)源可能為口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來(lái)殘髓炎因炎癥發(fā)生在殘留于根管內(nèi)的牙髓組織的炎癥，常有咬合不適或咬合痛牙髓炎：1、牙髓充血2、急性牙髓炎：急性漿液性 急性化膿性3、慢性牙髓炎：慢性閉鎖性 牙髓壞死 根尖周炎慢性潰瘍性 慢性增生性4、殘髓炎第二節(jié) 牙髓變性和壞死一、牙髓變性牙髓組織由于供血不足，導(dǎo)致牙髓呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu)和功能的退行性變化為緩慢的漸進(jìn)性過(guò)程，一般不引起臨床癥狀病因細(xì)菌毒素、充填材料等的緩慢刺激創(chuàng)傷或年長(zhǎng)者根尖部牙骨質(zhì)不斷增生使根尖孔明顯縮窄，導(dǎo)致牙髓供血不足、代謝障礙1、成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡變性成牙本質(zhì)細(xì)胞內(nèi)或胞間液體積聚形成水泡光鏡：成牙本質(zhì)細(xì)胞體積縮小，受壓成堆，似稻草束;嚴(yán)重者細(xì)胞減少或消失，僅見(jiàn)空泡。2、牙髓鈣化原因：由于營(yíng)養(yǎng)不良或組織變性，鈣鹽不斷在上面沉積形成的彌散性或顆粒性鈣鹽沉積分類(lèi)：彌散性鈣化和髓石彌散性鈣化：彌散于根髓內(nèi)光鏡：鈣鹽顆粒沿細(xì)長(zhǎng)的玻璃樣變的纖維分布髓石：多游離或附著于冠髓內(nèi)，X線可見(jiàn)阻射影;多無(wú)癥狀，少數(shù)有與體位有關(guān)的自發(fā)痛;光鏡：見(jiàn)大小不等的藍(lán)色團(tuán)塊， 剖面呈同心環(huán)狀3、牙髓網(wǎng)狀萎縮光鏡：(1)牙髓中出現(xiàn)大小不等的空泡樣間隙，其中充滿液體;(2)牙髓細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞、血管神經(jīng)減少，似纖維網(wǎng)狀;老年人多見(jiàn)4、牙髓纖維性變光鏡：牙髓細(xì)胞成分和血管等被纖維成分所代替，粗大膠原纖維平行排列，常呈均勻粉染的玻璃樣變;老年人多見(jiàn)。二、牙髓壞死病因：常由未經(jīng)適當(dāng)治療的牙髓炎發(fā)展而來(lái)創(chuàng)傷、正畸治療時(shí)破壞根尖血管?chē)?yán)重老年性營(yíng)養(yǎng)不良、牙髓營(yíng)養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)：一般無(wú)癥狀，多因牙冠變色就診往往曾有冷熱刺激痛或牙外傷史完全壞死的牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)，部分壞死可出現(xiàn)牙髓炎癥狀病理：細(xì)胞核固縮、核碎裂和核溶解壞死的牙髓呈無(wú)結(jié)構(gòu)的紅色顆粒狀牙髓壞疽：伴有*性細(xì)菌感染 黑綠色 惡臭味