內科學教學課件：第五篇 第七章 尿路感染

第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第七章尿路感染（Urinary Tract Infection）學時數(shù)：學時數(shù)：1 1學時學時1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求講授主要內容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療概 述 尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要定義n是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染n包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病 因n病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽性球菌n最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染n銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染n多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染發(fā)病機制一、感染途徑 n上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關n血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌n淋巴道：極其少見n直接：很少見二、機體抗病能力n尿路通暢時尿液的沖洗n前列腺液殺菌n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細胞殺菌n尿液pH低及高張或過于低張 三、易感因素n尿路梗阻：器質性，功能性n尿路畸形和結構異常 腎發(fā)育不良n尿路器械檢查n機體抵抗力下降n遺傳因素n其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等四、細菌致病力： 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力病 理n急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等n慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎n膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤急性感染性腎小管間質腎炎腎小管腔內的膿腫管型 HEx200慢性腎小管間質腎炎許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HEx110臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：n占60%n尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubic tenderness等 n白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上二、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritisn全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等n泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛n尿液變化：渾濁，膿尿、血尿n少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿n腎濃縮功能可下降三、無癥狀細菌尿n隱匿尿感n60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%實驗室和其他檢查 n尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC5/HP n尿細菌學檢查n其他實驗室檢查 急性腎盂腎炎血白細胞，N核左移。ESR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復尿細菌學檢查n標本收集（中段尿、導尿、穿刺） n尿細菌定量培養(yǎng)n尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）n化學性檢查（NIT）n細菌學檢查的假陽性和假陰性1.假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置1h；接種和檢查的技術有誤2.假陰性：近7天用藥；尿液停留38.5、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程n3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻三、再發(fā)性尿路感染的處理n復發(fā) 多1月內發(fā)生n重新感染 多1月后發(fā)生n對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復查1. 癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿重新感染，占80%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預防性治療2. 治療失敗，有細菌尿、白細胞尿、癥狀，藥敏換藥:治療成功重新感染；治療失敗復發(fā)、腎盂腎炎，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長療程或改注射四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物五、男性尿路感染 50歲前尿感少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療1218周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法六、留置導尿管的尿路感染n醫(yī)院獲得性感染最常見原因n有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式n無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療 七、無癥狀性細菌尿n非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療n學齡前兒童要治療n老年人不予治療，治療與壽命無關n有復雜情況的患者，一般不宜治療預 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈n急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復發(fā)n演變?yōu)槁阅I盂腎炎預 防 n多飲水、勤排尿n注意陰部清潔n盡量避免使用尿路器械n去除易感原因，與性生活有關的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥n膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣復習思考題n尿路感染易感因素、感染途徑n尿路感染實驗室檢查意義n尿路感染的診斷、鑒別診斷依據(jù)及治療原則