內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第五篇 第七章 尿路感染

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1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第七章尿路感染（Urinary Tract Infection）學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：1 1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實(shí)驗(yàn)室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概 述 尿路感染是常見(jiàn)病，常見(jiàn)于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，

2、導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費(fèi)大量人力物力，如美國(guó)每年用于治療尿感的費(fèi)用高達(dá)10億美元。近年來(lái)耐藥菌株有增加趨勢(shì)，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要定義n是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染n包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）病 因n病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌和少數(shù)革蘭陽(yáng)性球菌n最常見(jiàn)的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見(jiàn)于初發(fā)及單純尿路感染n銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生

3、于復(fù)雜性尿路感染n多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染發(fā)病機(jī)制一、感染途徑 n上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)n血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌n淋巴道：極其少見(jiàn)n直接：很少見(jiàn)二、機(jī)體抗病能力n尿路通暢時(shí)尿液的沖洗n前列腺液殺菌n尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌n尿液pH低及高張或過(guò)于低張 三、易感因素n尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性n尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 腎發(fā)育不良n尿路器械檢查n機(jī)體抵抗力下降n遺傳因素n其他易感因素：尿道口周?chē)?、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源

4、性因素等四、細(xì)菌致病力： 細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力病 理n急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等n慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎n膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴(kuò)張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變） HEx110臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：n占60%n尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適supr

5、apubic tenderness等 n白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上二、急性腎盂腎炎 acute pyelonephritisn全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等n泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點(diǎn)角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛n尿液變化：渾濁，膿尿、血尿n少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿n腎濃縮功能可下降三、無(wú)癥狀細(xì)菌尿n隱匿尿感n60歲以上老年婦女可達(dá)10%。孕婦約占7%實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 n尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。 WBC5/HP n尿細(xì)菌學(xué)檢查n其他實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。E

6、SR。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)尿細(xì)菌學(xué)檢查n標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺） n尿細(xì)菌定量培養(yǎng)n尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）n化學(xué)性檢查（NIT）n細(xì)菌學(xué)檢查的假陽(yáng)性和假陰性1.假陽(yáng)性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置1h；接種和檢查的技術(shù)有誤2.假陰性：近7天用藥；尿液停留38.5、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程n3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥

7、G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類(lèi)抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無(wú)尿路梗阻三、再發(fā)性尿路感染的處理n復(fù)發(fā) 多1月內(nèi)發(fā)生n重新感染 多1月后發(fā)生n對(duì)再發(fā)的尿感來(lái)診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查1. 癥狀消失，無(wú)細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿重新感染，占80%。對(duì)常再發(fā)者可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療2. 治療失敗，有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀，藥敏換藥:治療成功重新感染；治療失敗復(fù)發(fā)、腎盂腎炎，藥敏，治療6周。仍不成功，可延長(zhǎng)療程或改注射四、妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物五、男性尿路感染 50歲前尿感少見(jiàn)，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12

8、18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染n醫(yī)院獲得性感染最常見(jiàn)原因n有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式n無(wú)癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療 七、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿n非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療n學(xué)齡前兒童要治療n老年人不予治療，治療與壽命無(wú)關(guān)n有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療預(yù) 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈n急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過(guò)半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)n演變?yōu)槁阅I盂腎炎預(yù) 防 n多飲水、勤排尿n注意陰部清潔n盡量避免使用尿路器械n去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥n膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣復(fù)習(xí)思考題n尿路感染易感因素、感染途徑n尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查意義n尿路感染的診斷、鑒別診斷依據(jù)及治療原則