危重病人護理常規(guī) ppt課件

危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī)危重病人基礎(chǔ)護理常規(guī)昏迷患者護理常規(guī)昏迷患者護理常規(guī)休克患者護理常規(guī)休克患者護理常規(guī)腦疝護理常規(guī)腦疝護理常規(guī)氣管切開患者護理常規(guī)氣管切開患者護理常規(guī)氣管插管患者護理常規(guī)氣管插管患者護理常規(guī)使用呼吸機患者護理常使用呼吸機患者護理常規(guī)規(guī)深靜脈置管患者護理常深靜脈置管患者護理常規(guī)規(guī) 胸腔閉式引流護理常規(guī)胸腔閉式引流護理常規(guī)（血）氣胸護理常規(guī)（血）氣胸護理常規(guī)腹部外傷性多臟器損傷護腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)上消化道大出血護理常規(guī)上消化道大出血護理常規(guī)呼吸衰竭護理常規(guī)呼吸衰竭護理常規(guī)心力衰竭護理常規(guī)心力衰竭護理常規(guī)急性腎衰竭護理常規(guī)急性腎衰竭護理常規(guī)1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。2.及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。3.急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術(shù)前準備等4.臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。5.嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。10.基礎(chǔ)護理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。加強皮膚護理，預防壓瘡。心理護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。2.評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。二、昏迷患者護理常規(guī)二、昏迷患者護理常規(guī) 1.1 呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。3.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5.促進腦功能恢復：抬高床頭3045度或給予半臥位姿勢，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術(shù)。7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。8.注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。9.預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。10.預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。11. 眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。1.取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。2.心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2.嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察要點觀察要點4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5.嚴密觀察每小時尿量，是否30 mlh；同時注意尿比重的變化，6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3.做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4.需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄。護理要點護理要點6. 保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。 對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。7. 保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。8. 做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。9. 病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。10.做好患者及家屬的心理疏導。11.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。1.1.進行心理指導，使患者及家屬克進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。服對疾病的恐懼感。2.2.指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。的疾病進行預防。3.3.指導患者按時服藥，定期隨診。指導患者按時服藥，定期隨診。一密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅(qū)期。二意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。三瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。四生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護理要點護理要點術(shù)后護理術(shù)后護理 與手術(shù)室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15030，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。準確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。3. 3. 呼吸道管理呼吸道管理 ：保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 L/min。人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。護理要點護理要點4.4.引流管的護理：引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。5.5.骨窗護理：骨窗護理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。6.6.高熱護理：高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。7.7.飲食護理：飲食護理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。8.8.做好基礎(chǔ)護理：做好基礎(chǔ)護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。護理要點護理要點1.1. 環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫時通風，保持室溫22222424度左度左右，相對濕度右，相對濕度60%60%。2.2. 儀表要求：工作人員在護理患儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。帶口罩、戴手套。7. 保持內(nèi)套管通暢（金屬導管）：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。8. 維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。9. 保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。10. 拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管12天內(nèi)應嚴密觀察。5.拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預設(shè)潮氣量（VT）68ml/kg，頻率（RR）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧濃度（FiO2）：40%60%。向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴格無菌操作。呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在3234。護理要點護理要點7.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。8.呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。10.有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。11.胸部物理治療每4小時一次。12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。護理要點護理要點13.呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。14.心理護理呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。護理要點護理要點 重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。1. 患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2. 注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3. 吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。1.1.觀察置管的長度、時間，。觀察置管的長度、時間，。2.2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。泌物等感染征象。3.3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。戰(zhàn)高熱等全身感染征象。保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。護理要點護理要點及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。嚴密觀察生命體征的變化。嚴密觀察生命體征的變化。觀察引流管是否通暢，引流液的量、觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。觀察引流管處傷口的情況。觀察引流管處傷口的情況。拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。癥狀。1.1.保持管道的密閉和無菌：使用前保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。止感染。2.2.體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。腔負壓，使肺擴張。護理要點護理要點3 .維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內(nèi)負壓的大小,正常水柱上下波動46cm,如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。護理要點護理要點 擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。 檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。護理要點護理要點脫管處理 : 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。拔管指征 : 4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。2.觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進行性血胸出現(xiàn)。3.觀察患者、BP、CVP、尿量等指標，了解病情變化。4.注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。5.觀察用藥后的反應及副作用。1.體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。2.保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；3.及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。護理要點護理要點4. 迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙： 立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。 維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。5. 氧療：根據(jù)病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。6.應用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。8.保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。護理要點護理要點9. 預防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。10.加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。11.病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識指導患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。注意保暖，適量運動，勞逸結(jié)合，預防感冒。指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。定期復查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。1.嚴密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。3.觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。4.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。2.迅速補充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。3.體位：抬高下肢1520；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部1020，抬高下肢2030）。4.遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準備。護理要點護理要點5. 術(shù)后護理： 體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； 遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質(zhì)平衡； 嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄； 切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄； 疼痛護理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； 引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。 評估腸蠕動恢復情況，據(jù)情況鼓勵適當活動。6.做好基礎(chǔ)護理，預防感染：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規(guī)護理?？谇蛔o理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。7.飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食。8.心理護理：鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理要點護理要點1.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2.急性發(fā)作期護理保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。護理要點護理要點防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。護理要點護理要點3.一般護理（間歇期護理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物?；顒优c休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。服藥要求：按時服藥，不能間斷。口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。護理要點護理要點1.做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。2.適當休息，注意鍛煉，促進康復。3.告知患者飲食注意事項。4.告知患者若有不明原因的發(fā)熱（38）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2.監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.監(jiān)測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。4.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。1 .了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。2 .急性發(fā)作期護理保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。護理要點護理要點 防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。 控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。 嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。 藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。 3.一般護理（間歇期護理）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。護理要點護理要點5. 服藥要求：按時服藥，不能間斷。6. 口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。7. 留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。8. 預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。1. 發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。2. 做好心理護理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨的異常心態(tài)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。3. 囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。4. 告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。5. 指導病人適當?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。健康教育健康教育1.出血期的護理保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。體位：采用頭抬高1530，下肢抬高3045臥位。遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在3060min內(nèi)，用14冰鹽水沖洗胃。床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。護理要點護理要點 若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.81.2kPa,尿量25ml/h。 遵醫(yī)囑定時向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。2.并發(fā)癥期的護理肝昏迷的護理：肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。并發(fā)肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。護理要點護理要點1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2.生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。3.戒煙、禁酒。4.遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5.定期復查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。健康教育健康教育1.觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2.注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。3.監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。4.觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。1.飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。2.保持呼吸道通暢鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。危重患者每23h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。神志清醒者可做霧化吸入，每日23次，每次1020min。護理要點護理要點3.合理用氧：對型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻導管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4.危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發(fā)生褥瘡。使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。5.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。護理要點護理要點7. 建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。8. 用藥護理 遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。1.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2.鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。3.預防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。4.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。5.嚴格控制陪客和家屬探望。健康教育健康教育心力衰竭心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。1. 嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2. 觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3. 觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。4. 觀察血氣分析、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實驗室指標。1 .休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2 .氧療：持續(xù)吸氧34升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為68升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。護理要點護理要點3. 嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。 4. 用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。5.遵醫(yī)囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6.病情穩(wěn)定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。護理要點護理要點7. 飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。7. 心理護理：做好心理護理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。1.予以飲食指導，戒煙、戒酒。2.注意保暖，預防感冒，避免誘發(fā)因素，指導患者注意勞逸結(jié)合。3.告知患者按時服藥，定期復診。4.指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。5.指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。健康教育健康教育1. 觀察患者尿量情況。2. 觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3. 觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。4. 觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。 1.絕對臥床休息。2.監(jiān)測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。3.少尿時，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。4.給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。護理要點護理要點5. 急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。6. 注意皮膚及口腔護理。7. 有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。1.向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。2.指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。健康教育健康教育3. 督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。4. 告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對腎有害的藥物。5. 告知病人定期門診復查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥、飲食及體液限制。