急危重癥患者的護(hù)理常規(guī)和搶救流程.doc

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1、急危重癥患者的護(hù)理常規(guī)和搶救流程急危重癥患者護(hù)理常規(guī)1、接診急診搶救患者迅速進(jìn)入急診搶救室。2、立即評(píng)估患者病情，迅速給予心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)或進(jìn)一步高級(jí)生命支持措施，并執(zhí)行護(hù)理常規(guī)。3、專人護(hù)理，根據(jù)患者的病情實(shí)施相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。4、保持搶救室安靜、舒適、室溫調(diào)節(jié)在18-20左右，保證各種急救藥品和搶救器材完好。5、密切觀察病情，每15-30分鐘巡視患者1次，做好患者生命體征的連續(xù)監(jiān)測，了解患者病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)準(zhǔn)確完整填寫搶救記錄和用藥情況以及特殊病情變化記錄。6、準(zhǔn)確記錄液體量及24小時(shí)出入量，保持水電解質(zhì)平衡。7、及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證各項(xiàng)搶救治療有序進(jìn)行。及時(shí)觀察藥物的作用與副作用。

2、8、妥善固定各種管道，保持通暢。防止氧氣管、輸液管、胃管、引流管、導(dǎo)尿管扭曲、反折、堵塞、脫落等。9、注意患者安全，意識(shí)障礙患者防墜床、防燙傷、防舌咬傷；臥床患者使用床欄；必要時(shí)給予約束。10、給予口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。根據(jù)病情每1-2小時(shí)翻身1次，防止壓瘡及各種并發(fā)癥。11、安撫患者及家屬，做好必要的溝通和解釋工作，緩解患者緊張、恐懼、害怕、焦慮等不良情緒，取得患者及家屬的理解和配合，避免醫(yī)療糾紛。12、根據(jù)患者病情進(jìn)展，做好手術(shù)、轉(zhuǎn)科等準(zhǔn)備?；杳曰杳允且庾R(shí)完全喪失的一種嚴(yán)重情況。病人對(duì)語言無反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等）呈不同程度的喪失。引起昏迷的原因有兩個(gè)方面，一

3、個(gè)是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾?。ㄈ缒X出血、腦梗塞等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等；另一個(gè)是由于全身疾患引起的昏迷，這包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒癥、肝昏迷、一氧化碳中毒等。1、當(dāng)患者突發(fā)昏迷時(shí),通知醫(yī)生后首先要判斷其神志,評(píng)估意識(shí)障礙的級(jí)別,然后對(duì)癥護(hù)理。（1）一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床。保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息。隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護(hù)理。（2）注意給病人保暖，防止受涼。（3）密切觀察

4、病情，詳細(xì)記錄神志、瞳孔、血壓、呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測一次。2、對(duì)于長期昏迷的病人,應(yīng)針對(duì)其全身各系統(tǒng)情況進(jìn)行護(hù)理。（1）飲食護(hù)理。應(yīng)給予病人高熱量、易消化流質(zhì)食物；不能吞咽者給予鼻飼。鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200350毫升，每日45次。鼻飼時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)病人所用餐具的清洗、消毒。（2）保持呼吸道通暢，防止感冒。長期昏迷的病人機(jī)體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒。病人無論取何種臥位都要使其面部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于

5、呼吸道分泌物的引流；當(dāng)病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時(shí)，要及時(shí)吸出或摳出；每次翻身變換病人體位時(shí)，輕扣病人背部等，以防吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生。（3）預(yù)防褥瘡。昏迷病人預(yù)防褥瘡最根本的辦法是定時(shí)翻身，一般每23小時(shí)翻身一次。另外，還要及時(shí)更換潮濕的床單、被褥和衣服。（4）預(yù)防燙傷。長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時(shí)手、腳越發(fā)冰涼。在給病人使用熱水帶等取暖時(shí)，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。（5）防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應(yīng)服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要

6、時(shí)可用開塞露幫助排便。（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及時(shí)更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導(dǎo)尿管幫助排尿，每次更換病人尿袋時(shí)要注意無菌操作，導(dǎo)尿管要定期更換。幫助病人翻身時(shí)，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。（7）防止墜床。躁動(dòng)不安的病人應(yīng)安裝床擋，必要時(shí)使用保護(hù)帶，防止病人墜床、摔傷。（8）預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。對(duì)眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生。（9）一般護(hù)理。每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外陰一次，隔日洗腳一次等。心衰1、按循環(huán)系統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。2、保證病人充分休息，輕度心衰病人可

7、起床輕微活動(dòng)，但需增加睡眠時(shí)間；中度心衰者，以臥床休息限制活動(dòng)量為宜。3、有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位。4、給予低鈉、易消化飲食，慢性心衰者易出現(xiàn)消化道癥狀，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食的色、香、味，鼓勵(lì)進(jìn)食，但應(yīng)避免過飽，并適當(dāng)予以調(diào)節(jié)胃腸道功能藥物。5、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆，以便及時(shí)搶救。6、觀察及處理急性左心衰：如發(fā)現(xiàn)病人突然極度呼吸困難、紫紺、恐懼、煩躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鳴音、咯大量粉紅色或白色泡沫痰時(shí)，提示出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)迅速將病人取端坐位，雙足下垂，給予高流量吸氧，每分鐘4-6升，嚴(yán)重者面罩加壓吸氧，氧氣經(jīng)過30-40%酒精濾過吸

8、入，必要時(shí)用四肢加壓帶（或用血壓計(jì)袖帶、止血帶代之），進(jìn)行四肢輪換加壓，每15分鐘輪換放松其中一個(gè)，壓力比舒張壓略高即可，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負(fù)荷，改善心衰。使用血管擴(kuò)張應(yīng)專人觀察，密切注意血壓變化，調(diào)節(jié)注射速度。如心率增快超過20次/分，血壓下降超過20mmHg，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。7、長期使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱、腹脹、尿潴留等，提示出現(xiàn)低鈉低鉀征象，應(yīng)按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽及放寬飲食中鈉鹽的限制。8、嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，如使用中心靜脈壓監(jiān)測時(shí)，應(yīng)定時(shí)觀察監(jiān)測情況，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。9、伴有

9、水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。10、加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，作好心理護(hù)理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；作好出院指導(dǎo)，避免情緒激動(dòng)和過度勞累；合理調(diào)節(jié)飲食；保持大便通暢和充足睡眠；育齡婦女注意避孕，以防心衰復(fù)發(fā)。心跳驟停1、按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。2、按昏迷病人護(hù)理常規(guī)。3、平臥地上或硬板床上，呼叫有關(guān)人員參加。立即行心前區(qū)叩擊3-5次，心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓。如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，應(yīng)先口對(duì)口吹氣4次，即行胸外心臟按壓3-5次，如此反復(fù)。4、迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物。保持呼吸道通暢與吸氧（流量為5-6升），必要時(shí)行氣管插

10、管和使用人工呼吸器、心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏。5、備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治療心血管疾病的藥物，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑或先給急救處理病人情況及搶救藥品，應(yīng)準(zhǔn)確記錄并保留安瓿備查。6、復(fù)蘇后的處理：設(shè)專人監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，心率應(yīng)維持在80-120次/分，心率過緩或過速，心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全，應(yīng)及時(shí)采取防治措施。降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫，可置冰袋、冰帽于頭部，腹股溝等大血管處，保持體溫32-35度之間，遵醫(yī)囑給以脫水劑、細(xì)胞活化劑，保護(hù)腦組織。每30-60分鐘測血壓一次，應(yīng)維持在80-90/50-60MMHG，血壓測不到，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查

11、明原因。復(fù)蘇后的呼吸功能不健全，可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則、表淺、雙吸氣、潮式呼吸、間斷呼吸等，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰等，必要時(shí)行氣管插管，使用人工呼吸機(jī)或做氣管切開術(shù)。嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，以判斷病情。預(yù)防感染，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作，盡早拔除插管，合理使用抗菌素。消化道大出血1、立即通知醫(yī)生的同時(shí)，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路,補(bǔ)充血容量。盡量使用套管針或選用大號(hào)針頭，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。2、遵醫(yī)囑給予各種止血?jiǎng)?、新鮮血或血漿。如患者繼續(xù)出血，出血量1000ml，心率120/min，血壓80/50mmhg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)迅速連接一次性三通靜脈推注液體。3、備好各種搶救用品

12、,如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備100:8冰鹽水:正腎素協(xié)助洗胃。4、靜脈應(yīng)用垂體后葉素等特殊藥物時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴數(shù)，防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應(yīng)。5、遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃，鹽水維持在4，一次灌注250ML，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止。對(duì)于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素(100ML冰鹽水內(nèi)加8mg腎上腺素),30分鐘后抽出，每小時(shí)一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少頻次，直至出血停止。6、嚴(yán)密觀察病情變化。大出血期間每15-30分鐘測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生

13、命體征變化，必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。7、注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。8、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入。9、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮，及時(shí)更換污染的被服。注意為患者保暖，避免受涼。10、患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過度到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。11、做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感。聽取并解答患

14、者及家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。心臟驟停的搶救程序搶救原則：分秒必爭，就地?fù)尵取?、快速判斷（意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失），將患者去枕平臥于硬板床上，床邊呼叫或求助旁人協(xié)助呼叫值班醫(yī)生。保持呼吸道通暢。2、心前區(qū)扣擊，如心臟驟停，立即在胸骨中下1/3交界處用拳擊1-2次，高度20-25cm。3、胸外心臟按壓：捶擊心跳不恢復(fù)，立即進(jìn)行胸外按壓。按壓部位：右手掌根部放于胸骨中下1/3交界處，并與骨長軸平行，左手重疊于右手背上，雙手背伸直，垂直下壓。按壓次數(shù)至少100次/分。胸外按壓與人工呼吸的比例為30：2。4、使用簡易呼吸器行面罩球囊控制呼吸（給氧12-15L/min，可使氧濃度達(dá)40

15、-60%，與氣管插管同樣有效），吸痰，保持有效通氣，若情況嚴(yán)重行氣管插管呼吸機(jī)控制通氣。5、多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，判斷心臟驟停的類型，對(duì)癥處理。（1）心室纖顫：如為細(xì)顫可先根據(jù)醫(yī)囑用鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射，使細(xì)顫變?yōu)槌躅?，再用直流電非同步除顫，選擇能量第一次200J，第二次200J，第三次300J，最大不能超過360J。（2）心室停博或心電機(jī)械分離：首先用鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射，無效時(shí)，2mg每3-5分鐘重復(fù)一次，總量可達(dá)10mg，繼續(xù)胸外心臟按壓。6、迅速建立兩條有效靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑靜脈內(nèi)給藥（嚴(yán)格查對(duì)，復(fù)述2次，保留安瓿，記錄用藥）。7、腦復(fù)蘇：（1）降溫療法：心跳驟停5分鐘內(nèi)用

16、冰帽及體表大血管處放置冰袋，保護(hù)大腦，使體溫降至肛溫32-33為宜，過低易引起室顫。（2）防治腦水腫：20%甘露醇250ml+地塞米松10mg快速靜注，或速尿20-40mg靜注，以后每6小時(shí)一次，可重復(fù)使用。（3）改善腦循環(huán)，腦細(xì)胞活化劑等治療。（4）控制抽搐：安定10-20mg靜脈注射，魯米那、水合氯酫均可使用。8、防止急性腎功能衰竭，心臟復(fù)蘇后，留置尿管，記錄每小時(shí)尿量，測量尿比重。9、嚴(yán)密觀察復(fù)蘇效果，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)癥處理。10、搶救完畢兩名護(hù)士一同核對(duì)搶救安瓿，補(bǔ)記護(hù)理記錄單。11、做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。12、做好心理護(hù)理及健康教育。

17、心臟驟停的搶救程序圖護(hù)士A判斷，床邊呼救，啟動(dòng)復(fù)蘇程序，確定時(shí)間，暢通氣道，胸外心臟按壓護(hù)士A開放2條靜脈通道醫(yī)生A再次判斷，對(duì)癥處理：除顫、起搏護(hù)士B保持呼吸道通暢，面罩球囊控制呼吸醫(yī)生B按替護(hù)士A行胸外按壓根據(jù)醫(yī)囑用藥，觀察復(fù)蘇效果氣管插管，檢查呼吸機(jī)參數(shù)連接吸引器，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，連接呼吸機(jī)記錄急救措施、用藥及病情變化嚴(yán)密觀察病情變化，維持秩序與醫(yī)生B交替按壓連接除顫儀、起搏儀，監(jiān)測血壓、SaO2判斷復(fù)蘇效果，與家屬交代病情頭部降溫，留置導(dǎo)尿接到呼救進(jìn)入搶救室護(hù)士A補(bǔ)記護(hù)理記錄單，心理護(hù)理、健康宣教護(hù)士A、B核對(duì)搶救用藥及空安瓿護(hù)士B終末處理，補(bǔ)充急救物品及藥品品過敏性休克搶救程序1、立

18、即停藥，就地平臥，同時(shí)呼救。2、保暖，高流量、高濃度吸氧，6-8L/min，濃度40-60%。3、迅速皮下或肌內(nèi)注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)5-10分鐘重復(fù)一次。4、建立靜脈通道（或回抽原有輸液頭皮針內(nèi)藥物后更換輸液藥物和輸液器），遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，地塞米松10-20mg靜脈注射，或氫化可的松100-200mg加入10%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注。5、保持呼吸道通暢。如喉頭水腫、呼吸受阻，使用腎上腺素及皮質(zhì)激素仍未緩解者，緊急時(shí)應(yīng)作氣管插管或氣管切開。如有支氣管痙攣經(jīng)上述處理亦未緩解者，應(yīng)用氨茶堿0.25g加入50%葡萄糖溶液40ml中緩解靜脈注射。6、其他抗組織胺類

19、藥，如撲爾敏10mg或異丙嗪25mg肌內(nèi)注射。7、必要時(shí)使用血管活性藥物。8、嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)生心臟驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇處理。9、做好護(hù)理記錄。10、做好宣教工作，告之患者及家屬，禁止使用同類藥物。11、床頭及病歷做好藥物過敏標(biāo)記。12、做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。過敏性休克搶救程序圖護(hù)士A停藥，床邊呼救去枕平臥或休克臥位暢通氣道醫(yī)生、護(hù)士B接到呼救參與搶救腎上腺素0.5-1mg皮下注射護(hù)士B推搶救車至床邊、保暖、6-8L/min高流量吸氧醫(yī)生檢查生命體征，再次判斷,對(duì)癥處理記錄搶救用藥及病情變化建立靜脈通道，或回抽頭皮針內(nèi)藥物,更換原輸液藥

20、物及輸液器連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電、血壓、SaO2根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用糠皮質(zhì)激素和抗組織胺藥物監(jiān)測生命體征等病情變化補(bǔ)搶救醫(yī)囑，向家屬交代病情及注意事項(xiàng)補(bǔ)記護(hù)理記錄，健康宣教工作，醫(yī)囑執(zhí)行簽字，掛藥物過敏標(biāo)記兩名護(hù)士核對(duì)搶救安瓿終末處理，還原搶救物品、藥品嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生心臟驟停按心肺復(fù)蘇處理急性左心衰的搶救程序1、取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量（心肌梗死，休克患者除外）。2、給氧和抗泡沫治療：高流量6-8L/min、高濃度40-60%給氧，最好面罩給氧，氧氣經(jīng)20-30%酒精濕化后進(jìn)入呼吸道，降低泡沫的表面張力，使泡沫破裂以利通氣。3、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：嗎啡5-10mg或度冷丁5-1

21、0mg皮下或肌內(nèi)注射。呼吸衰竭忌用。4、根據(jù)醫(yī)囑合理用藥，給予對(duì)癥處理。（1）快速利尿，速尿40-80mg靜脈注射；（2）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：硝普鈉可同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，為首選，可用25-50mg加入10%葡萄糖溶液250ml,以20-40ug/min速度靜脈滴注，每5分鐘增加5ug/min，維持量200-300ug/min。其次，是硝酸甘油5mg加10%葡萄糖250ml，以5-10 ug/min開始，維持量50-100 ug/min；（3）氨茶堿0.25+10%葡萄糖溶液40ml緩慢靜注；（4）強(qiáng)心劑：西地蘭0.4mg+10%葡萄糖溶液40ml緩慢靜注，3小時(shí)后癥狀未緩解，再給0.2mg靜

22、注。5、密切觀察生命體征、用藥療效及藥物反應(yīng)。6、做好搶救后物品的清理、消毒、補(bǔ)充、檢查及家屬安撫工作，急救設(shè)備還原成備用狀態(tài)。7、做好心理護(hù)理，健康宣教。急性左心衰搶救程序圖呼叫醫(yī)生，減慢輸液速度，保持呼吸道通暢 醫(yī)生檢查生命體征，根據(jù)病情對(duì)癥處理取合適體位，半臥位或端坐位，絕對(duì)臥床記錄用藥及病情變化高流量吸氧（6-8L/min），去泡沫療法（20-30%酒精濕化）查找原發(fā)病因、對(duì)癥處理根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管藥物嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化及用藥效果向患者及家屬交代病情，補(bǔ)開搶救醫(yī)囑心理護(hù)理、健康宣教還原急救藥品、物品補(bǔ)記護(hù)理記錄單，搶救醫(yī)囑執(zhí)行簽字兩名護(hù)士核對(duì)搶救安瓿，終末處理上

23、消化道大出血的搶救程序1、平臥位，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，防止窒息。2、立即建立靜脈雙通道，保證有效血容量的供給。3、靜脈采血，查血型，以備輸血。4、根據(jù)醫(yī)囑合理用藥、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿等。5、密切觀察病情變化，特別是神志、呼吸、血壓、出血量、尿量，并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。6、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。上消化道大出血的搶救程序圖立即按床旁鈴?fù)ㄖt(yī)師?；颊咂脚P，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高。護(hù)士A推急救車，開通兩條靜脈通道。護(hù)士B 護(hù)士B 上心電監(jiān)護(hù)儀，給氧，鋪中單，采血樣，申請(qǐng)配血。 護(hù)士A遵醫(yī)囑上尿管，觀察每小時(shí)尿量（大于30mlh）。建立特護(hù)記錄單，動(dòng)態(tài)記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量

24、、神志、出血的色、質(zhì)、量等。 床尾掛暫禁食標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬配合。 內(nèi)科急危重癥患者護(hù)理常規(guī)高熱1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2、絕對(duì)臥床休息。嚴(yán)密觀察病情變化，體溫高于38.5時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)測量一次體溫、脈博、呼吸，處于體溫變化過程中的患者應(yīng)2小時(shí)測量一次并做記錄，或按病情需要隨時(shí)監(jiān)測。3、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食，多吃水果，多飲水，保證每日攝水量達(dá)2500ml-3000ml，不能進(jìn)食者，應(yīng)按醫(yī)囑從靜脈路補(bǔ)充營養(yǎng)與水分，同時(shí)監(jiān)測患者的尿量和出汗情況以便調(diào)整補(bǔ)液量。并保持大便通暢。4、體溫高于39以上者，應(yīng)給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴，冷生理鹽水灌腸

25、等，以降低代謝率，減少耗氧量。冷濕敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于頭面部和血管豐富處如腘窩、大腿根、腋下、頸部，每10-15分鐘更換1次；用冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童500ml，或采用針灸療法如針刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。5、通過物理降溫仍不能使患者體溫下降者，應(yīng)按醫(yī)囑給予藥物降溫如柴胡、安痛定肌內(nèi)注射或口服阿司匹林、銀翹散、柴胡湯等。用藥后30分鐘測量體溫，觀察熱型。出汗多者應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣，防止感冒，如體溫急驟下降，大量出汗，面色蒼白，四肢發(fā)冷，應(yīng)立即給予保暖，以免降溫過快或過低而導(dǎo)致患者虛脫，一般體溫應(yīng)控制在不低于37。6、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，飲食前

26、后漱口，口唇干裂者可涂石蠟油。7、對(duì)于躁動(dòng)、幻覺的患者，護(hù)士應(yīng)守護(hù)照料或允許親人陪護(hù)，防止發(fā)生意外，同時(shí)加用護(hù)欄，必要時(shí)用約束帶，以防碰傷或墜床。由于發(fā)熱會(huì)引起精神癥狀，除降溫外，遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。防止舌咬傷，可用開口器置于上下磨牙間，如舌后墜應(yīng)用舌鉗拉出，注意呼吸情況，必要時(shí)給予氧氣吸入。8、保持病室安靜，減少探視，室內(nèi)空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，但注意做好患者保暖工作，防止患者受涼，感冒。9、可疑傳染病者在確診前，應(yīng)做好床邊隔離，預(yù)防交叉感染。10、做好心理護(hù)理，熱情對(duì)待患者，對(duì)高熱患者應(yīng)盡量滿足其合理需求，保持患者心情愉快。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病最常見的急性

27、并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快為其特點(diǎn)。一、臨床表現(xiàn)早期：多尿、多飲、疲乏等原有糖尿病癥狀加重。中期：食欲不振、惡心、嘔吐、口渴、尿量增多，伴頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味（丙酮所致）。后期：脫水明顯，尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以致死亡。二、臨證護(hù)理1、按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2、按重癥護(hù)理置單人房間內(nèi)，加床檔，保持病室安靜，空氣新鮮，并備齊急救藥品和設(shè)備等便于搶救。注意保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。3、嚴(yán)密觀察病情記錄病人的生命體證、神志

28、、24小時(shí)出入量的變化。 4、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。注意保暖，避免燙傷。5、口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤。6、留置導(dǎo)尿護(hù)理患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，但應(yīng)每日會(huì)陰擦洗，遵醫(yī)囑膀胱沖洗每日2次。7、做好靜脈輸液的觀察與護(hù)理快速建立2-3條靜脈通道，糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。8、脾虛濕熱可選用黃芪，人參等煎水代茶飲。山藥打

29、泥代餐。9、氣陰兩虛枸杞子15克，煎水代茶飲，能滋養(yǎng)肝腎陰液，氣血不足者服益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神的歸脾湯或以麥冬、元參泡茶，宜飯前空腹服用?？诳识囡嬌跽?，可加用玉竹，沙參等煎水代飲茶；乏力氣短較甚者，加用黃芪煎水代茶飲。中藥湯劑宜溫服?？裳ㄎ话茨δI俞，關(guān)元，三陰交，胰俞等穴。10、脾腎氣虛可用五味子、大腹皮、車前草等煎水代茶飲。三、給藥護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物。四、飲食護(hù)理個(gè)體化糖尿病飲食;強(qiáng)調(diào)膳食平衡。節(jié)制肥甘厚味辛溫助陽之品；禁煙酒。膳食與藥膳調(diào)配：盡可能基于中藥食物性味理論，進(jìn)行藥膳飲食治療。單純飲食控制者，可配合使用糖尿病治療儀。五、情志護(hù)理清凈養(yǎng)神，寧心寡欲，怡情暢志，樂觀愉快。六、健康

30、指導(dǎo)1、指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重的方法，向病人詳細(xì)講解所用口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。應(yīng)教會(huì)病人或家屬掌握正確的胰胰島素注射方法。2、說明情緒、精神壓力對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力。保持情志暢達(dá)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、指導(dǎo)病人及家屬熟悉糖尿病常見并發(fā)癥的觀察方法和處理措施。根據(jù)自身情況選擇運(yùn)動(dòng)方式，如打太極拳、散步、快步走等。4、指導(dǎo)病人定期復(fù)診。5、預(yù)防意外，病人外出時(shí)隨身攜帶識(shí)別卡，以便發(fā)生緊急情況及時(shí)處理。6、強(qiáng)調(diào)病員飲食治療的重要性，控制總熱量，戒煙酒。指導(dǎo)病員飲食清淡，煩渴多飲，尿頻量多者可常食苦瓜

31、、冬瓜、白菜、油菜、番茄、洋蔥、豆制品、瘦豬肉、雞蛋等，忌辛辣之品。還可選用鮮蘆根、麥冬、生地各30g開水泡代茶飲；消食善饑者可選用少量炒黃豆、蔬菜豆渣充饑，亦可選擇黃連10g、知母12g、天花粉30g，水煎服；夜尿頻多，腰膝酸軟者應(yīng)控制飲水量，可選用六味地黃丸或用枸杞子30g，開水泡代茶飲或用生地、山藥、黃芪各30g水煎服。哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)指常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在12h以上。一、臨床表現(xiàn)發(fā)作性嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)24h以上，并出現(xiàn)意識(shí)障礙，發(fā)有嚴(yán)重的吸氣性三凹征紺明顯，哮喘音、呼吸音減弱或消失，血壓下降等，加之心電圖，肺功能異常即可診斷。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理a.按

32、中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。b.哮喘發(fā)作時(shí)臥床休息，取半臥位或端坐位，立即給予氧氣吸人。c.哮喘緩解后可適當(dāng)下床活動(dòng)。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄a.密切觀察哮喘發(fā)作的時(shí)間、特點(diǎn)、咯痰難易、痰色、痰量、神志、面色、汗出、體溫、舌、脈及哮喘發(fā)作與季節(jié)、氣候、飲食和精神等因素的關(guān)系，以及伴隨癥狀。b.突然出現(xiàn)呼吸急促、張口抬肩、胸部滿悶、不能平臥時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。c.哮喘持續(xù)發(fā)作、汗出肢冷、面青唇紫、煩躁不安、神昏時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。d.夜間喘甚、咯稀泡沫痰、心悸尿少、浮腫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。e.服用含麻黃的湯藥后，心率明顯增快、血壓升高時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。f.患者主訴鼻

33、、咽、眼部發(fā)癢、咳嗽、流鼻涕等，報(bào)告醫(yī)師，配合處理。g.出現(xiàn)痰熱閉阻、喘息不止、咯痰不利、神志恍惚、煩躁不安、嗜睡時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。3、臨證（癥）施護(hù)a.痰氣交阻，哮喘發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑針刺、拔火罐等。b.痰熱阻肺，痰色黃粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑給予中藥霧化吸入、翻身拍背。c.哮喘伴有表證發(fā)熱時(shí)，遵醫(yī)囑針刺或服用中藥。d.緩解期可用耳針，或遵醫(yī)囑針刺。 三、給藥護(hù)理1、中藥湯劑一般宜溫服，寒哮宜熱服。2、哮喘發(fā)作有規(guī)律者，可在發(fā)作前1-2小時(shí)服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。3、對(duì)喘證患者慎用鎮(zhèn)靜劑。四、飲食護(hù)理1、飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物

34、。2、喘憋多汗者，囑多飲水。3、注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢。五、情志護(hù)理1、解除患者思想顧慮，消除緊張心理。2、滿足患者的心理需求，積極配合治療與護(hù)理。六、健康指導(dǎo)1、起居有常，注意四時(shí)氣候變化，防寒保暖。2、居室內(nèi)切勿放置花草，禁止養(yǎng)寵物及鋪設(shè)地毯等。3、戒煙酒，忌食海鮮發(fā)物等易引發(fā)過敏的食物。4、保持良好的情緒，防止七情內(nèi)傷，誘發(fā)哮喘發(fā)作。5、堅(jiān)持鍛煉身體以增強(qiáng)體質(zhì)，勞逸結(jié)合，節(jié)制房事。6、積極尋找過敏源，預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)。肝病科急危重癥患者護(hù)理常規(guī)肝性腦病又稱肝性昏迷，多因痰阻血瘀、清陽不升、濁陰不降、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、上蒙心竅所致。一、臨床表現(xiàn)以精神錯(cuò)亂、昏睡甚至昏迷、肝臭、撲翼樣震顫為主要臨床表

35、現(xiàn)。病位在心、腦、肝、脾。二、臨證護(hù)理1、按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2、生活起居護(hù)理：病室宜安靜、溫濕度適宜、自然光線，減少探視，避免噪音、強(qiáng)光等不良刺激。重癥病人應(yīng)安置于搶救室，室內(nèi)備好各種急救藥品及物品，如氣管切開包、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、針灸儀等，以備急用。保證呼吸道通暢，患者取仰臥位、去枕、舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時(shí)吸出咽喉部的分泌物和痰涎。躁動(dòng)者，床邊設(shè)床欄，修剪指甲，取下活動(dòng)性義齒、發(fā)夾等；抽搐者可用牙墊放于上下臼齒之間。定時(shí)更換體位，協(xié)助排痰，按摩受壓處皮膚，保持皮膚和被服干燥清潔。防止墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。保持肢體功能位置，定時(shí)給病人進(jìn)行肢體被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)

36、，防止肢體畸形、萎縮和足下垂等。昏迷病人眼瞼閉合不全時(shí)做好眼部護(hù)理，每天用生理鹽水清洗眼睛，按時(shí)涂抗生素眼藥水或眼藥膏，眼部加蓋濕紗布或凡士林紗布。作好口腔、會(huì)陰清潔護(hù)理。保持二便通暢。保持會(huì)陰、臀部、肛門清潔。便秘時(shí)可按摩腹部或按揉關(guān)元、氣海、大腸俞、足三里等穴位，或給予蜂蜜汁、番瀉葉泡茶以潤腸通便；尿潴留予留置尿管，做好尿管護(hù)理。3、辨證施護(hù)熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動(dòng)：身熱顴紅，口干且苦，不寐盜汗，煩躁不安胡言亂語、鼻衄齒衄、大便干結(jié)、小便短赤、可有撲翼樣震顫，舌紅絳、苔少或黃糙、脈弦細(xì)數(shù)。鼻飼飲食，注意營養(yǎng)和水分?jǐn)z入。高熱者，用冰枕或冰帽、酒精或溫水擦浴，觀察體溫變化，作好記錄，觀察全身情況，并

37、注意四肢保暖。也可遵醫(yī)囑中藥灌腸。瘀血痰濁，閉阻清竅：面色晦滯、胸悶腹脹、喉中痰聲、精神癡呆、表情冷漠，漸至神志模糊、言語不清、昏不識(shí)人，或見黃疸、嘔血色黯、腹大筋露、皮膚有紅絲赤縷，舌黯有瘀斑、苔厚膩、脈濡。鼻飼飲食，溫?zé)崃髻|(zhì)，忌肥厚、油膩之品。保證呼吸道通暢。做好皮膚、口腔、眼部護(hù)理。臟腑虛極，肝腎陰竭：昏迷日久、譫語氣促、肢體強(qiáng)直、手足痙攣、散發(fā)特殊肝臭、小溲短少或癃閉不通，舌質(zhì)紅絳、苔焦黃、脈微細(xì)數(shù)。室溫22-24之間，防止強(qiáng)光、噪聲等刺激，以免加重病人元?dú)鉁o散。去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧、保暖、減少搬動(dòng)，改變體位動(dòng)作輕柔緩慢。監(jiān)測生命體征變化，維持有效靜脈通路，記錄24小時(shí)出入量，觀

38、察尿量、末梢循環(huán)情況，作好危重患者病情記錄。三、飲食護(hù)理1、遵醫(yī)囑鼻飼飲食，保證足夠營養(yǎng)及水分。2、患者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，補(bǔ)充高糖、高維生素。有腹水者忌鹽。昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。3、糾正患者的負(fù)氮平衡，以用植物蛋白為最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。4、保持大便通暢，遵醫(yī)囑給予通便藥或按摩腹部。四、用藥護(hù)理中藥湯劑宜溫服，鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)先抽靜胃內(nèi)容物再給藥，給藥后再給予ml溫開水，服藥后觀察療效及反應(yīng)。 五、情志護(hù)理患者若清醒之時(shí)，易產(chǎn)生恐懼、緊張、求生

39、等心理變化，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、舒適的治療與康復(fù)氛圍，避免不良的精神刺激。六、并發(fā)癥的護(hù)理、潛在口瘡、壓瘡加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡。做好會(huì)陰、肛周皮膚護(hù)理，防止局部皮膚濕疹。、潛在尿路感染每天消毒，定期更換尿管。定期做尿液培養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)感染。七、健康指導(dǎo)、保持情緒穩(wěn)定樂觀，避免各種誘發(fā)因素。、平素起居有常，作息定時(shí)，避免過勞。、注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡、營養(yǎng)豐富、易消化之物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品；保持大便通暢。、積極防治肝病。避免一切誘發(fā)肝性腦病的因素，如免避應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，防治感染，防止便秘，避免發(fā)生低血糖等。及時(shí)發(fā)

40、現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)期的表現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)治療。、根據(jù)自身情況，采取適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。骨傷科急危重癥患者護(hù)理常規(guī)頸椎骨折、脫位因外力作用，使頸椎過伸、過屈及側(cè)屈傷造成的頸椎損傷。一、臨床表現(xiàn)主要癥狀為疼痛，包括頸部疼痛、壓痛、縱軸叩擊痛。頸椎兩側(cè)肌肉緊張，運(yùn)動(dòng)障礙或畸形。X線正、側(cè)位、開口位拍片檢查可明確骨折部位及移位情況。二、臨證護(hù)理1、治療目標(biāo)是保護(hù)神經(jīng)組織，對(duì)骨折和脫位進(jìn)行復(fù)位。固定并提供脊柱的長期穩(wěn)定性，頭頸部必須制動(dòng)。避免神經(jīng)功能惡化。最好用臥硬板床制動(dòng)，頭部用沙袋、牽引袋制動(dòng)。如有潛在神經(jīng)并發(fā)癥?？紤]行手術(shù)治療。常規(guī)臥床制動(dòng)8周，出院后頸托固定8周。2、翻身時(shí)應(yīng)行軸線翻身法。必須保持軀干

41、上下一致，切忌脊柱扭轉(zhuǎn)或屈曲。3、注意呼吸及心率的節(jié)率及頻率，呼吸低于15次/分、心率低于50次/分時(shí)防猝死。4、牽引護(hù)理：頸椎損傷有牽引患者應(yīng)抬高床頭，保證頭部和肩部同時(shí)翻身。以保持頸部固定不動(dòng)。此外不可隨意使用枕頭。根據(jù)病情需要有時(shí)可在頸部或肩下加軟墊，使頸部后伸。三、飲食護(hù)理1、水腫期：指導(dǎo)病人飲食宜軟食，利于吞咽。以防咳嗽或飲食不當(dāng)出現(xiàn)窒息或死亡。2、緩解期：多飲水，宜多食含維生素豐富的蔬菜和水果，防便秘。忌食生冷油膩、禁煙、酒，忌食肥甘厚味、苦寒生冷食品，多食滋補(bǔ)肝腎的食物，如動(dòng)物肝、腎、羊肉、大棗。3、恢復(fù)期：在脾胃健運(yùn)后可補(bǔ)養(yǎng)氣血。以禽、畜、蛋、血等食品為宜。并配與蔬菜、水果，以

42、保持大便通暢。四、用藥護(hù)理飲用少量的藥酒，以活血通絡(luò)。遵醫(yī)囑予以中藥膏外敷、中頻治療儀配合治療，中藥湯劑溫服，并告知其注意事項(xiàng)。五、并發(fā)癥護(hù)理1、防止發(fā)生墜積性肺炎，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、咳嗽、擴(kuò)胸、定時(shí)拍背。2、防壓瘡，保持床單位清潔干燥。每日溫水擦浴12次。骨突出處墊氣圈、棉墊并定時(shí)按摩。3、防止便秘，泌尿系感染。鼓勵(lì)病人多飲水、多食粗纖維食物。指導(dǎo)病人每日按摩腹部，先由右腹右上腹左下腹左下肢，達(dá)恥骨聯(lián)合上方。如有便秘，可用開塞露、肥皂水灌腸。4、防止足下垂，用足底托板或沙袋墊起。保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。鼓勵(lì)病人做力所能及的活動(dòng)，輔以肌肉按摩及關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，

43、保持肌力和關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)度。六、健康指導(dǎo)1、宜睡硬板床。2、注意并發(fā)癥的發(fā)生，做好生活護(hù)理，功能鍛煉指導(dǎo)。3、多與病人溝通，讓病人堅(jiān)持制動(dòng)，了解體位制動(dòng)的重要性。做好長期治療的思想準(zhǔn)備。開放性骨折骨折時(shí)合并有覆蓋骨折部位的皮膚及下軟組織損傷、破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。一、臨床表現(xiàn)患肢可見皮膚及軟組織創(chuàng)面，部分患者就診時(shí)骨折尖端尚暴露在外，多發(fā)生于交通事故、高空墜落、機(jī)械絞軋、槍彈傷等高能量損傷后，患者可同時(shí)伴有煩躁、精神萎靡、虛汗、手足發(fā)冷、心率加快、血壓進(jìn)行性下降等創(chuàng)傷性、失血性休克表現(xiàn)。二、術(shù)前護(hù)理1、生命體征不平穩(wěn)者，首先搶救生命，盡早建立靜脈通道，給予高流量吸氧。2

44、、初步固定骨折部位，保護(hù)創(chuàng)面，開放性骨折，骨折端外露者切勿隨意復(fù)位，用無菌敷料保護(hù)創(chuàng)面，夾板固定。3、防止進(jìn)一步加重?fù)p傷，搬動(dòng)患者時(shí)注意穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。盡量減少不必要的搬動(dòng)，交待患者制動(dòng)，避免加重?fù)p傷。4、遵醫(yī)囑注射TAT和使用抗生素。5、用止血帶止血時(shí)，每2小時(shí)更換輪扎部位，密切觀察備注循環(huán)情況，更換部位時(shí)，至少比輪扎部位高2-3cm。6、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呤軅蠹撮_始禁飲食，爭取手術(shù)最佳時(shí)機(jī)；配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查；給予心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，積極配合治療。三、術(shù)后護(hù)理1、了解術(shù)中及麻醉情況，患肢適當(dāng)抬高并固定于功能位。2、麻醉清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。嚴(yán)密觀察傷口滲血及患

45、肢末梢血運(yùn)情況，根據(jù)病情特點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。3、安裝外固定架者，防感染、防松動(dòng)。4、長期臥床者按時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等。四、飲食護(hù)理早期骨折患者飲食以湯、粥稀軟食物為主。多食蔬菜水果，還可以使用黑大豆、貝婁、油菜、木耳、鮮藕、山楂等，輔助散瘀止血。脾胃健運(yùn)后可補(bǔ)養(yǎng)氣血。以禽、畜、蛋、血等食品為宜，并配與蔬菜、水果，以保持大便通暢。五、用藥護(hù)理飲用少量的藥酒，以活血通絡(luò)。遵醫(yī)囑予以中藥膏外敷、中頻治療儀配合治療、中藥湯劑溫服，告知其注意事項(xiàng)。六、健康指導(dǎo)1、保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮。2、循序漸進(jìn)，逐步加強(qiáng)功能鍛煉。外科急危重癥患者護(hù)理常規(guī)失血性休克大量失

46、血引起休克稱為失血性休克。一、臨床表現(xiàn)休克代償期和休克失代償期，代償期表現(xiàn)為精神緊張或興奮，煩躁不安，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、脈壓差小、尿量少等癥狀。失代償期表現(xiàn)為神志淡漠或模糊、昏迷、出冷汗、口唇肢端發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降或測不出、四肢厥冷、尿少甚至無尿。二、臨癥護(hù)理1、密切觀察病情，注意神志，尿量變化。測T、P、R、BP每15-30min一次。并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，同時(shí)觀察瞳孔的大小，對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉(zhuǎn)暖、紅潤表示休克好轉(zhuǎn)，同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。2、觀察尿量：尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況。尿量減少一半是休克的早期表

47、現(xiàn)之一。休克患者需留置導(dǎo)尿，觀察尿量。當(dāng)尿量20ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)。若30ml/h，表示循環(huán)良好。3、注意觀察液循環(huán)的改變，患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗，脈壓進(jìn)一步縮小是休克加危的跡象，如果患者皮下粘膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低右等藥物，做好搶救準(zhǔn)備工作。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則防止感染，并保證患者輸血、輸液、導(dǎo)管等各裝置通暢。三、情志護(hù)理關(guān)心、安慰病人和家屬，穩(wěn)定其情緒。適當(dāng)向病人或家屬說明病情變化以及有關(guān)治療方案、護(hù)理措施的意義，使他們能夠很好地配合治療和護(hù)理。四、給藥護(hù)理中藥湯劑一般宜溫服。五

48、、飲食護(hù)理1、飲食宜清淡、富營養(yǎng)，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物。2、注意飲食調(diào)護(hù)，保持大便通暢。六、健康指導(dǎo)1、加強(qiáng)自我保護(hù)，避免損傷及其他意外損傷。2、多食富含維生素C的蔬菜水果，避免進(jìn)食粗硬食物，以免引起消化道出血。急性重癥胰腺炎70%-80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的。胰液對(duì)胰腺及其周圍組織自身消化所導(dǎo)致的一系列臨床綜合癥。一、臨床表現(xiàn)1、腹痛、惡心嘔吐是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，但有少數(shù)病人，尤其是年老體弱者可無腹痛或僅有輕微腹痛，應(yīng)引起警惕。2、黃疸：如黃疸呈進(jìn)行性加重，又不能以急性膽管炎等膽道疾病來解釋時(shí)，應(yīng)考慮有重癥急性胰腺炎的可能。3、

49、休克：重癥急性胰腺炎常有程度不同的低血壓或休克，休克既可逐漸出現(xiàn)，也可突然發(fā)生，甚至在夜間發(fā)生胰源性猝死，或突然發(fā)生休克而死亡。部分病人可有心律不齊、心肌損害、心力衰竭等。4、高熱：在急性胰腺炎感染期，由于胰腺組織壞死，加之并發(fā)感染或形成胰腺膿腫，病人多有寒戰(zhàn)、高熱，進(jìn)而演變?yōu)閿⊙Y或霉菌感染。二、臨證護(hù)理疼痛1、劇烈疼痛時(shí)注意安全，必要時(shí)加用床檔。2、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙藥。3、遵醫(yī)囑禁食給予胃腸減壓，記錄24小時(shí)出入量，保持管道通暢。4、遵醫(yī)囑給予冰片芒硝外敷，并隔日更換一次。惡心、嘔吐1、取側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)。2、嘔吐后協(xié)助病人漱口，及時(shí)清理嘔吐物。3、及時(shí)更換污染的衣物的氣味。4

50、、開窗通風(fēng)，減輕嘔吐物的氣味。5、遵醫(yī)囑給予解痙，止吐治療。三、給藥護(hù)理中藥湯劑一般宜溫服。四、飲食護(hù)理發(fā)病初期禁食，給予胃腸減壓?；謴?fù)期飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物。五、情志護(hù)理1、解除患者思想顧慮，消除緊張心理。2、滿足患者的心理需求，積極配合治療與護(hù)理。六、健康指導(dǎo)1、保持樂觀積極的精神。2、忌煙、忌酒。3、避免過食油膩、辛辣食物。4、不宜暴飲暴食。5、定期門診復(fù)查，出現(xiàn)緊急情況，隨時(shí)到醫(yī)院就診。破傷風(fēng)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時(shí)治療，死亡率在1040%左右。

51、一、臨床表現(xiàn)患者常有坐立不安與煩躁易怒的前驅(qū)期。首發(fā)運(yùn)動(dòng)性癥狀常為牙關(guān)緊閉，頸部肌肉強(qiáng)直可能在其后或其前發(fā)生，數(shù)小時(shí)內(nèi)，痙攣擴(kuò)散至其他肌肉。面肌痙攣可引起口唇縮攏或口角內(nèi)縮呈痙攣性“苦笑”。檢查時(shí)可能有軀干肌肉收縮與四肢引起的角弓反張。二、臨癥護(hù)理1、風(fēng)毒在表，應(yīng)避光、避風(fēng)、保暖，臥床休息，并實(shí)施接觸性隔離。2、風(fēng)毒入里，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。抽搐躁動(dòng)者，應(yīng)實(shí)施保護(hù)性約束。3、抽搐發(fā)作而引發(fā)尿潴留者，在膀胱區(qū)熱敷，促進(jìn)排尿，無效者遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管。4、便秘者遵醫(yī)囑給予灌腸。三、給藥護(hù)理中藥湯劑一般宜溫服。四、飲食護(hù)理發(fā)病初期禁食，恢復(fù)期飲食宜清淡、富營養(yǎng)，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物。五、情志

52、護(hù)理1.解除患者思想顧慮，消除緊張心理。2.滿足患者的心理需求，積極配合治療與護(hù)理。六、健康指導(dǎo)1、向患者講解本病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防認(rèn)識(shí)。2、重視日常生活中不慎外傷，傷后應(yīng)及時(shí)就診。注射破傷風(fēng)抗毒素注射液。3、做好預(yù)防工作，凡行清創(chuàng)處理的傷口，患者應(yīng)遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素注射液。患者分泌物、排泄物及使用一次性用物，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行處理。4、加強(qiáng)勞動(dòng)安全保護(hù)，防止意外。兒科急危重癥患者護(hù)理常規(guī)小兒驚風(fēng)因外感時(shí)邪、暴受驚恐、內(nèi)蘊(yùn)痰熱所致。以抽搐伴神昏為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、肝。高熱驚厥、流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核性腦膜炎等驚風(fēng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，可參照本病護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估1、抽搐部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨

53、癥狀。2、高熱、精神、哭聲、嘔吐、意識(shí)障礙、前囟、顱縫等情況。3、辯證：感受疫邪證、濕熱疫毒證、痰食驚風(fēng)證。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按中醫(yī)兒科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，必要時(shí)執(zhí)行保護(hù)性隔離。（2）保持病室清潔干凈，避免強(qiáng)光及噪音刺激。（3）急驚風(fēng)患兒室溫宜涼爽，慢驚風(fēng)患兒室溫不宜過低。（4）驚風(fēng)發(fā)作期應(yīng)臥床休息，將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，使用床檔，切勿強(qiáng)行約束肢體，防止意外損傷。（5）抽搐停止后，室內(nèi)保持安靜，減少刺激，讓患兒安靜休息。（6）加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔炎及壓瘡發(fā)生。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）觀察抽搐部位、程度、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀。（2）觀察神志、面色、體溫、呼吸

54、、血壓、脈象、嘔吐物等的變化。（3）患兒出現(xiàn)瞳孔散大、氣息低微或有屏氣時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。（4）患兒出現(xiàn)汗出如油、脈細(xì)弱或囟門高突、哭聲尖利時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。3、臨證（癥）施護(hù)（1）抽搐時(shí)，立即遵醫(yī)囑針刺急救或使用鎮(zhèn)靜劑。（2）牙關(guān)緊閉著，用多層紗布包裹壓舌板放在上下臼齒之間，防止咬傷唇舌。（3）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出咽喉分泌物、嘔吐物，必要時(shí)給予吸氧。三、給藥護(hù)理。中藥湯劑宜溫服。四、飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡、富營養(yǎng)、宜消化。（2）昏迷患兒遵醫(yī)囑鼻飼，給予流質(zhì)飲食。五、情志護(hù)理。安慰患兒，避免情緒波動(dòng)而誘發(fā)抽搐。六、健康指導(dǎo)（1）讓患兒家屬了解本病知識(shí)，學(xué)會(huì)預(yù)防、緩解抽搐

55、的簡單方法。（2）推薦合理飲食，注意飲食衛(wèi)生。（3）指導(dǎo)患兒進(jìn)行戶外活動(dòng)，多曬太陽，增強(qiáng)體質(zhì)，避免驚恐，防止驚風(fēng)發(fā)生。小兒肺炎喘嗽因外邪犯肺，痰阻氣道，使肺氣郁閉所致。以小兒發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺。小兒肺炎、咳嗽、支氣管炎、哮喘可參照本病護(hù)理。一、護(hù)理評(píng)估1、發(fā)熱、咳嗽、精神等狀況。 2、X線、血常規(guī)等檢查。3、有無鼻煽、發(fā)紺、三凹癥。4、辯證：風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)寒襲肺證、痰熱壅肺證、陰虛肺熱證、肺脾氣虛證。二、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按中醫(yī)兒科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）發(fā)熱、咳喘期，應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。喘憋明顯者，取半臥位，經(jīng)常給予翻身，變換體位。（3）保持呼吸道通暢，

56、痰多時(shí)，輕拍背部，促使痰液排出。2、病情觀察，做好護(hù)理記錄。（1）觀察體溫、呼吸、咳嗽、痰喘、腹部脹氣、神色、汗出、二便和重癥患兒的生命體征。（2）出現(xiàn)面色灰暗、煩躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脈細(xì)微時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。（3）出現(xiàn)體溫驟降或超高熱，心率超過140次/分或間歇脈時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。3、臨證（癥）施護(hù)（1）風(fēng)熱犯肺證患兒的穿衣蓋被不宜過暖。（2）痰熱壅肺證患兒出現(xiàn)氣喘較重時(shí)，宜靜臥，及時(shí)吸氧。（3）痰多黏稠、不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑給予中藥霧化吸入，稀釋痰液。（4）出現(xiàn)呼吸困難、面唇紫紺時(shí)，及時(shí)吸氧。三、給藥護(hù)理中藥宜溫服或頻服，藥后可給予熱粥、熱湯以助藥性，微汗而出。四、

57、飲食護(hù)理（1）飲食宜清淡、易消化的半流質(zhì)，忌食葷腥、油膩、辛辣之品。發(fā)熱患兒可適度多飲水。（2）陰虛肺熱者，可給予牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類及蔬菜。（3）脾虛大便稀溏時(shí)，可用山藥、紅棗等溫補(bǔ)食物。（4）肺虛不足者，可食梨汁、橘子汁以助養(yǎng)肺生津止渴。五、情志護(hù)理穩(wěn)定患兒情緒，避免煩躁，積極配合治療。六、健康教育1、冬春季節(jié)少帶兒童去公共場所，預(yù)防呼吸道疾病。2、指導(dǎo)患兒在進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)所需注意的事項(xiàng)。3、講解出院帶藥的服用方法及注意事項(xiàng)。4、指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，不偏食，保持大便通暢。婦產(chǎn)科急危重癥患者護(hù)理常規(guī)妊娠高血壓綜合癥妊娠高血壓（簡稱妊高征），是妊娠期婦女所特有而又常見的疾病，以高血壓、

58、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭、甚至發(fā)生母子死亡為臨床特點(diǎn)。一、臨床表現(xiàn)血壓升高，水腫，蛋白尿，患者自覺頭痛頭暈，惡心嘔吐，視力模糊，上腹部疼痛等。抽搐昏迷，這是病情最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。二、臨證護(hù)理1.按中醫(yī)產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。2臥床休息：左側(cè)臥位，可使右旋子宮向左方移位，并解除對(duì)下腔靜脈的壓迫，有利于改善腎和胎盤的血液循環(huán)。對(duì)降低血壓、促進(jìn)排尿具有良好的作用。3.間斷吸氧：每日23次，每次30分鐘，可增加血氧含量，改善組織和臟器的缺氧情況。4. 觀察血壓的變化：定時(shí)查眼底，根據(jù)血壓的變化尤其是舒張壓的變化和眼底動(dòng)脈血管痙攣的程度，來評(píng)估病情的變化。三、飲食護(hù)理孕

59、期應(yīng)維持高蛋白、適量鈉的飲食，可補(bǔ)充尿中流失的蛋白質(zhì)，減少水腫及血管內(nèi)缺血的危險(xiǎn)。指導(dǎo)患者攝入足夠的水分和富含纖維素的事物。四、用藥護(hù)理在給予患者的解痙、降壓、擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的作用、劑量、用法及副作用，應(yīng)做到準(zhǔn)時(shí)給藥，觀察用藥的效果，要熟悉藥物的毒性反應(yīng)的表現(xiàn)及急救措施。五、情志護(hù)理 安慰患者，消除患者思想顧慮和焦急的情緒，保持身心平靜，精神愉快樂觀，并積極配合治療與護(hù)理活動(dòng)。六、并發(fā)癥（子癇）護(hù)理1 .保持患者的呼吸道通暢，給氧。2. 神智不清者需專人護(hù)理，床邊加床檔以防墜床、受傷。3 .嚴(yán)密觀察病情變化。詳細(xì)記錄抽搐時(shí)間、抽搐次數(shù)和間歇時(shí)間、昏迷時(shí)間，防止再次抽搐發(fā)生，盡可能減輕組織器官的損傷。嚴(yán)密觀察尿量，可遵醫(yī)囑放置導(dǎo)尿管，同時(shí)記錄出入量，隨時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸。4 .勤聽胎心，監(jiān)測臨產(chǎn)的先兆出現(xiàn)，觀察子宮收縮、產(chǎn)程的開始和進(jìn)展、以及陰道出血情況。5 .密切觀察有無腦出血、肺水腫、心力衰竭、腎功能衰竭，對(duì)病情的預(yù)后有所估計(jì)。6 .做好基礎(chǔ)護(hù)理：定時(shí)協(xié)助昏迷患者翻身，防止褥瘡發(fā)生。保持外陰清潔，防止上行性感染。七、健康指導(dǎo)1要堅(jiān)持定期做產(chǎn)前檢查。如發(fā)現(xiàn)易誘發(fā)因素應(yīng)采取相應(yīng)措施，定期隨訪。2注意飲食、營養(yǎng)，應(yīng)進(jìn)三高一低飲食，即高蛋白、高鈣、高鉀及低鈉飲食，有助于預(yù)防妊高征。孕婦應(yīng)多吃魚、肉、蛋、奶及新鮮蔬菜，少食過咸食物。