醫(yī)院感染管理 尿路感染

重點難點醫(yī)院內(nèi)尿路感染是指患者在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院48小時后出現(xiàn)癥狀，尿培養(yǎng)有細菌生長。醫(yī)院內(nèi)尿路感染的定義上尿路感染（為腎盂腎炎）下尿路感染（為膀胱炎、尿道炎）復(fù)雜性尿感非復(fù)雜性尿感尿路感染的分類40%醫(yī)院獲得性的尿路感染的流行 每年約有60萬名患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染 尿路感染占醫(yī)院感染的40 導(dǎo)尿管相關(guān)感染占80院內(nèi)感染40.00%尿路感染80%留置導(dǎo)尿引起其它泌尿系統(tǒng)感染其他院內(nèi)感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當結(jié)合尿培養(yǎng)。臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。臨床診斷病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一： 清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌104cfu/ml，G-桿菌105cfu/ml。 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)103cfu/ml。 新鮮尿液標本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。 經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。無癥狀性菌尿癥 患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)G+球菌104cfu/ml，G-桿菌105cfu/ml，應(yīng)當診斷為無癥狀性菌尿癥。導(dǎo)尿管的種類 單腔導(dǎo)尿管：一次性非留置性導(dǎo)尿 菌狀導(dǎo)尿管：恥骨上膀胱造瘺 尖頭導(dǎo)尿管：前列腺肥大 氣囊導(dǎo)尿管：臨床常用金屬導(dǎo)尿管：尿道口狹窄普通導(dǎo)尿失敗導(dǎo)尿管的種類 安全套導(dǎo)尿管安全套導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍 僅能短時期內(nèi)使用 不適合于癡呆患者使用 一次性導(dǎo)尿 留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（28天） 間歇導(dǎo)尿 恥骨上引流 陰莖套引流導(dǎo)尿的方式 約有15-25的病人在住院期間留置尿管 多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90） 我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86% 40-50%的病人沒有留置尿管的指征置入尿管的適應(yīng)癥急性尿潴留或尿路梗阻手術(shù)期間的選擇性使用會陰和骶尾部傷口的尿失禁病人臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動的患者入院前長期留置尿管急性尿潴留或尿路梗阻 急性尿潴留：可能是藥物治療引發(fā)，脊髓外傷或神經(jīng)性膀胱疾病。 尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路梗阻相關(guān)性全身水腫，尿血凝塊造成梗阻。手術(shù)期間的選擇性使用 泌尿外科手術(shù)或其他靠近生殖泌尿道組織結(jié)構(gòu)的手術(shù) 預(yù)期手術(shù)時間較長，有大劑量液體的輸注，或在手術(shù)中需要對尿量進行監(jiān)測 脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；應(yīng)預(yù)防性安置導(dǎo)尿管會陰和骶骨部位傷口的失禁病人治療 該指征為相對性指征，當認為尿失禁可能增加傷口處的皮膚破損時選擇使用 該指征為相對性指征。當病人生命處于終點，可以根據(jù)病人的愿望給予最舒適的護理臨終關(guān)懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術(shù)后需要制動的患者胸廓或腰柱易變型復(fù)雜的搓傷如骨盆粉粹性骨折入院前長期留置尿管病人在家或者其他護理機構(gòu)中長期留置尿管不適當?shù)陌仓?重癥監(jiān)護外的尿量監(jiān)測 尿失禁 病態(tài)肥胖癥 行動不便 意識錯亂或癡呆 病人要求重癥監(jiān)護外的尿量監(jiān)測包括:腎衰竭病人的尿量監(jiān)測充血性心衰竭病人使用利尿藥物的監(jiān)測解決方法:病人使用尿壺（男）/尿盆（女）計算尿量每日稱量病人體重尿失禁尿失禁不應(yīng)該是安置留置尿管的理由。病人入院前在家或其他護理機構(gòu)留置導(dǎo)尿管來處理尿失禁是可以的。對尿失禁病人應(yīng)保持皮膚的完整性以及避免繼續(xù)留置尿管?？赡芙鉀Q的方法涂抹油霜保護皮膚進行排便訓(xùn)練:(病人使用便盆或養(yǎng)成定時入廁的習慣)隨時檢查床單，如有尿濕應(yīng)及時更換病理性肥胖和行動不便病理性肥胖癥不是留置尿管的理由。病人在入院前可以正常排尿。病人肥胖和行動不便造成更多不適當?shù)牟迥蚬墁F(xiàn)象，可能造成患者行動上 “雪上加霜”。意識錯亂或癡呆精神意識混亂或癡呆的患者不應(yīng)該置入尿管,除非該名患者具有其他置入尿管的指征病人要求 雖然有可能被患者要求醫(yī)護人員為其置入尿管，但通常不要安置，除非患者已到了生命的終點。 患者的方便:例如：病人使用利尿藥物不愿意頻繁起床教育是關(guān)鍵！告知患者置入尿管的危險：尿路感染、皮膚破潰、形成深部靜脈血栓、行動不便導(dǎo)致的肺炎 導(dǎo)尿管的放置會破壞泌尿系統(tǒng)的防御機制而引起尿路感染 對尿道和膀胱的機械損傷 行動障礙 (限制患者行動)*壓迫性潰瘍?跌倒?延長住院時間?*Saint S,Ann Intern Med 2002; 137: 125-7“ Catheterising patients places them in significant danger of acquiringa urinary tract infection”接受尿路插管的患者都存在獲得尿路感染的顯著危險！Pratt et al.,Journal of Hospital Infection (2001) 47: S39-S4616-25%的住院患者有留置導(dǎo)尿管每天有3-10%的導(dǎo)尿患者獲得菌尿癥10-25%的菌尿癥患者將出現(xiàn)尿路感染尿路感染患者中有1-4%發(fā)展為菌血癥菌血癥患者中死亡率占13-30%來自美國的報道增加三倍發(fā)病率(Saint et al., 2002)延長至少三天的住院日(Plowman et al., 1999)增加手術(shù)部位感染的風險(Salgado et al., 2004)腎炎、尿道炎、前列腺炎、睪丸炎、附睪炎(Salgado et al., 2004)50%40%30%20%10%0%(密閉排尿系統(tǒng))100%90%80%70%60%1st week4th week50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%At Placement4th dayBacteriuria發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染（開放排尿系統(tǒng)）尿管使用天數(shù)增加感染的風險 一天: 5% 一周: 25% 一月: 100%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染CAUTI危險因素 患者方面年齡性別基礎(chǔ)疾病免疫力其他健康狀況等 導(dǎo)尿管置入與維護方面導(dǎo)尿管留置時間導(dǎo)尿管置入方法導(dǎo)尿管護理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用等危險因素相對危險度（RR）插管時間6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手術(shù)室外插管2.0-5.3泌尿診療2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3營養(yǎng)不良2.4氮質(zhì)血癥(肌酸酐2.0mg/dl)2.1-2.6輸尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋1.9抗菌藥物治療0.1-0.4導(dǎo)尿管相關(guān)感染的危險度分析Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6更為少見通過淋巴管交通支直接感染十分罕見 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌直接侵入腎臟尿路感染途徑上行感染（逆行感染）最常見正常寄生菌機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細菌物毒力大血行感染：較為少見，比較多見于新生兒感染灶的細菌經(jīng)血流到達腎臟（敗血癥）淋巴管感染導(dǎo)尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑 腔外途徑感染66%引起CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑主要環(huán)節(jié)是細菌在尿道口的污染和定植只要導(dǎo)管存在，細菌很難排除 腔內(nèi)途徑感染導(dǎo)尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱集尿袋放尿口污染膀胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6病原體進入留置尿?qū)Ч艿耐緩绞疽鈭D腔內(nèi)途徑密封管路的破損集尿袋的污染腔外途徑早期（插管時）晚期（毛細作用）男性常見女性常見CAUTI常見病原菌 Escherichia coli（大腸埃希菌） Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌） Proteus spp.（變形桿菌） Enterococcus spp.（腸球菌） Pseudomonas spp.（銅綠假單胞菌） Enterobacter spp.（腸桿菌） Serratia spp.（粘質(zhì)沙雷菌） Candida spp.（念珠菌）CAUTI置管前感染預(yù)防要點 嚴格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，避免不必要的留置導(dǎo)尿 男性尿失禁患者可采用外收集裝置，如尿套 脊髓損傷患者可采用間歇性導(dǎo)尿 非采用留置導(dǎo)尿時，縮短留置時間CAUTI置管前感染預(yù)防要點 仔細檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)使用CAUTI置管前感染預(yù)防要點 根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染CAUTI置管前感染預(yù)防要點 對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)采用密閉式引流裝置。 告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后注意事項。CAUTI置管時感染預(yù)防要點 醫(yī)務(wù)人員嚴格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導(dǎo)尿術(shù)。CAUTI置管時感染預(yù)防要點 嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。CAUTI置管時感染預(yù)防要點 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。CAUTI置管時感染預(yù)防要點 導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)重新更換尿管。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 應(yīng)使用個人專用收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。日本尿壺與便盆的消毒CAUTI置管后感染預(yù)防要點 留取小量尿標本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。 留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。膀胱穿刺術(shù)CAUTI置管后感染預(yù)防要點 不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 膀胱沖洗本身可對膀胱壁產(chǎn)生機械性損傷，膀胱黏膜受損；加上操作時護理人員無菌操作不嚴，操作不當，導(dǎo)尿管腔內(nèi)的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)進行消毒。 留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)每日清潔或沖洗尿道口。 患者沐浴或擦身時應(yīng)當注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)把導(dǎo)管浸入水中。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。 若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管。 患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物病原學(xué)檢測。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。CAUTI置管后感染預(yù)防要點 對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇性夾管方式。每2小時開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促使膀胱功能的恢復(fù)。 醫(yī)護人員在維護導(dǎo)尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。CAUTI Prevention Bundle核心策略尿管的適應(yīng)征應(yīng)盡早拔出尿管人員的無菌技術(shù)培訓(xùn)導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉尿液排出通暢手衛(wèi)生和標準預(yù)防補充策略選擇其他導(dǎo)尿管用超聲評估尿量用抗菌劑處理導(dǎo)管定期更換集尿袋細菌培養(yǎng)的評估使用消毒液清洗尿道小結(jié)思考題導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防措施?