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1、風(fēng)濕性心臟病講課,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)濕性心臟病講課,風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，多見(jiàn)于二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣。,定義,風(fēng)濕性心臟病講課,常見(jiàn)的心臟瓣膜病變,風(fēng)濕性心臟病講課,1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 2、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4、聯(lián)合瓣膜病變（多個(gè)瓣膜受損）等,常見(jiàn)的心臟瓣膜病變,風(fēng)濕性心臟病講課,患者，女，32歲，漢族，農(nóng)民，重慶人 主訴：活動(dòng)后感心悸、氣短1年，加重3天 現(xiàn)病史：幼時(shí)曾因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全入院治療。1年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸
2、、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀進(jìn)一步惡化，2周來(lái)有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。 體檢：體溫37.5，脈搏78次/分，血壓14/10.9kPa(105/82mmHg)，呼吸36次/分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺快，頸靜脈怒張，雙肺濕羅音，心尖抬舉性搏動(dòng), 心率146次/分。心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音IV/6。肝大于肋下5cm，有壓痛。腹水(+),雙下肢浮腫。 胸部X片：可見(jiàn)自肺門開始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。 心電圖：心房顫動(dòng),房率326次/分,室率146次/分。 多普勒超聲心
3、動(dòng)圖：顯示有二尖瓣狹窄,瓣口面積1cm2,重度關(guān)閉不全,舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及動(dòng)力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。 診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰?,病例,風(fēng)濕性心臟病講課,。,。,問(wèn) 題,1.心動(dòng)周期分幾期？各期有何特點(diǎn)？ 2.影響心臟泵血的因素? 該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？ 3.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些? 4.病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？ 5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？ 6.你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？,風(fēng)濕性心臟病講課,。,。,問(wèn) 題
4、 一,心動(dòng)周期分幾期？各期有何特點(diǎn)？,心動(dòng)周期：心臟的一次收縮和舒張構(gòu)成了一個(gè)機(jī)械活動(dòng)周期。在一個(gè)心動(dòng)周期中，心房和心室的機(jī)械活動(dòng)都可以分為收縮期和舒張期。,心室收縮期,心室舒張期,等容收縮期,射血期,快速射血期,緩慢射血期,等容舒張期,心室充盈期,快速充盈期 緩慢充盈期 心房收縮期,心動(dòng)周期,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 一,等容收縮期（0.05s） 從房室瓣關(guān)閉到主動(dòng)脈開啟前的這段時(shí)期，心室收縮不能改變心室的容積，故稱為等容收縮期。 特點(diǎn)：心室的容積不變，等容收縮期末的動(dòng)脈血壓最低 壓力：主動(dòng)脈壓室內(nèi)壓房?jī)?nèi)壓，室內(nèi)壓上升速度最快 瓣膜：房室瓣和主動(dòng)脈瓣均關(guān)閉 容積：不變 血液：血液在左心室
5、不流動(dòng),風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 一,快速射血期 在射血早期，心室射入主動(dòng)脈的血液量較多，血液流速也很快，故稱快速射血期。 特點(diǎn)：快速射血期末室內(nèi)壓與主動(dòng)脈壓最高 壓力: 主動(dòng)脈壓 房?jī)?nèi)壓 瓣膜: 房室瓣關(guān),主動(dòng)脈瓣開 容積: 縮小,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 一,減慢射血期 射血后期，心室收縮強(qiáng)度減弱，射血的速度逐漸減慢，故稱減慢射血期。 壓力:房?jī)?nèi)壓室內(nèi)壓,血液靠高動(dòng)能流入主動(dòng)脈,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 一,等容舒張期 從半月瓣關(guān)閉至房室瓣開啟前的一段時(shí)間內(nèi)，心室舒張而心室的容積并不改變，故稱等容舒張。 特點(diǎn)：室內(nèi)壓上升速度最快，等容收縮末的動(dòng)脈壓最低 壓力:主動(dòng)脈壓室內(nèi)壓房?jī)?nèi)
6、壓 瓣膜:房室瓣和主動(dòng)脈瓣均關(guān)閉 容積:不變 血液:血液在左室內(nèi)不流動(dòng),風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 一,快速充盈期 房室瓣開啟初期，心室肌很快舒張，室內(nèi)壓明顯降低，甚至成為負(fù)壓，心房與心室形成很大的壓力梯度，因此心室對(duì)心房和大靜脈內(nèi)血液產(chǎn)生“抽吸”作用，血液快速流入心室，使心室容積迅速增大。故這一時(shí)期稱為快速充盈期。 特點(diǎn)：快速充盈期占總充盈量的2/3，快速充盈期末的室內(nèi)壓最低 壓力:房?jī)?nèi)壓室內(nèi)壓 主動(dòng)脈壓 瓣膜:房室瓣開,主動(dòng)脈瓣關(guān) 容積:增大 血流:大靜脈 心室(抽吸作用）,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 一,減慢充盈期 心室內(nèi)血液充盈量增加，房、室間的壓力梯度逐漸減小，血液進(jìn)入心室的速度
7、也就減慢，故心室舒張期的這段時(shí)間稱為減慢充盈期。 特點(diǎn)：大靜脈的血液經(jīng)心房流入心室。 心房收縮期 心房收縮，擠血入心室，起初級(jí)泵的作用。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 二,影響心臟泵血的因素? 該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？,影響心臟泵血功能的因素： 心輸出量搏出量心率 每搏出量： （1）心室舒張末期容積（前負(fù)荷）增大收縮能力增強(qiáng)每搏出量增加心室舒張末期容積等于回心血量+余血量。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理回心血量取決于回心血量的速度和心室舒張時(shí)程。 （2）動(dòng)脈血壓（后負(fù)荷）增高每搏出量降低。 （3）心肌收縮能力（性能）增高每搏出量增高。 心率： 在一定范圍內(nèi)，心率越快，心輸出量越多。,風(fēng)濕性心
8、臟病講課,。,問(wèn) 題 二,從二尖瓣病變發(fā)展為心衰,（1）.二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響正常成人的二尖游門面積為46cm,舒張期房室間無(wú)跨瓣壓差。瓣口縮小至大約2cm2時(shí)為輕度二尖瓣狹窄，此時(shí)只有靠雖然尚小但己異常的跨瓣壓差的推動(dòng)，血液方可自左心房流入左心室。瓣口縮小至1cm2時(shí)為重度二尖瓣狹窄,跨瓣壓差人約升高至20mmHg,平均左心房壓約25mmHg,方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 二,從二尖瓣病變發(fā)展為心衰,（2）左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左心房壓力升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力被動(dòng)性升高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難。二尖瓣狹
9、窄患者的肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于:升高的左心房壓的被動(dòng)后向傳遞:左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮反應(yīng)性腦動(dòng)脈高壓):長(zhǎng)期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄可能導(dǎo)致肺血管床的器質(zhì)性閉窘性改變。（3）.肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致左心室打張和右心衰端，可紹發(fā)三尖瓣和腦動(dòng)脈著關(guān)閉不全。單純二尖瓣狄窄主要累及左心房和右心室，不累及左心室,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 三,該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？,頸靜脈怒張 右心房淤血、高壓 上腔靜脈高壓 頸靜脈回流受阻 頸靜脈高壓 頸靜脈怒張,2020/10/28,風(fēng)濕性心臟病講課,肝大（肝淤血）,肝淤血又稱為被動(dòng)性肝
10、充血（PHC），是充血性心力衰竭和縮窄性心包炎最常見(jiàn)并發(fā)癥。 右心房淤血、高壓 下腔靜脈高壓 肝靜脈血液回流障礙 肝靜脈內(nèi)壓力升高 肝小葉內(nèi)中央靜脈和肝血竇被動(dòng)性充血 造成肝淤血 肝內(nèi)含血量增多 肝臟體積增大，質(zhì)地較堅(jiān)韌,2020/10/28,風(fēng)濕性心臟病講課,雙下肢浮腫,靜脈回流障礙 靜脈流體靜壓的增高,腎血管緊張素醛固酮分泌系統(tǒng) 腎臟的水鈉潴留 血管內(nèi)血容量增加 組織間的液體增加,水腫,右心充血性心力衰竭,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 三,患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?,1. 靜脈回流障礙 心力衰竭時(shí)，心收縮力減弱致排血量減少，靜脈回流受阻，再加之鈉水潴留使血容量增多等作用，均使靜脈壓升高，后
11、者又引起毛細(xì)血管流體靜壓升高和淋巴回流受阻，引起組織水腫。心力衰竭患者由于胃腸道淤血和肝淤血，使蛋白質(zhì)攝入減少、消化吸收障礙和血漿白蛋白合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低，進(jìn)一步加重水腫. 2. 心輸出量減少 腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降使原尿生成減少。腎血流減少通過(guò)腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用使醛固酮分泌增多，腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收加強(qiáng)。通過(guò)血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。利鈉激素和心房肽分泌減少。腎血流重新分布和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加，使腎小管對(duì)鈉水重吸收增加。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 四,病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？,Q ,BP,壓力感受器傳入沖動(dòng),抑制減壓反射,HR,心臟活
12、動(dòng)代償性增強(qiáng) 利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量，對(duì)維持動(dòng)脈壓，保證心、腦血管的灌流。 弊：HR，心肌耗氧量 ，可進(jìn)一步加重病情；心率加快到一定限度（成人180次/分），由于舒張期縮短影響冠脈灌流，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心輸出量下,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 五,患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？,陣發(fā)性夜間呼吸困難：通常入睡并無(wú)困難，但在夜間熟睡后，突因胸悶、氣急而需被迫坐起。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 五,機(jī)制 肺淤血加劇：患者平臥入睡后，下半身靜脈血液回流增多，而且在白天因重力關(guān)系積聚在下垂部位組織間隙中的水腫液也因體位改變而回
13、流入血，故肺部的淤血水腫明顯加劇。 通氣阻力大：入睡時(shí)迷走神經(jīng)中樞緊張性升高，支氣管口徑變小，通氣阻力增大。 神經(jīng)反射敏感性低：熟睡時(shí)神經(jīng)反射的敏感性降低，因而只有當(dāng)肺淤血發(fā)展到比較嚴(yán)重的時(shí)候，才能刺激呼吸中樞，引起突然發(fā)作的呼吸困難，迫使坐起而張口呼吸。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 五,端坐呼吸：是指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的狀態(tài).這是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn),出現(xiàn)端坐呼吸提示心力衰竭已有明顯肺淤血。 緩解呼吸困難機(jī)制： 端坐時(shí),血液由于重力作用,部分轉(zhuǎn)移至下半身,使回心血量減少,從而減輕肺淤血。 端坐時(shí),膈肌位置相對(duì)下移,胸腔容積相對(duì)增大,肺活量增加,減輕呼吸困難,特別是伴有腹水和肝脾腫大患者,端坐位使被擠壓的胸腔得以放松,減輕呼吸困難。 端坐呼吸減輕下半身水腫液吸收入血,減輕肺淤血。,風(fēng)濕性心臟病講課,。,問(wèn) 題 六,你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？,主要是保持和增強(qiáng)心的代償功能，以藥物、手術(shù)治療為主。,風(fēng)濕性心臟病講課,Thank you,
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