醫(yī)保工作管理制度匯總

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1、醫(yī)保管理工作制度 根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際， 特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。 一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)證、卡、人。嚴(yán)格 把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實(shí)行首診負(fù)責(zé)制， 接診醫(yī)生如實(shí)在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴(yán)禁弄虛作假。 二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫(yī)?？ǎ?院期間醫(yī)?？ń唤o收費(fèi)室保管。 三、嚴(yán)格執(zhí)行寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄， 不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目 和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則， 由此

2、造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。 四、嚴(yán)格按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^ 5 種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般 不超過 3 日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病 人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌 握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。 五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條 件下，同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用， 并做好病人告知工作。 六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人 的門診及住院病歷，各

3、種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必 須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。 2 七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。住院病人需要重復(fù)檢 查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費(fèi)藥使用 八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、 人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住 院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整， 九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。住院部 實(shí)行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn)，要做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕 重復(fù)收費(fèi)，各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、 重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任

4、醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。 十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期 對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組 織學(xué)習(xí)。 十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出 臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整， 為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。 對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付 款。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保辦公室工作制度 1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī) 章制度。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。 2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極

5、主動(dòng)的支持、 配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。 不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì) 高效的服務(wù)。 3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書的各 項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。 協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造 一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。 4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心 QQ 群，及時(shí)準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息，規(guī) 范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 5、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、 軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證

6、網(wǎng)絡(luò)安全通暢。 6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，對(duì)醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的 問題及時(shí)做好整改。 7、每日一次進(jìn)入寧波醫(yī)保中心-內(nèi)網(wǎng)首頁、慈溪市醫(yī)療申報(bào) 審核登陸界面掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽(yù)、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī) 保結(jié)算剔除通知等，針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改方案。 4 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保辦主任職責(zé) 1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。 2、積極開展醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的各項(xiàng)工作。 3、認(rèn)真履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議及各項(xiàng)配套管理規(guī)定。 4、主動(dòng)向院長反饋醫(yī)保運(yùn)行情況，積極協(xié)調(diào)處理臨床、門診、藥劑、 財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜。 5、及時(shí)組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和

7、制度，使其 能夠熟練的進(jìn)行工作。 6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財(cái)務(wù)部 門費(fèi)用結(jié)算情況，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫(yī)保工作落實(shí)到位。 7、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項(xiàng)工作任 務(wù)。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會(huì)議制度 一、政策宣傳制度 1、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。 2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行 2 次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答 活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期 整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行 來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等

8、。 二、醫(yī)保培訓(xùn)制度 ：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)學(xué)習(xí) 培訓(xùn)工作，對(duì)政府有關(guān)部門發(fā)布實(shí)施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)。 1、對(duì)醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培 訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)流程知識(shí)， 醫(yī)保收費(fèi)操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費(fèi)工作。 2、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫(yī)保專 業(yè)知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)和相關(guān)政策。 3、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計(jì)劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī) 保業(yè)務(wù)知識(shí)和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn)，要結(jié)合實(shí)際，注重實(shí)

9、用性，逐步提 高醫(yī)療保險(xiǎn)工作質(zhì)量。 4、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實(shí)際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識(shí) 培訓(xùn)。 （1）對(duì)新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上 崗。 6 （2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。 （3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)?；踞t(yī)療服務(wù)管理制度 為保證醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)?；踞t(yī)療服務(wù)管理，健全 醫(yī)院醫(yī)保工作管理體系，現(xiàn)制定醫(yī)?；踞t(yī)療服務(wù)管理制度。由醫(yī)保辦公 室負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。 1、醫(yī)院應(yīng)在顯著位置懸掛市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌子、對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措 施、常用藥品及收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī) 環(huán)境。 2、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)

10、療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，有固定的醫(yī)保宣傳和流動(dòng) 宣傳欄宣傳醫(yī)保結(jié)算政策程醫(yī)保新政及當(dāng)前工作信息。堅(jiān)持“以病人為中 心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù)，在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé) 制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi) 用。 3、醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的醫(yī)療保險(xiǎn) （離休干部）專用病歷、社會(huì)保險(xiǎn)卡及個(gè)人信息（以下統(tǒng)稱“證、卡、人” ），為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診 病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為 應(yīng)在病歷上明確記錄。 4、醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病 3 天、一般疾

11、病 7 天、慢性病 7 天、需長期服藥有規(guī)定的慢性病 30 天、同類藥品不超過 2 種；住院病人出院時(shí)不得帶與本次住院病情無關(guān)的藥品。 5、嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理出入院手續(xù)。不得將不符 合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院，嚴(yán)禁冒名頂替住院。 6、做好醫(yī)保病人入院宣教和醫(yī)保政策的宣傳工作，按要求簽定醫(yī)保 病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則 由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定 的普通醫(yī)保病人、腫瘤病人的人均費(fèi)用指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用由 責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士分?jǐn)偂?7、嚴(yán)格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比

12、例指標(biāo)進(jìn) 行控制；嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，原則上不使用自費(fèi)藥品；超標(biāo)藥品比例 也將納入當(dāng)月院考評(píng)。 8、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、 套用收費(fèi)，因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。 9、以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的疾病均不能納入醫(yī)保： 美容、 非功能障礙性整容及矯形術(shù)、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業(yè)病、性 病等。 10、醫(yī)保辦公室對(duì)醫(yī)保管理工作監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。 8 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保定期自查自糾方案 根據(jù)慈溪市人力資源和社會(huì)保障局慈溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)考核暫行辦法的通知精神，為保證我院嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)， 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。特制定我院

13、對(duì)醫(yī)保工作定期自查自糾方案。 一、成立醫(yī)院醫(yī)保工作定期自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 院長 副組長： 醫(yī)保辦主任 成 員： 院長助理 住院部主任 護(hù)理部主任 內(nèi)科主治醫(yī)師 財(cái)務(wù)科主任 二、自查自糾內(nèi)容： 1、醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)保宣傳咨詢、政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)、變 更管理及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理等情況。 2、醫(yī)院醫(yī)保憑證核驗(yàn)、診療服務(wù)開展、醫(yī)保服務(wù)提供、醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量、參保人員滿意度調(diào)查等情況。 3、醫(yī)院藥品管理、藥房（庫）管理、診療服務(wù)項(xiàng)目管理等情況。 4、醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算、診療信息傳輸、基金支付管理等情況。 5、以上 4 條自查自糾評(píng)估執(zhí)行慈溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn) 場(chǎng)考核表40 分；慈溪市基本醫(yī)療

14、保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理考核表 60 分。 三、自查自糾問題及整改 1、醫(yī)保自查自糾每季度一次，同時(shí)醫(yī)保中心定期考核要求需時(shí)檢查 發(fā)現(xiàn)問題及糾偏。 2、醫(yī)保自查自糾由院定期自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，各科室積極配合， 根據(jù)醫(yī)?？己藘?nèi)容進(jìn)行自查，不得走過場(chǎng)，對(duì)存在的問題要進(jìn)行匯總，查 找問題產(chǎn)生的原因，追查相關(guān)的責(zé)任人，并制定及時(shí)有效的整改措施。保 證整改工作到位。 3、對(duì)自查自糾存在問題的責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究制。 四、自查自糾達(dá)到成效 1、無非保病人按參保人進(jìn)行收治，無將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)金支付范圍 的醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。 2、無掛名住院、掛床住院、分解住院、虛設(shè)住院、套取醫(yī)

15、療保險(xiǎn)基 金的行為。 3、無多記多收醫(yī)療費(fèi)用而增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人員個(gè)人 負(fù)擔(dān)的行為。無拒絕收治符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的參保人員就醫(yī)的行為。 4、無為參保人員提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損 失的行為。無發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)證明的行為。 5、無超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參 10 保人員名義開藥的行為。無使用不合規(guī)格的專用處方、單據(jù)和賬表的行為。 無將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品、滋補(bǔ)品、保健品等納入醫(yī)療 保險(xiǎn)結(jié)算的行為。無向參保人員使用偽劣、過期失效藥品的行為。無為參 保人員進(jìn)行醫(yī)療和用藥服務(wù)時(shí)搭車賣藥、強(qiáng)制推銷、搭售自費(fèi)藥品的行為。

16、 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn) 1、處方使用：沒有按抗菌藥物申報(bào)程序使用二線以上抗菌藥物和自 費(fèi)藥物沒有向患告知被告醫(yī)保剔除，責(zé)任醫(yī)生全額負(fù)責(zé)賠償。 2、用量： 1）急性病 3 天量；2）慢性病 7 天量；3）出院帶藥不 得超過兩周量。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資 50 元。 3、開藥原則： 1）不得重復(fù)開藥。兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。 2）不得分解處方。同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥 3）用藥必須與診斷相符。 4）不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。 出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣罰 50 元。 4、大額處方管理： 不得出現(xiàn)大額處方超（含）300 元，特殊情況需審批。出現(xiàn)未審 批的大額處方每次每

17、項(xiàng)扣 50 元。 5、處方書寫: l）一張?zhí)幏街幌揲_ 5 種藥。 2）處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。 3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：?jiǎn)挝粍┝?x 總量每次使用劑 量、途徑、用法。 4）診斷必須用中文書寫。 違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 30 元。 6、門診病歷; l）接診醫(yī)生必須在醫(yī)保規(guī)定門診病歷上書寫病歷。 2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。 沒有在規(guī)定的門診病歷上書寫病歷，患者不能刷醫(yī)?？?，造成的 不良影響和損失由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)，并扣工資 50 元。 無如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資 20 元。 7、貴重藥品使用原則: 單價(jià)超（含） 100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并 有病程記錄。違規(guī)者每

18、次每項(xiàng)扣發(fā)工資 20 元。 8 自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則: 凡使用二、三線抗菌藥物、特殊抗菌藥物、特殊藥品、自費(fèi)藥或部分 自負(fù)的藥品時(shí)，必須填寫醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院二、三線抗菌藥物使用申請(qǐng)表、 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表、特殊藥品使用備案表、 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院自費(fèi)藥品用藥知情同意書并有病人或病人家屬同意使用 意見或科主任簽名。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資 50 元。 12 9、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假 者（包括寫假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和 上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。 發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)責(zé)任 200 元次；曝光于社會(huì)，給醫(yī)院造成不良影響 者，根

19、據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保用藥及診療項(xiàng)目就醫(yī)管理制度 1 、對(duì)前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問和核對(duì)醫(yī)保病人做到證、卡、 人相符合，如果是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來 人進(jìn)行耐心的解釋。 2、做到就診患者病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目 相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。 3 、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的 使用老藥、常用藥和甲類藥。 4、 堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅(jiān)決杜絕大 處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。每張?zhí)?方不得超過 5

20、種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量， 急性病一般不超過 3 日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月 量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處 理。 5、對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中 進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明 明白白消費(fèi)。 6、嚴(yán)格執(zhí)行浙江省醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的規(guī)定，不在目錄范 圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目（如腋臭手術(shù)、健康體檢、各種不孕不育癥及性功能障礙 的治療）。不得按醫(yī)保結(jié)算，應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、 酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使 用

21、醫(yī)保卡就診應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。 7、不得更換診療科目、不得做假病歷、不得真是配藥、不得做假檢 查，對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的同意，以避 免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。 14 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 藥品質(zhì)量保證制度 為了維護(hù)廣大患者的切身利益，保證藥品質(zhì)量，防止藥害事件發(fā)生， 制定醫(yī)院藥品質(zhì)量保證制度，建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，確保用藥安全。 一按照醫(yī)院的藥品采購管理辦法采購藥品，注重藥品質(zhì)量，保 證購入藥品的質(zhì)量。 二嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的藥品檢查驗(yàn)收管理制度 ，認(rèn)真登記藥品，內(nèi) 容包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠家、供貨單 位、購進(jìn)價(jià)格、購入日期等。作好外觀檢查，及時(shí)發(fā)

22、現(xiàn)問題，保證入庫藥 品的質(zhì)量。 三嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 ，保證在庫藥品的質(zhì)量。 四加強(qiáng)藥品的調(diào)劑管理，包括藥品的調(diào)劑儲(chǔ)存，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的 處方管理辦法的規(guī)定四查十對(duì)調(diào)劑藥品，嚴(yán)格按照醫(yī)院的調(diào)劑規(guī)程操 作，保證藥品在調(diào)劑室儲(chǔ)存過程中的質(zhì)量。 五加強(qiáng)藥品的使用管理，臨床用藥必須嚴(yán)格按照藥品說明書的用法 用量使用，不得超劑量使用藥品。 六臨床科室在藥品的使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù) 科、藥劑科，及時(shí)處理，防止給患者帶來傷害。 七臨床科室在藥品的使用過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理 或停藥，防止藥品的進(jìn)一步傷害，并上報(bào)藥劑科、醫(yī)務(wù)科。 八加強(qiáng)藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床使

23、用過程中的問題。 九藥劑科不定期的征求臨床有關(guān)藥品供應(yīng)方面的意見，及時(shí)了解藥 品的質(zhì)量信息。 十臨床發(fā)現(xiàn)外包裝的質(zhì)量問題時(shí)，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，調(diào)整更換藥 品，藥劑科作好記錄。 十一醫(yī)院發(fā)現(xiàn)藥品不良事件相關(guān)的藥品質(zhì)量問題時(shí)，藥劑科應(yīng)及時(shí) 與藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)聯(lián)系，妥善處理，留有記錄。 十二對(duì)疑有質(zhì)量問題的藥品，藥劑科應(yīng)及時(shí)停藥并送藥品檢驗(yàn)的法 定部門檢驗(yàn)。 十三加強(qiáng)藥品質(zhì)量方面的監(jiān)督檢查，保證藥品的質(zhì)量。 16 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 病歷管理制度 一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。 病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于 24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。 病員出院后的住院病歷由病

24、案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于 30 年。 二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及 所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。 三、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、 搶奪、竊取病歷。 四、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病 區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。 五、病歷借閱：除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人 員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。借閱者應(yīng)愛護(hù) 病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。 六、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供）： 1、對(duì)下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的

25、申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)受理： （1）病員本人或其代理人。 （2）死亡病員近親屬或其代理人。 （3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 2、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料： （1）申請(qǐng)人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 （2）申請(qǐng)人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份 證明及代理關(guān)系的法定證明材料 （3）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親 屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。 （4）申請(qǐng)人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、 近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān) 系的法定證明材料。 （5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人

26、員的 有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的， 應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī) 定的除外。 3、可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記 錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢 查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記 錄、出院記錄。 18 七、發(fā)生醫(yī)療問題爭(zhēng)議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況 下封存病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 處方管理制度 、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長審批后方可配發(fā)。 、處方必須用鋼筆書寫

27、，項(xiàng)目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名 或蓋章。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。 、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。 、 每 張 處 方 限 三 日 量 且 不 能 超 過 五 種 藥 品 ， 慢 性 病 可 開 七 日 量 ， 并 實(shí) 行 處 方 限 額 管 理 。 、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī) 定的常用量。 、處方當(dāng)日有效，若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。 、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般 處方保 存 一 年 備 查 ， 麻 醉 藥 品 處 方 保 存 三 年 備 查 ， 毒 性 及 精 神 藥 品 處 方 保

28、存 二 年 備 查 。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 收費(fèi)室工作人員職責(zé) 1、嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)管理要求及醫(yī)保管理規(guī)定進(jìn)行正確的計(jì)算機(jī)操作。 2、熟練醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目名稱，嚴(yán)格按照處方錄入收費(fèi)項(xiàng)目。 嚴(yán)禁非醫(yī)保藥品竄換醫(yī)保藥品。 3、在劃價(jià)、收費(fèi)過程中，對(duì)于“非醫(yī)?！彼幤贰⒃\療項(xiàng)目應(yīng)先征 求病人是不是需要，然后再進(jìn)行操作。 4、凡醫(yī)保病人發(fā)生退費(fèi)處理的，應(yīng)嚴(yán)格按照軟件程序進(jìn)行操作， 嚴(yán)禁退返現(xiàn)金的現(xiàn)象發(fā)生。 5、有責(zé)任和義務(wù)保管好病人遺落的醫(yī)保卡，卻認(rèn)無人認(rèn)領(lǐng)時(shí)交醫(yī) 保辦，通過醫(yī)保中心返還病人。 6、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。一旦造成系統(tǒng) 故障無法正常工作應(yīng)迅速與系統(tǒng)管理員聯(lián)系。定期對(duì)自己的密碼進(jìn)

29、行變更， 20 提高信息的安全性。 7、每日做好醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)簽到和對(duì)賬工作完成，即使匯總醫(yī)保與 非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)款及時(shí)解交銀行。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度 （一）門診的費(fèi)用結(jié)算：門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一醫(yī)保卡刷卡或現(xiàn)金支 付方式結(jié)算。由醫(yī)保參保本人每次到門診就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)?？ǖ绞召M(fèi)室刷 卡結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。 （二）住院的費(fèi)用結(jié)算 1、醫(yī)保參保人員入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)醫(yī)保參保人員醫(yī)?？ǎ?在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)保參保人員辦理住院登記手續(xù)，并將醫(yī)?？伴T診病 歷保存在收費(fèi)室。 2、醫(yī)保參保人員出院時(shí)，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上 傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，按醫(yī)保結(jié)算結(jié)果進(jìn)行

30、退找結(jié)算，并打印結(jié)算 發(fā)票。并將醫(yī)?？ê烷T診病歷交給醫(yī)保參保人員。 3、醫(yī)保參保人員辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問，收費(fèi)員應(yīng)文 明用語，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。 4、收費(fèi)時(shí)收費(fèi)員每日入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，必須做到簽到，下班時(shí)必須 做好帳。每月 15 號(hào)前醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員必須做好上月在醫(yī)保結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系 統(tǒng)上做好對(duì)帳，如有疑問及時(shí)與醫(yī)保結(jié)算中心聯(lián)系。參保病人日常刷卡就 醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息 科聯(lián)系，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。 5、醫(yī)保管理人員要每日一次進(jìn)入慈溪市醫(yī)療申報(bào)審核登陸界面 寧波醫(yī)保中心-內(nèi)網(wǎng)首頁掌握醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算及相關(guān)信息，根據(jù)

31、結(jié)算報(bào) 表、剔除通知、信譽(yù)積分等完善醫(yī)保管理和結(jié)算中的不足。 6、收費(fèi)室及財(cái)務(wù)管理人員不能按規(guī)定進(jìn)行對(duì)帳，發(fā)現(xiàn)一次處罰 30 元。 醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé) 1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站 醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián) 系有關(guān)部門盡快解決，并如實(shí)記錄。 2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資 源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。 3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保關(guān)于藥品、監(jiān)察、治療三項(xiàng)目錄的各項(xiàng)規(guī)定，熟練 使用三項(xiàng)目錄的應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)三項(xiàng)目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。 4、對(duì)新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上傳處理，由醫(yī)保管 理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。 5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫，以便進(jìn)行核對(duì)。 22 6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。 24 26 奇摩女孩 http:/bb- LlhCN8hTdq7b