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1、無錫華港協(xié)和醫(yī)院2018年醫(yī)療質量、安全管理工作計劃醫(yī)療質量、安全是醫(yī)院管理的核心。為認真執(zhí)行、落實醫(yī)療質量管理辦法，切實加強醫(yī)院內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理服務水平，確保醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制定半年度醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理工作計劃。一、健全醫(yī)療質量、安全管理組織調整、健全醫(yī)療質量、安全質量組織，定期研究醫(yī)療質量、安全管理的問題，有活動記錄，重視工作實效。實行院科二級負責制，院長、科主任為院、科醫(yī)療質量、安全管理工作的第一責化人，領導班子做到定期專題研究、步驟醫(yī)療質量、安全工作，職能部分組織實施醫(yī)療質量、安全管理工作，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量安全工作，定期進行醫(yī)療
2、質量、安全指標的檢查分析并督促落實，監(jiān)督檢查做到有計劃、分析、反饋、整改措施、實際效果記錄；臨床科室、護理、藥學、醫(yī)技等科室主任有效履職本單元醫(yī)療質量、安全監(jiān)測、預警、分析、考核、評價及反饋工作。二、加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育通過教育使醫(yī)務人員牢固樹立醫(yī)療質量、安全意識，營造醫(yī)療質量、安全氛圍，提高醫(yī)務人員醫(yī)療質量、安全參與能力。醫(yī)療質量、安全培訓納入年度計劃，定期檢查，確保培訓效果。1、組織學習、執(zhí)行醫(yī)院管理常用法律、法規(guī)，重點學習、落實醫(yī)療事故處理原則、侵權責化法、投訴管理辦法、醫(yī)療質量管理辦法等法律、法規(guī)。加強醫(yī)務人員的的服務意識和工作責任心，做到依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質量，保
3、障醫(yī)療安全。2、抓好醫(yī)療質量、安心核心制度的落實是做好醫(yī)療質量、安全管理工作的根本，重視保障醫(yī)院健康安全運行的重要性，做到核心制度執(zhí)行率100%，無差錯、事故發(fā)生。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、各級各類人員職責；落實院部制度的門（急）診病員醫(yī)療管理規(guī)定和急、危、重病員醫(yī)療管理規(guī)定和圍手術期病員醫(yī)療管理規(guī)定，做好重點病人、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作。三、提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全（一）科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)、能及時發(fā)現、糾正醫(yī)療過程中質量問題的科主任、護士長是科室醫(yī)療管理負責人、要狠抓落實。1、抓好急診、急救工作、對急診室應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時檢查。按
4、照急診室建設考核標準，加強急診室規(guī)范化建設的長效管理，健全急救領導小組和搶救小組，認真落實急診室規(guī)章制度化，醫(yī)務人員做到熟練掌握常見急診、危重病員搶救常規(guī)；熟練掌握急診搶救器械的性能和操作方法；實行24小時值班制，確保24小時綠色通道暢通；急救器械、物品齊全，定點定位，性能良好，標志明確；急救藥品齊全，無過期、失效藥品，無混藥，無錯量，無霉變，有定期清點記錄；急救器械完好狀態(tài)，保證滿足患者急診、急救的醫(yī)療服務。2、抓好值班制度的落實。認真實施24小時值班制，要保障節(jié)假日值班人員技術力量，做好交接班及報告等，經常抽查節(jié)假日值班人員在崗情況。3、抓好上級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院
5、、分科收治等制度落實。4、抓好查對制度的落實。5、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。6、抓好輸血管理，確保用血安全。7、抓好病歷書寫及管理，做到及時客觀準確書寫病歷；上級醫(yī)師加強在運病歷質量監(jiān)控、修改并簽名；按時歸檔、妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。8、做到溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話內容記錄；另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運轉。9、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。10、持證上崗，嚴格執(zhí)行職業(yè)準入制度。11、抓好特色科室、重點科室質量安全管理，提交診斷、治療質量，在醫(yī)療進程中
6、，下一個工作環(huán)節(jié)有責化監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)。12、如處方錯誤，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（二）醫(yī)療質量控制目的及時發(fā)現質量問題、督促整改、促進醫(yī)療質量提高。醫(yī)療質控的方法：上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論，檢查病歷等方式隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制?？浦魅?、護士長和科醫(yī)療質量管理小組通過查房、病例討論，檢查病歷，檢查工作和平時掌握情況，定期或不定期對全科的醫(yī)療護理質量進行檢查。醫(yī)療質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期抽查相結合對各科進行檢查。檢查示質量控制的手段，通過發(fā)現問題、分析、評價、促進整改，達到質量的提升。采取缺陷管理，并予登記。嚴格管理、科學化的基礎上做到人性
7、化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終末質量管理與定期檢查以輔。四、加強衛(wèi)技人員在職繼續(xù)醫(yī)學教育，營造一個人認真地在職繼續(xù)醫(yī)學教育的氛圍，熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，學習現代醫(yī)學科學技術發(fā)展中的新理論、新知識、新技術和新方法，提高衛(wèi)技人員整體業(yè)務水平，為傷病員提供優(yōu)質醫(yī)療技術服務。每季度院部組織三基培訓、測驗成績優(yōu)秀，不斷提供業(yè)務水平。每半年一次對衛(wèi)技人員進行診療護理技術操作常規(guī)的培訓、測驗，做到各項診療護理技術操作規(guī)范化，進一步提高診療質量。五、根據江蘇省醫(yī)療機構藥品使用質量管理規(guī)范、無錫市醫(yī)療機構醫(yī)療機械質量管理規(guī)定，加強藥器使用質
8、量管理，確保用藥用械安全。（一）調整、健全藥事管理、醫(yī)療器械管理委員會，落實醫(yī)院藥事管理委員會工作制度、職責，認真貫徹執(zhí)行藥品管理法、醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例，加強本院藥品、醫(yī)療器械的監(jiān)督管理工作。（二）執(zhí)行藥品與耗材采購、保管、調劑等相關規(guī)定。1、藥品實行分類管理，分品種存放；藥品與非藥品、內服藥與外用藥分開存放，實行色標管理。2、高濃度電解質劑等高危藥品，單獨放置，標志特殊，醒目規(guī)范。3、加強藥品的養(yǎng)護，藥品養(yǎng)護人員應根據藥品的周轉情況，對儲存的藥品定期進行養(yǎng)護和檢查，建立養(yǎng)護檢查記錄；發(fā)現藥品有問題，應采取有效措施予以處置；每天上、下午對藥房、藥庫一次巡視，認真做好溫、濕度記錄，發(fā)現溫、濕度
9、異常，立即采取措施進行調節(jié)。4、麻醉精神藥品管理做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專用登記，掌握麻醉精神藥品使用指征，合理使用麻醉精神藥品。5、組織衛(wèi)技人員抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的學習，掌握抗菌藥物治療性及預防性應用原則、聯合應用的指征，掌握各類抗菌藥物的適應癥和注意事項；各類細菌性感染的經驗性抗菌治療原則；嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，做到合理使用抗菌藥物，提高抗感染治療水平。落實抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度，做好定期監(jiān)測全院使用數量和使用金額排序前10位的抗菌藥物，定期監(jiān)測門診抗菌藥物處方比例、定期監(jiān)測住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、定期
10、監(jiān)測類切口手術抗菌藥物預防使用率。落實抗菌藥物專項處方點評制度，做好不合格抗菌藥物處方匯總登記和不合格抗菌藥物病史醫(yī)囑的匯總登記，對抗菌藥物處方金額排序前幾位的醫(yī)師監(jiān)測，有處方、病史醫(yī)囑的抗菌藥物用藥合理性的專項點評并形成點評報告。對合理使用抗菌藥物做得較差的醫(yī)師和科室予全院通報、績效考核干預等措施。6、執(zhí)行藥品不良反應報告制度，做好藥品質量的監(jiān)測，評價及報告工作。（三）加強一次性醫(yī)療用品的管理，對一次性無菌器械的采購，必須具備生產許可證、衛(wèi)生許可證和檢驗合格證，非同一批號的一次性無菌器械，必須索取檢驗合格證；健全一次性無菌器械驗收制度，嚴格執(zhí)行并按要求做好記錄，采購記錄內容包括：購進產品企業(yè)
11、名稱、產品名稱、型號規(guī)格、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期等；使用過的無菌器械必須按規(guī)定毀形、零部件不再具有使用功能，經消毒無害后處理，不得重復使用無菌器械，根據要求做好記錄，按醫(yī)療廢物分類收集，由市醫(yī)療廢物處置單位集中處理。（四）對所使用的醫(yī)療器械應定期進行檢查、校驗、維修、保養(yǎng)、建好院、科醫(yī)療器械檔案。六、加強職業(yè)道德教育和行業(yè)作風建設，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，發(fā)揚救死扶傷的優(yōu)良傳統(tǒng)。1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚了救死扶傷的人道主義精神，在醫(yī)務人員中開展評優(yōu)學習活動。2、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，樹立忠于職守、敬業(yè)愛崗、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核
12、、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結合。3、嚴禁醫(yī)務人員收受、索取病人極其家屬“紅包”和其他饋贈，嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療器材、醫(yī)療器械、藥品等生產、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。七、工作質量指標（一）門（急）診工作質量指標：1、門診處方書寫合格率98%。2、門診病歷書寫合格率90%。3、實驗室及器械檢查申請單按四版要求書寫，字跡清楚、術語確切、語句簡明扼要、無涂改。4、首院、首科、首診負責制執(zhí)行率100%。5、會診、轉診、危重病人搶救登記率100%。6、差錯事故有登記，認真做好醫(yī)療事故、差錯防范，做到年內無醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生。7、法定傳染病報告單書寫規(guī)范、及時,漏報率0
13、。8、常規(guī)消毒無菌合格率100%；無菌操作執(zhí)行率100%；一人一板一表執(zhí)行率100%；院內感染率7%；按醫(yī)療廢物管理條例要求，做好醫(yī)療廢物分類處置，醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。 9、婦科嚴格執(zhí)行“兩禁止”規(guī)定。 10、三基考試合格率100%。 (二)醫(yī)技科室工作質量指標： 1、各項檢查有原始記錄,記錄內容完整、清楚。 2、報告單書寫規(guī)范、完整、清楚、及時、無遺失。規(guī)范實施“危急值”報告制度,保證醫(yī)療安全。 3、檢查結果準確,無漏查、差錯。 4、設備保持完好狀態(tài),維修及時、有登記。 5、差錯事故有登記，年內無醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生。 6、放射科甲級片率40%。 7、B超檢查陽性率60%；嚴格
14、執(zhí)行“兩禁止”規(guī)定。 8、檢驗科、放射科參加市級質控，質控質量合格。 9、院內感染率7%，按醫(yī)療廢物管理條例要求做好醫(yī)療廢物的分類收集、處置,醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。 10、三基考試合格率100%。 (三)病區(qū)工作質量指標： 1、處方書寫合格率98%。 2、門診病歷書寫合格率90%。3、住院甲級病歷率90%，無丙級病歷;“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理符合率100%。住院病人抗菌藥物使用率60%，使用強度40DD內。4、實驗室及器械檢查申請單按第四版要求書寫,字跡清楚、術語確切、語句簡明扼要、無涂改。5、會診、轉診、危重病人搶救登記率100%。6、交接班內容完整、重點突出;要求新入院
15、病人、危重病人、病情變化病人、手術病人每日交接班,危重病人做到床邊交接班;交接班薄應天天登記,不能中斷;經治醫(yī)師如當天無交班內容,應在交接班薄上寫明“本班無特殊交班”,值班醫(yī)師對經治醫(yī)師交班的每個病人都做接班記錄,如接班后病人無特殊變化的,應在接班一欄寫明“本班無特殊變化”或“本班無特殊處理”,不得留有空白。7、法定傳染病報告書寫規(guī)范、及時,漏報率為0。8、出、入院診斷符合率95%。9、手術前、后診斷符合率95%。10、無菌手術切口甲級愈合率97%，無菌手術切口感染率0.5%。11、病案首頁主要診斷選擇正確率100%。12、常規(guī)消毒滅菌合格率100%；無菌操作執(zhí)行率100%；一人一板表執(zhí)行率1
16、00%；院內感染率7%；按醫(yī)療廢物管理條例要求,做好醫(yī)療廢物的分類收集、處置,醫(yī)療垃圾與生活垃圾禁止混放。13、臨床用血、特殊檢查(治療)病員同意書簽署率100%。按要求完善、規(guī)范圍手術期病員相關資料。14、差錯事故有登記，年內無醫(yī)療事故、嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生。 15、三基考試合格率100%。 (四)護理工作質量指標： 1、護理三基理論、操作合格率100%(理論合格分為80分,操作合格分為90分)。 2、基礎護理合格率100%(合格分為90分)。 3、特護、一級護理合格率為90%(合格分為90分)。 4、護理措施落實率100%。 5、健康教育覆蓋率100%。 6、護理文件書寫合格率100%。 7、
17、消毒滅菌合格率100%；無菌操作技術合格率100%；一人一針一筒執(zhí)行率100%；一次性醫(yī)療用品毀形率100%；高?？剖颐咳找淮慰諝庀?，每月一次空氣培養(yǎng)，有記錄，菌落數在正常范圍；年褥瘡發(fā)生率0(特殊情況例外);院內感染率7%；按照醫(yī)療廢物管理條例要求做好醫(yī)療廢物的分類收集及處置,醫(yī)用垃圾與生活垃圾禁止混放。 8、急救藥品、器械完好率100%。 9、護理工作臺帳、管理制度健全。 10、差錯事故有登記，年護理事故發(fā)生0，無嚴重護理差錯發(fā)生。 (五)藥劑科工作質量指標： 1、認真學習、執(zhí)行新藥品管理法、加強藥品管理工作,做到用藥安全、有效、經濟,保障人民身體健康。2、根據江蘇省醫(yī)療機構藥品使用質量
18、管理規(guī)范及無錫市醫(yī)療機構醫(yī)療器械質量管理規(guī)定要求，加強藥品、醫(yī)療器械使用質量管理工作，確保用藥、用械安全。藥事管理委員會運作正常,指導、監(jiān)督、科學管理藥品和合理用藥；審核擬購藥品引進的規(guī)則、評審工作；定期分析本院藥品使用情況,組織評價所用藥物的臨床療效與安全性,提出淘汰藥品品種的意見等。嚴格執(zhí)行進藥審批制度和藥品入庫驗收制度。準確劃價、調配、配方、統(tǒng)計與盤點,盤點誤差率2%。a處方合格率98%，做好調配、核對人員雙簽字。b調配處方做好核對,不得擅自更改或代用;對配伍禁忌或超劑量的處方有權拒配,必要時經處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調配。c配方時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度:查處方,對科別、姓名、年齡
19、;查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數量;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。藥品管理實行“四定”：定點、定位、定規(guī)格、定單價。無假、偽劣藥品;無失效、霉變、蟲蛀、走油等現象。加強藥品的養(yǎng)護工作,做好藥品養(yǎng)護記錄。認真執(zhí)行麻醉藥品管理辦法,加強麻醉、精神藥品的管理，做到專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專用登記。執(zhí)行抗菌藥物臨床應用管理辦法,加強抗菌藥物臨床應用管理工作,把好合理使用抗菌藥物關。加強用藥安全教育,做好藥品不良反應監(jiān)測、報告工作。按照無錫市衛(wèi)生局關于一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定,做好一次性醫(yī)療用品管理工作。對一次性醫(yī)療用品的采購,必須具備生產許可證、衛(wèi)生許可證
20、和檢驗合格證，非同一批號的一次性醫(yī)療用品必須索取檢查合格證。健全一次性無菌器械驗收制度,按要求做好購進產品的記錄:購進產品企業(yè)名稱、產品名稱、型號規(guī)格、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期等。使用過的無菌器械按規(guī)定毀形,按醫(yī)療廢物分類收集,由市醫(yī)療廢物處置單位集中處理。 3、做好醫(yī)療器械的定期檢查、校驗、維修、保養(yǎng)工作，建立院科醫(yī)療器械檔案。 4、報損率萬分之四。 5、差錯事故有登記,年內無醫(yī)療事故和嚴重差錯發(fā)生。 6、三基考試合格率100%。 八、醫(yī)療質量控制措施：(一)調整、健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、病案質量考核小組等組織，認真實施院科二級質量管理，上級醫(yī)（護）師負責
21、對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質量的督促檢查與整改，科主任（護士長）及科室醫(yī)療質量小組負責對全科室醫(yī)療護理質量的督促、檢查與整改，不斷提升醫(yī)療質量水平,為傷病員提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。 1、醫(yī)療質量管理做到月有檢查、考核，季有考核小結，年終有總結。 2、通過“院科醫(yī)療質量、醫(yī)療安全考核情況聯系反饋表”,加強院科醫(yī)療質量管理工作，整改考核中存存的問題，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 3、檢查考核中存在的問題，及時反饋個人，提出整改意見，限期整改，做到自我控制醫(yī)療質量。 4、每季度召開一次醫(yī)療質量管理委員會、藥事管理委員會、病案質量考核小組成員會議，通報醫(yī)療質量、藥品管理、病案書寫質量考核情況，針對問題商討整改措施；學習衛(wèi)
22、生法律法規(guī)、傳達上級會議精神;布置下階段工作。 5、每月1-2次行政查房中醫(yī)療質量、醫(yī)療安全為重點內容之一，一旦發(fā)現問題責任相關科室、個人限期整改。 (二)加強職工醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理工作重要性教育,人人樹立“質量第一”、“安全第一”、“病人第一”的觀念,個個積極參與醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理工作。 (三)認真落實醫(yī)院工作制度與各級各類人員職責,嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量、安全核心制度，執(zhí)行率100%。(四)加強職工醫(yī)療質量安全教育,認真落實院部制定的醫(yī)療事故差錯防范措施及處理預案,加強重點病人、重點環(huán)節(jié)的管理,確保醫(yī)療安全。 (五)組織衛(wèi)技人員診療護理技術操作規(guī)范培訓,做到一切診療護理技術操作規(guī)范化,進
23、一步提高診療質量。 (六)繼續(xù)實施“五個三”管理工作,改善醫(yī)患關系,為病員提供優(yōu)質服務,讓病員放心、滿意。1、病員對自己的疾病診斷明白,對治療原則和自己支付的費用明白；2、護士做到入院宣教到位，三查七對到位和心理護理到位；3、醫(yī)生做到對病情掌握正確,對病人解釋正確和各項制度執(zhí)行正確；4、醫(yī)技人員做到執(zhí)行時間規(guī)范，操作技術規(guī)范和報告書寫規(guī)范；5、病歷書寫要求診療方法與病情符合,病情記錄與醫(yī)囑符合,記賬與醫(yī)囑符合。(七)加強職工在職繼續(xù)醫(yī)學教育,抓好衛(wèi)技人員的三基學習、測驗;學習現代醫(yī)學科技技術發(fā)展的新理論、新知識、新技術和新方法,提高衛(wèi)技人員的整體業(yè)務素質,為傷病員提供優(yōu)質醫(yī)療服務。(八)認真實施醫(yī)療質量、醫(yī)療安全考核情況公示、通報、獎懲辦法等,激勵衛(wèi)技人員對醫(yī)療質量、醫(yī)療安全自我控制意識,防范醫(yī)療風險,保障人民身體健康。2018年01月08日
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