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1、 湖北省XX醫(yī)院 組織機構代碼：醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號：姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 省（區(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現住址 省（區(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯系人姓名 關系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構轉入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別
2、 病房 轉科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出 院 診 斷入院病情出院病情疾病編碼主要診斷：其他診斷：損傷、中毒的外部原因：病理號： 病理診斷：備注（入院病情：1.有2.臨床未確定3.情況不明4.無 出院時情況：1.治愈2.好轉3.未愈4.死亡9.其他）手術及操作情況手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術者助助/藥物過敏 1.無 2.有過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任
3、（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責任護士 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 編碼員 病案質量1.甲2.乙3.丙質控醫(yī)師質控護士： 質控日期 年 月日離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉院，擬接收醫(yī)療機構名稱： 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘搶救1.無 2.有 搶救 次 成功 次診斷符合情況： 出院與門診 入院與出院 術前與術后 臨床與病理 放射與病理 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做住院費用（元）：總費用_ _（
4、自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務類：（1）一般醫(yī)療服務費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術治療費： （麻醉費： 手術費： ）4.康復類：（11）康復費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（13）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（24）其他費： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。（三）出生地、現住址、戶口地址：詳細填寫，籍貫填寫到市、縣一級
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