某人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法

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1、南部縣第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完成年度各項醫(yī)療工作任務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部2012年二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則及我院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，制定本辦法。一、醫(yī)療質(zhì)量考核目的建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，通過全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及醫(yī)療質(zhì)量考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，落實各項醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行，規(guī)范各級醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)院設(shè)立三級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系及醫(yī)務(wù)人員自我管理。一級質(zhì)控由科室質(zhì)量管理小組成員組成；二級質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科

2、等）組成；三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、職能部門負(fù)責(zé)人及有臨床經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱醫(yī)、護(hù)、技人員組成；醫(yī)務(wù)人員自我管理是由三級（初、中、高職稱）醫(yī)師組成，履行崗位職責(zé)，逐級負(fù)責(zé)管理。、一級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)發(fā)展計劃的制訂和實施，組織醫(yī)務(wù)人員落實各項規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評價；監(jiān)督檢查科室醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，對科室醫(yī)療工作存在的問題進(jìn)行分析、評價

3、及總結(jié)；負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施和考核辦法，將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入科室質(zhì)量管理手冊。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作，確保醫(yī)療安全。、二級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)對全院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查；定期檢查、督導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人員各項規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對醫(yī)療工作進(jìn)行分析、總結(jié)，對存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及具體措施；對重點病人、重點科室、重點員工、重點時段、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行重點監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，病

4、歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則及三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則進(jìn)行運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控。3、三級質(zhì)控組織負(fù)責(zé)全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作監(jiān)督及協(xié)調(diào)工作；負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分析評價，提出改進(jìn)意見，明確下一步醫(yī)療工作重點；負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評會議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點評、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。4、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下：1、門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書

5、寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；請上級醫(yī)師會診；轉(zhuǎn)院。2、病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病

6、程記錄（會診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向

7、上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生藥物和專科用藥。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操

8、作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?7)組織重要治療前病例討論

9、，重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量考核辦法（一）工作指標(biāo)考核1、單項考核工作指標(biāo)（1）平均住院日：臨床科室每縮短1天平均住院日，獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）1分。平均住院日考核所獎勵（扣罰）的分值直接折合為績效工資，其中獎勵（扣罰）的50%直接與科室主任（正職）績效工資掛鉤，另外50%由科室制定考核辦法，與醫(yī)生績效工資掛鉤。平均住院日考核每季度兌現(xiàn)一次。（2）出院工作量：完成當(dāng)月計劃出院工作量指標(biāo)的科室，每增加1人次獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值

10、）0.1分；出院工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）0.1分。完成當(dāng)月計劃出院工作量及平均住院日指標(biāo)的科室，每增加1人次獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值）0.2分。2、工作效率及工作量指標(biāo)考核（1）門診工作量：完成計劃工作量指標(biāo)的科室，每月獎勵醫(yī)療質(zhì)量分值2分；門診工作量低于去年同期，每月扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值1分。（2）手術(shù)工作量：完成當(dāng)月計劃手術(shù)工作量指標(biāo)的科室，每增加1人次獎勵醫(yī)療質(zhì)量分值0.2分；手術(shù)工作量低于去年同期的科室，每減少1人次扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.1分。（3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日：每縮短（增加）1天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日，獎勵（扣罰）當(dāng)月醫(yī)

11、療質(zhì)量分值2分。（二）臨床路徑及按病種付費(fèi)管理考核（獎勵、扣罰分值不超過10分）應(yīng)用臨床診療指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1、臨床路徑管理考核根據(jù)總醫(yī)院臨床路徑管理實施方案，在總院臨床科室全面推行臨床路徑管理工作。臨床科室逐步分批開展衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種。（1）臨床科室新開展1種臨床路徑管理病種，獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分值3分；（2）規(guī)范完成1例臨床路徑或階段性臨床路徑病例，獎勵醫(yī)療質(zhì)量考核分值0.5分；（3）未按規(guī)定進(jìn)入或退出臨床路徑管理的病種，每例扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核分值0.5分；（4）執(zhí)行臨床路徑過程

12、中，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、檢查或延時治療等隨意更改臨床路徑等，每處扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.1分。2、按病種付費(fèi)管理考核按照河南省新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作實施方案及總醫(yī)院新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點工作實施方案要求，在總院部分臨床科室實施按病種付費(fèi)管理工作，新農(nóng)合住院患者第一診斷符合試點病種者一律納入按病種付費(fèi)管理。（1）開展新農(nóng)合按病種付費(fèi)的臨床科室，規(guī)范完成1例按病種付費(fèi)管理病例，獎勵醫(yī)療質(zhì)量考核分值0.5分。（2）新農(nóng)合住院臨床路徑變異率不得超出20%，對第一診斷符合試點病種要求，沒有納入按病種付費(fèi)管理，每例扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值0.5分。（三）規(guī)章制度及操作規(guī)程考核1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核為保障醫(yī)療質(zhì)

13、量管理持續(xù)改進(jìn)，各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真按照考核要進(jìn)行監(jiān)督、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時上報，沒按時上報考核表、醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反饋單及醫(yī)療質(zhì)量手冊的科室，扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分5分/項。嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例、死亡病例及手術(shù)病例討論制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生值班交接班制度，提高醫(yī)療水平。醫(yī)生交接班記錄或病例討論記錄每缺少一次各扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分2分。2、病案質(zhì)量管理考核按照總醫(yī)院病案管理及考核辦法及電子病歷管理暫行辦法文件要求進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療質(zhì)量檢查考評細(xì)則執(zhí)行。參加醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查科室，每天獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值2分。出院病案應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病案歸檔時間不超過1周，并及時報病案

14、室登記備案，未及時歸檔的病案每天扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。3、認(rèn)真執(zhí)行總醫(yī)院臨床科室收治病人管理規(guī)定，各級醫(yī)師要嚴(yán)格掌握患者入院指征，對急危重癥患者及診斷不清的患者，由首診醫(yī)師根據(jù)病情決定收治科室，發(fā)生推諉患者或拒收患者的科室，一經(jīng)查實，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值3分。4、認(rèn)真執(zhí)行病例討論制度，凡積極參加醫(yī)院組織的病例討論科室，獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分，未按規(guī)定時限參加病例討論的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分。5、醫(yī)技科室不得無故隨意停止已經(jīng)開展的檢查項目。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分；因設(shè)備故障等特殊原因停止檢查項目未及時上報相關(guān)職能部門解決的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值

15、2分。6、違反醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量檢查考評細(xì)則。7、違反科研新技術(shù)項目管理規(guī)定，按照我院科研及新技術(shù)項目管理辦法執(zhí)行。（四）衛(wèi)生法律法規(guī)考核1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件考核各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、傳染病防治法及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（1）參加并完成突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，獎勵當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次；未按指令規(guī)定時限要求參加突發(fā)事件或指令性任務(wù)的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/每次。（2）傳染病門診登記不全扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值0.5分/每例，未按時限上報傳染病信息扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值1分/天，漏報、瞞報傳染病扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分/例。2、依法執(zhí)業(yè)考核在醫(yī)療活動中

16、，各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定暫停責(zé)任人6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，按照待崗處理，期滿經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以申請恢復(fù)工作，同時扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值5分。 未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明材料者。隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料的。使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的。不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的。未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療的。泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的。利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。發(fā)生自

17、然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院調(diào)遣的。發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，不按規(guī)定報告的。科室發(fā)生以下條款，將實行責(zé)任追究制，并扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值10分。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；超出診療科目執(zhí)業(yè)的；冒名簽字；血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨立資格的人員獨立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；發(fā)生遺棄病人事件的；私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印。（五）考核方法1、科室考核各臨床、醫(yī)技科室主任為本單位第一責(zé)任人，實行科主任負(fù)責(zé)制，重點加強(qiáng)對醫(yī)療護(hù)理核心制度的監(jiān)督管理力度，狠抓醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)的管

18、理。科主任每周組織查房一次，重點關(guān)注疑難、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療安全及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄。每周組織一次科內(nèi)會診，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診，并有記錄?？剖屹|(zhì)量管理小組每月2次醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查，并有記錄；每月抽查2次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷，每人2份以上（醫(yī)技科室抽查報告單每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實情況；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評（考評標(biāo)準(zhǔn)后附），并在每月30日之前將抽查運(yùn)行病歷、醫(yī)療質(zhì)量及安全考評考評結(jié)果報送醫(yī)務(wù)部。臨床各科每季度對歸檔病歷進(jìn)行1次檢查與評價，作為醫(yī)師考核依

19、據(jù)，對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。2、職能科室考核1、醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感控辦、門診部及藥劑科等）每周深入臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查1-2次，主要考核科室管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度落實情況。2、職能科室每月將所負(fù)責(zé)的各項工作及檢查考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，反饋到科室，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并將工作情況通報全院。3、病案室負(fù)責(zé)病歷終末質(zhì)控，每天檢查歸檔病歷質(zhì)量，考核科室對出院病歷評價情況，對未及時歸檔或存在問題病歷，及時反饋，督促整改；每月對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委

20、員會考核每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員抽查科室質(zhì)量管理工作，每季度組織1次醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。每季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。四、考核結(jié)果應(yīng)用1、醫(yī)療質(zhì)量綜合考評以100分計算。臨床科室分值分別為科室管理30分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理20分、病歷管理20分、質(zhì)量指標(biāo)20分；醫(yī)技、輔助科室分值分別為科室管理40分、依法執(zhí)業(yè)管理10分、制度管理30分、質(zhì)量指標(biāo)20分。2、醫(yī)療質(zhì)量考核分

21、值報送經(jīng)營財務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，具體由經(jīng)營財務(wù)部負(fù)責(zé)落實。 3、醫(yī)療質(zhì)量考核扣罰的部分資金，用于獎勵在醫(yī)療工作中成績優(yōu)異的科室或個人：（1）醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)科室；（2）病歷書寫優(yōu)秀個人；（3）參加醫(yī)院技能操作或?qū)ｍ椉夹g(shù)考核優(yōu)秀的個人；（4）參加省、市級專業(yè)技能競賽獲獎的人員；（5）積極組織重大搶救，效果明顯、影響力大的醫(yī)療總值班人員。本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，原有規(guī)定內(nèi)容與本規(guī)定沖突者，以本規(guī)定為準(zhǔn)；本規(guī)定未包含之內(nèi)容按原規(guī)定執(zhí)行。附表:1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分門診質(zhì)量管理

22、301、加強(qiáng)門診質(zhì)控管理，確保門診病歷、處方合格率達(dá)標(biāo)。門診部每周組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查1次，每月抽查門診醫(yī)師病歷及檢查申請單2次（每人5份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開門診病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。未開展門診質(zhì)控管理醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量檢查、分析、整改反饋單未按上報每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析每月檢查存在問題無改進(jìn)措施和反饋每季度無門診病歷評價、分析記錄每季度無醫(yī)療安全分析、反饋記錄發(fā)生差錯無及時上報危急值未登記20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/

23、次1/次執(zhí)業(yè)管理10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理診斷證明專用章實習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報疫情及死亡病人卡漏報疫情及死亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理301、嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)” 2、首診負(fù)責(zé)制度2、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度3、根據(jù)病情輕重安排就診4、危重患者搶救制度5、醫(yī)患溝通制度6、查對制度7、會診制度8、保護(hù)尊重患者隱私權(quán)、健康權(quán)未按規(guī)定出

24、門診或出門診不及時發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)師脫崗一次副主任以上醫(yī)師出門診每周至少2次少1次未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉病人現(xiàn)象非本?？苹颊呶崔D(zhuǎn)科就診該常規(guī)檢查項目未檢查重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制度發(fā)現(xiàn)傳染病病人未隔離、指導(dǎo)就診診室無傳染病接診或轉(zhuǎn)診登記未按病情輕重緩急就診者未根據(jù)病情安排入院方式（陪、送）急、危重患者未按照規(guī)定程序處理病?；颊呶醇皶r上報門診辦公室未按規(guī)定程序處理危急值有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)無告知及簽署知情同意書進(jìn)行各項治療未執(zhí)行查對制度疑難或復(fù)診兩次未確診的病人未會診未按規(guī)定執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程

25、管理301、根據(jù)門診就診流量，優(yōu)化門診流程，調(diào)配醫(yī)療資源，縮短患者等候時間。2、落實便民措施，協(xié)調(diào)科室之間的配合。3、制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高門診快速反應(yīng)能力。此表由門診部負(fù)責(zé)考核，每項分可以倒扣。匯總后于每月30日前報送經(jīng)營財務(wù)部。附表:2 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期 ： 年 月 日 得分項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理301、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、

26、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。3、認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。4、加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施住院超過 30 天的患者未組織討論或上報非計劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生差錯無及時上報危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、

27、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄基本項目填寫齊全未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評病歷未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代

28、替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報疫情及死亡病人卡漏報疫情及死亡病人卡外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全未簽署輸血同意書輸血無申請醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、加強(qiáng)院前急救管理確保院前急救及時有效。2、落實院內(nèi)急診管理各項規(guī)章制度，保證院內(nèi)急診醫(yī)療質(zhì)量。3、急診搶數(shù)管理。4、急診觀察室管理。5、病歷管理院前急救接診后急救車輛3分鐘內(nèi)不能出車院前急救無出診

29、單院前急救通訊不暢通急救物資、車輛不是應(yīng)急狀態(tài)現(xiàn)場無實施初步診斷、處理運(yùn)送過程中無維持生命體征的措施院前急救和院內(nèi)急診無有效銜接院前急救拒收、拒載急診患者或傷員。院前急救無出診詳細(xì)記錄未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象未按病人的疾病危險程度進(jìn)行分診發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病未執(zhí)行預(yù)檢分診制度急診?？茣\不是主治以上職稱醫(yī)師出診急診會診在接到電話10分鐘以內(nèi)沒到地點對危急重未執(zhí)行“先救治，后交費(fèi)”的原則急診患者無急診病歷非急危重癥患者無處置及去向登記急診重點病種無登記急診搶救設(shè)備、藥品、器械無備用狀態(tài)醫(yī)師不是3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任進(jìn)修生、實習(xí)生獨立或頂替急診值班對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險評估急診搶救未按搶救流程有

30、效執(zhí)行急診搶救無記錄急診檢查結(jié)果無記錄或未處理各種救治和搶救記錄部符合要求無依據(jù)高?；颊咴凇熬G色通道”停留超過 60 分鐘急診留觀病人未執(zhí)行查房制度留觀病人實施交接班制度留觀病人留觀時間超過72小時留觀患者無留觀病歷未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃首次病程記錄中診療計劃不具體各種檢查、診療報告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄階段小結(jié)未按時完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及

31、病歷打印不及時5/次2/次2/次3/次2/項1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則、河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法及總醫(yī)院病案管理及考核辦法等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準(zhǔn)確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像

32、檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項重要醫(yī)囑更改及檢查異常結(jié)果無記錄、分析重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量全指標(biāo)201、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高危患者收住院比例每季度開展模擬演練急救技能操作醫(yī)護(hù)人員操作急救設(shè)備不熟練質(zhì)

33、量安全指標(biāo)無分析3/次3/次2/項此表由醫(yī)務(wù)部及急診科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。附表:3 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理301、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師運(yùn)行病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。3、認(rèn)真執(zhí)行疑難

34、、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。4、加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時上報醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施住院超過 30 天的患者未組織討論或上報非計劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生差錯無及時上報危急值未登記缺一次交接班記錄缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄交接班記錄基本項目填寫齊全未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討

35、論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評病歷未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印實習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師未及時上報疫情及死亡病人卡漏報

36、疫情及死亡病人卡外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全未簽署輸血同意書輸血無申請醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄未執(zhí)行臨床用血審批制度輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、首診負(fù)責(zé)制度2、患者病情評估制度3、三級醫(yī)師查房制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理、重大手術(shù)報告制度7、查對制度8、新技術(shù)準(zhǔn)入制度9、醫(yī)患溝通制度10、病歷管理制度未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制或有推諉現(xiàn)象常規(guī)項目未檢查檢查結(jié)果未回歸病歷未按照時限要求完成患者病情評估評估結(jié)果未記錄在病程記錄中未在規(guī)定時限內(nèi)進(jìn)行三級醫(yī)

37、師查房查房記錄無上級醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案上級醫(yī)師查房內(nèi)容與住院醫(yī)師雷同或未簽名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院無上級醫(yī)師意見未按規(guī)定會診或外請專家無討論記錄會診及轉(zhuǎn)科無會診醫(yī)囑和病程記錄危重患者未按照規(guī)定程序處理或上報搶救無記錄、病危無告知及記錄病危患者未向上級醫(yī)師匯報未按規(guī)定程序處理危急值無手術(shù)資格人員做手術(shù)手術(shù)無上級醫(yī)師及科室主任審批重大手術(shù)無科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批手術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估醫(yī)囑和進(jìn)行各項檢查、治療未執(zhí)行查對制度；手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險評估或安全核對重點部門患者無腕帶標(biāo)識開展新技術(shù)未按規(guī)定準(zhǔn)入或辦理審批實施新技術(shù)未同患者簽署協(xié)議書住院病人無首次、住院期間、出院病情溝通特殊檢查、治療、手術(shù)患者無

38、簽字入院記錄24小時無確認(rèn)簽字非本人簽字檢查、治療無授權(quán)委托書未按HIS操作系統(tǒng)書寫病歷未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄入院記錄和首次病程記錄相互復(fù)制首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃首次病程記錄中診療計劃不具體各種檢查、診療報告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄雷同階段小結(jié)未按時完成病歷書寫記錄違規(guī)復(fù)制、粘貼、雷同醫(yī)囑及病歷打印不及時5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5

39、/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量控制20認(rèn)真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則、河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法及總醫(yī)院病案管理及考核辦法等，嚴(yán)格按照病歷檢查考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準(zhǔn)確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。病歷中出現(xiàn)一般缺陷發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失有創(chuàng)檢查、治療無記錄

40、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項重要醫(yī)囑更改及理由未記錄重復(fù)檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認(rèn)制重要的病情變化和治療措施未記錄重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析缺出院及手術(shù)前病程記錄出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項2/處5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量指標(biāo)20出入院診斷符合率95%危重病人搶救成功率80%手術(shù)前后診斷符合率95%病歷甲級率90%每項指標(biāo)達(dá)不到5/次此表由醫(yī)務(wù)部及臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。附表:4-1 手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)

41、準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理401、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織醫(yī)療文書檢查、科內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查醫(yī)師病歷2次（每人2份以上）；每月組織1次麻醉質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度3、認(rèn)真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。4、加強(qiáng)病案質(zhì)控管理未開展科室質(zhì)控管理病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次麻醉質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報醫(yī)療質(zhì)量（病歷）

42、檢查表缺1名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施非計劃再次手術(shù)的患者未組織討論或上報發(fā)生差錯或麻醉無責(zé)不良事件無及時上報危急值未登記未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗未按制度組織病例討論缺1次記錄病例討論缺一級醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄未按時限歸檔或修改病歷20/月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法

43、律法規(guī)執(zhí)行病歷中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習(xí)、進(jìn)修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù)外出或外請會診資料不全輸血未按照操作流程執(zhí)行輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理301、首診負(fù)責(zé)制度2、危重患者搶救制度3、會診制度4、查對制度5、麻醉前、后訪視制度6、麻醉醫(yī)師分級操作規(guī)定7、醫(yī)患溝通制度8、醫(yī)療文書管理拒絕麻醉患者或有推諉病人現(xiàn)象危重患者未按照規(guī)定程序處理未按規(guī)定程序處理危急值會診超過時限會診后無書寫會診記錄在手術(shù)過程中未落實查對制度手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)安全核對未執(zhí)行麻醉安全流程檢查未在規(guī)定時限內(nèi)評估、

44、查看、訪視病人未執(zhí)行麻醉醫(yī)師分級操作手術(shù)前未執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前麻醉未履行告知或未簽署同意書麻醉同意書無患者（親屬）或醫(yī)師簽字24小時未內(nèi)完成麻醉記錄單無麻醉小結(jié)麻醉醫(yī)囑無用法或記錄單內(nèi)容書寫不規(guī)范麻醉記錄、無麻醉醫(yī)生簽字手術(shù)登記項目不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標(biāo)20麻醉記錄單合格率98%手術(shù)安全核查及麻醉簽字率100%評估與討論的記錄完整性 100%術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%一項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及麻醉科負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。附表:4-2 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則

45、檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理401、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。科主任每周組織各實驗室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗師操作流程2次（每人2項以上）；每月組織1次檢驗質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度3、規(guī)范開展技術(shù)項目未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全缺實施質(zhì)控失控處理記錄室內(nèi)質(zhì)控?zé)o負(fù)責(zé)人簽字醫(yī)療質(zhì)量

46、安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時上報檢驗醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯或檢驗無責(zé)不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月未對臨床進(jìn)行標(biāo)本采集與運(yùn)送督察未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項目未按規(guī)定開展檢驗技術(shù)項目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗操作規(guī)范和艾滋病檢測工作規(guī)范3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目檢

47、驗儀器、試劑不符合國家標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍實習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定及操作執(zhí)行發(fā)生差錯無及時上報未按規(guī)定及操作執(zhí)行10/次5/人次5/項5/項5/次5/次3/次5/次制度管理301、加強(qiáng)急診檢驗質(zhì)量管理2、實行檢驗全程質(zhì)量管理3、加強(qiáng)危險品、毒株、菌株的控制，做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)和試劑的管理。 急診常規(guī)化驗項目30分鐘內(nèi)未出結(jié)果急診生化項目2小時內(nèi)未出結(jié)果未按危急值處理程序?qū)?biāo)本檢測進(jìn)行復(fù)核危急值未登記危急值未報告樣本的驗收、前處理、檢測后未按規(guī)定保存檢驗人員未執(zhí)行檢驗相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)程序及流程未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字審核檢驗師非中級職

48、稱無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒有溫度記錄使用過期試劑菌種、毒株未按規(guī)定收集、取用、記錄危險品未按規(guī)定儲存、記錄管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項2/次2/人2/項1/張1/張2/臺2/臺5/次2/項2/項質(zhì)量指標(biāo)20臨檢常規(guī)30 分鐘出報告。微生物常規(guī)項目4 個工作日。一般化驗檢查4小時內(nèi)看到結(jié)果。時限符合率90%。檢驗報告合格率 100%一項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗科負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。附表:4-3 輸血科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理4

49、01、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織各實驗室室內(nèi)質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查2次，抽查檢驗師操作流程2次（每人2項以上）；每月組織1次檢驗質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度未開展室內(nèi)質(zhì)評或參加室間質(zhì)控質(zhì)控及檢驗程序檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全缺實施質(zhì)控失控處理記錄每月對醫(yī)師合理用血情況無進(jìn)行評價醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時上報輸血醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與

50、安全指標(biāo)無分析及整改措施每季度無臨床科室及醫(yī)師用血評價、分析發(fā)生差錯或檢驗無責(zé)不良事件無及時上報每月無與臨床溝通未參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療未按規(guī)定值班或脫崗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次執(zhí)業(yè)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗操作規(guī)范3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法4、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行報告單中模仿他人或代替他人簽名實習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未按規(guī)定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程發(fā)生差錯無及時上報未按規(guī)定操作執(zhí)行未執(zhí)行臨床

51、用血審批制度輸血反應(yīng)未及時上報10/次5/人次5/項5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落實衛(wèi)生部輸血相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，落實臨床用血管理制度。滿足臨床用血需要，保障臨床用血安全。血液庫存量不能保障臨床用血血液貯存、運(yùn)輸不符合規(guī)定急診輸血未在半小時內(nèi)完成交叉配血并發(fā)血未按規(guī)定審核輸血申請及適應(yīng)癥無輸血報告單、記錄單未執(zhí)行核對制度未按規(guī)定辦理入出庫手續(xù)輸血文字檔案或微機(jī)記錄保存不完善無輸血反應(yīng)及輸血感染的登記記錄未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程實驗記錄未根據(jù)相關(guān)規(guī)定保存檢驗報告單不規(guī)范或沒執(zhí)行雙簽字無儀器校正、保養(yǎng)操作記錄及運(yùn)行狀態(tài)標(biāo)示恒溫儀器沒有溫度記錄使用過期試劑3/次2/

52、種2/次2/次3/次2/次2/次2/次2/次2/人2/項1/張2/臺2/臺5/次質(zhì)量指標(biāo)20輸血前檢測率 100%；輸血申請單審核率為100%；血液出入庫記錄完整率為 100%；大量用血報批審核率 100%血樣保存7天；血液有效期內(nèi)使用率為 100%。一項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及輸血科負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。附表:4-5 放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分科室質(zhì)量管理401、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。科主任每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、集體讀片、質(zhì)控檢查各1次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查

53、2次，疑難病例討論2次，抽查技師操作流程2次（每人2項以上）、醫(yī)師報告單5份；每月組織1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開質(zhì)量、安全例會1次；每季度召開室內(nèi)評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會1次。2、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度3、規(guī)范開展技術(shù)項目未開展科室質(zhì)控管理質(zhì)控檢查、集體讀片、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次質(zhì)控不及時無分析或資料不齊全醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時上報放射醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無分析及整改措施發(fā)生差錯或檢驗無責(zé)不良事件無及時上報每月無與臨床溝通每月無平片、CT、核磁圖像質(zhì)量評價活動臨床病例隨訪記錄

54、疑難病歷討論記錄危急值未登記危急值未報告未按規(guī)定值班或脫崗無故停止已經(jīng)開展的檢查項目未按規(guī)定開展放射檢查、穿刺、診療項目20/月2/次5/次2/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次2/次2/次1/次3/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理101、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè)2、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法3、嚴(yán)格執(zhí)行放射診療有關(guān)規(guī)定超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員未按技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無資質(zhì)出具放射報告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定報告單中模仿他人或代替他人簽名跨專業(yè)出具診斷及病假證明實習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動無帶教指導(dǎo)未及時上報疫情漏報疫情患者防護(hù)措施不到位檢查未進(jìn)行

55、隱私防護(hù)措施放射診療工作人員未佩戴個人劑量計10/次5/人次5/次3/次5/項5/次5/次3/次5/次2/人1/人2/人制度管理301、加強(qiáng)放射影像/造影全程質(zhì)量管理2、做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理急診床旁影像檢查完成時間超過30分鐘使用放射藥品沒進(jìn)行告知有創(chuàng)檢查、治療、操作無簽署知情同意書無穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄搶救藥品不齊全對臨床醫(yī)師超聲檢查申請單未進(jìn)行審查診斷報告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時CT、核磁沒執(zhí)行雙簽字錯誤的診斷報告無上級醫(yī)師更正報告及簽字影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行設(shè)備無校正、維護(hù)、運(yùn)行、防護(hù)性能記錄無設(shè)備操作規(guī)程2/次3/次3/次3/次2/次1/張2/張2/張5/張2/張3/臺3/臺質(zhì)量指標(biāo)20急診平片30分鐘出結(jié)果；急診CT、MRI檢查1小時出結(jié)果；普通平片2小時出結(jié)果；普通門診CT、MRI檢查4小時出結(jié)果，住院當(dāng)日取報告結(jié)果。影像診斷與手術(shù)后符合率90%。一項指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣2分5/項注明：此表由醫(yī)務(wù)部及放射科負(fù)責(zé)考核，每項分值可以倒扣。附表:4-6 超聲科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分：項目分值評價項目及標(biāo)準(zhǔn)評價要點及方法