內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第五篇 第十章 急性腎衰竭

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1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十章急性腎衰竭（acute renal failure, ARF） 1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療概 述定義指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征廣義急性腎衰竭：n腎前性n腎性n腎后性狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN） 分類分類、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變 常見(jiàn)原因：

2、 (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴(kuò)張(過(guò)敏性休克) 病 因如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 血壓下降血壓下降 腎血流腎血流 量減少量減少交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量尿量，尿鈉，尿鈉，尿比重，尿比重、腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及占腎性的75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性腎小管壞死急性腎小管壞死(腎缺血 腎毒素)(腎缺血 腎毒素)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎急

3、性間質(zhì)性腎炎（感染 藥物）（感染 藥物）急性腎血管疾病急性腎血管疾病其它（慢性腎臟疾其它（慢性腎臟疾病急劇加重等）病急劇加重等） 急性尿路梗阻 常見(jiàn)原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù)、腎后性急性腎衰竭急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降腎內(nèi)血流重新分布腎皮質(zhì)血流量減少腎髓質(zhì)充血等發(fā)病機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制（1）交感神經(jīng)過(guò)度興奮（2）腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮（3）腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過(guò)多（4）缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過(guò)多，舒張因

4、子產(chǎn)生相對(duì)過(guò)少（5）管-球反饋過(guò)強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過(guò)率進(jìn)一步下降GFRGFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓RAASRAAS、BK BK 、 PGPG腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質(zhì)改變性質(zhì)改變（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙a酶活力 細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常細(xì)胞內(nèi)酸中毒（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過(guò)，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙原尿返流原尿返流間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛

5、細(xì)血管和毛細(xì)血管GFRGFR少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿 腎增大而質(zhì)軟，剖面見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病理改變?nèi)庋塾^：病 理ATN ATN 病理改變光鏡：病理改變光鏡： 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞(一) 起始期 遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 此階段ARF是可以預(yù)防的臨床表現(xiàn)典型為714天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 維持期少尿的發(fā)生機(jī)制少尿的發(fā)生機(jī)制n腎缺血腎缺血n腎小管阻塞腎小管阻塞n腎小管原尿返流腎小管原尿返流GFRGFR少尿少

6、尿尿液彌散至間質(zhì)尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管受壓消化系統(tǒng)惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)障礙，抽搐血液系統(tǒng)出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達(dá)、臨床表現(xiàn)（1）氮質(zhì)血癥 ，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷、代謝紊亂a體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成b尿少，酸性物質(zhì)排出c腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生（2）代謝性酸中毒 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因原因：a.鉀排出減少b.組織損傷，細(xì)胞分解

7、代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少（3）高鉀血癥a.腎排水減少b.ADH分泌增多c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過(guò)多（4）水中毒 及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉(三) 恢復(fù)期多尿的可能機(jī)制多尿的可能機(jī)制腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞 的濾過(guò)液從小管細(xì)胞反漏基本停止?jié)B透性利尿腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除（一）血液檢查（一）血液檢查（

8、1 1）輕、中度貧血）輕、中度貧血（2 2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加每日增加 44.2mol/L44.2mol/L（3 3）血清鉀）血清鉀5.5mmol/L5.5mmol/L（4 4）血）血pH pH 值值7.357.35（5 5）血碳酸氫根）血碳酸氫根20mmol/L20mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋白尿蛋白+ + +尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管尿沉渣可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型型和顆粒管型尿比重降低，多尿比重降低，多1.0151.015尿滲透濃度尿滲透濃度350mmol/L350mmol/L尿鈉增高，尿鈉增高，mm

9、ol/Lmmol/L（二）尿液檢查（二）尿液檢查l尿路超聲尿路超聲 對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助對(duì)排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 lKUBKUBlIVPIVPlCTCT、MRIMRIl放射性核素檢查放射性核素檢查l腎血管造影腎血管造影（三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查（四）腎活檢（四）腎活檢重要的診斷手段重要的診斷手段 在排除了腎前在排除了腎前性及腎后性原因后，性及腎后性原因后，沒(méi)有明確致病原因沒(méi)有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）（腎缺血或腎毒素）的腎性的腎性ARFARF都有腎都有腎活檢指征活檢指征急性腎衰竭急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血肌酐絕對(duì)值每日平均增加血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44

10、.2mol/L44.2mol/L, ,或或88.4mol/L88.4mol/L; ;或在或在24247272小時(shí)內(nèi)血肌酐值相小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加對(duì)增加25%25%100%100%診斷與鑒別診斷急性腎小管壞死：急性腎小管壞死：1.1.原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）2.2.腎功能進(jìn)行性減退腎功能進(jìn)行性減退3.3.臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（一）（一）ATNATN與腎前性少尿鑒別與腎前性少尿鑒別1.1.補(bǔ)液試驗(yàn)（補(bǔ)液試驗(yàn)（+ +）, ,支持腎前性少尿支持腎前性少尿2.2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為101015:1,1

11、5:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:120:1或更高或更高3.3.尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表尿液診斷指標(biāo)：見(jiàn)后表鑒別診斷診斷指標(biāo)診斷指標(biāo) 腎前性腎前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.015尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正?；菊?管型、細(xì)胞管型、細(xì)胞補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 充分?jǐn)U容充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性腎前性及缺血性ARFAR

12、F的尿液診斷指標(biāo)的尿液診斷指標(biāo)（二）（二）ATNATN與腎后性尿路梗阻鑒別與腎后性尿路梗阻鑒別腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：1.1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）導(dǎo)致梗阻的原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）2.2.突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替突發(fā)尿量減少或與無(wú)尿交替3.3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.4.腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性5.5.超聲顯像和超聲顯像和X X線檢查等可幫助確診線檢查等可幫助確診 （三）（三）ATNATN與其他腎性與其他腎性ARFARF鑒別鑒別 腎性腎性ARFARF還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、還可見(jiàn)于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急

13、性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等炎等 * 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重的因素 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量 * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷治 療（二）維持體液平衡（二）維持體液平衡n補(bǔ)液量顯性失液量非顯性失液量?jī)?nèi)生水量n估算：進(jìn)液量尿量ml（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)n碳水化合物、脂肪為主n蛋白質(zhì)限制為0.g（kgd）n盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥（四）高鉀血癥高鉀血癥6.5mmolLnl0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IVn5碳酸氫鈉10

14、0ml iv dripn50葡萄糖50ml+胰島素10u iv dripn口服離子交換樹(shù)脂n透析（五）代謝性酸中毒（五）代謝性酸中毒n當(dāng)mmol，可予 5碳酸氫鈉ml靜滴n嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即透析（六）感染（六）感染n盡早使用抗生素n根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物n按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量（七）心力衰竭（七）心力衰竭n患者對(duì)利尿劑反應(yīng)較差n對(duì)洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒n藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷n容量負(fù)荷過(guò)重的心衰最有效治療是透析（八）透析療法（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（）緊急透析指征：緊急透析指征：（1）藥物不能控制的高血鉀(6

15、.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無(wú)尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)（九）多尿期的治療（九）多尿期的治療 多尿期開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需按少尿期原則處理；尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥（十）恢復(fù)期的治療（十）恢復(fù)期的治療 主要是加強(qiáng)病人的調(diào)養(yǎng)，定期監(jiān)測(cè)腎功能，避免使用腎毒性藥物復(fù)習(xí)思考題n急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷n高氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、高容量的處理