口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程

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精選資料 口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程 一、在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 二、急危重癥病人搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復述二遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。 三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。 四、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時在搶救用藥記錄本上記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，并由口頭醫(yī)囑下達者和執(zhí)行者簽名。 五、搶救結束6小時內應請醫(yī)生及時在病歷中補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥，口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士將口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人搶救情況補記在護理文件中。 六、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經發(fā)現(xiàn)將給予處理。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程圖 急危重癥病人搶救搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑 護士重述二遍，醫(yī)生確認后方可執(zhí)行 執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，醫(yī)囑下達者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑 護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時在搶救用藥記錄本上記錄口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，并由口頭醫(yī)囑下達者和執(zhí)行者簽名 搶救結束6小時內應請醫(yī)生及時在病歷中補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥，口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士將口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人搶救情況補記在護理文件中 醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 二、執(zhí)行醫(yī)囑流程 ： 常規(guī)流程：閱讀-查對-確認-打印醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應觀察 （1） 醫(yī)囑處理護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。 （2） 查對醫(yī)囑無質疑后確認醫(yī)囑。 （3） 打印醫(yī)囑執(zhí)行單 （4） 醫(yī)囑處理護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護士執(zhí)行。 （5） 醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。 （6） 醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。 臨床檢驗危急值報告制度 一、為加強醫(yī)學檢驗“危急值”的管理，確保醫(yī)學檢驗“危急值”及時報告臨床，以便臨床醫(yī)生及時采取有效的治療措施，保證病人的生命安全，杜絕病人意外發(fā)生，為此特制定本制度。 二、醫(yī)務處和檢驗部根據我院臨床實際情況，負責建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并對“危急值項目”進行定期總結分析、修改、刪除或增加某些檢驗項目，以適合于我院病人群體的需要。要重點關注來自急診科、重癥監(jiān)護室、手術室等危重病人集中科室的標本。 三、臨床“危急值” 報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則，責任到人，具體工作要求如下。 （一）檢驗部。當檢驗出現(xiàn)“危急值”時，檢驗者要采取以下措施： 1、檢測標本狀況，確認標本是否符合要求。 2、及時確認檢驗儀器工作狀態(tài)是否正常。 3、檢測試驗程序，確認試驗操作是否符合規(guī)程。 4、以上若有疑問立即復做。 5、在確認臨床及檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，可將檢驗結果發(fā)出。 6、“危急值”報告必須立即電話通知病區(qū)、門（急）診科室主管醫(yī)生或護士，同時報告檢驗部負責人或相關人員，并在專用記錄本做好登記工作，記錄內容應包括患者姓名、科別、日期、危急項目及數值、是否通知臨床科室、值班者簽名等。 7、同時要用最快方式將檢驗結果報告單發(fā)送至臨床科室。 8、檢驗報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章。凡打印報告除加蓋“危急值”提示章外，在項目結果后還有 “HH”或“LL”的提示。 9、分析“危急值”出現(xiàn)原因，做好臨床咨詢解答準備。 （二）住院病區(qū)。針對檢驗“危急值”報告，要采取以下措施： 1、病區(qū)應設專門登記本，由護理部門記錄接到檢驗部通知時間，派人取檢驗報告時間，及檢驗報告交給臨床醫(yī)生時間，相關人員均應簽全名備查。如重新采集標本復檢，也應做好相關記錄。 2、確認標本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否正常。 3、如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，可重新留取標本送檢進行復查。檢驗部必須重新向臨床報告“危急值”。 4、接到報告后，10分鐘內必須報告上級醫(yī)生或科主任并對病人采取相應診治措施進行診治。 5、主管醫(yī)生需6小時內在病程錄中記錄接收到的“危急值”檢驗報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。 （三）門（急）診科室針對檢驗“危急值”報告，門（急）診科室要采取以下措施： 1、應設專門登記本，由專人記錄接到檢驗部通知時間，派人取檢驗報告時間，及檢驗報告交給臨床醫(yī)生時間，相關人員均應簽全名備查。如重新采集標本復檢，也應做好相關記錄。 2、立即向該病人的接診醫(yī)師報告該“危急值”。 3、門（急）診醫(yī)生在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新采取標本復檢。 4、由接診醫(yī)生通知該病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并將診治措施記錄在門診病歷中。 5、一時無法通知病人時，應向醫(yī)院有關管理部門報告。 四、醫(yī)務處、護理部、門診部等部門要定期檢查危急值報告工作，對不嚴格執(zhí)行報告制度的科室、個人予以質控考核。  THANKS !!! 致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計劃書，學習課件等等 打造全網一站式需求 歡迎您的下載，資料僅供參考 可修改編輯