藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)分表.doc

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1、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理考核評(píng)分表（100分）被檢查科室： 月份：項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由得分一、科室管理（15分）1、依法行醫(yī)5分5依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無(wú)脫崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工作學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任同意。 發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次直接扣5分。發(fā)現(xiàn)其他缺陷一次扣0.5分2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。（5分）3科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)員工崗位職責(zé)，重點(diǎn)是藥房工作制度，藥品驗(yàn)收、出庫(kù)與養(yǎng)護(hù)制度，藥品效期管理制度、差錯(cuò)事故管理制度、藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查制度、藥品采購(gòu)制度、庫(kù)房工作制度、藥品調(diào)劑的查對(duì)審核制度、繼續(xù)教育制度等。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善

2、，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。2本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，以及中華人民共和國(guó)藥品管理法、麻醉藥品管理辦法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法、放射性藥品管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。3、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（5分）31、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。制定有突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。無(wú)相

3、應(yīng)預(yù)案不得分。22、有與相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。二、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（20分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。（10分）5在各類(lèi)診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。5在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。發(fā)現(xiàn)一次直接不得分。2、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。5分2科室應(yīng)建立嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告事件不得分。3建立差錯(cuò)事故登記及分析制

4、度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。未建立差錯(cuò)事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。四、藥房管理與持續(xù)改進(jìn)(40分)1、西藥房管理。(18分）1藥房應(yīng)配備技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)藥房質(zhì)量管理工作。未按要求執(zhí)行不得分。2科室制定藥品驗(yàn)收核對(duì)制度，藥品從藥庫(kù)到窗口必須嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)或查對(duì)制度，保障藥品安全。無(wú)藥品驗(yàn)收核對(duì)制度不得分。3嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差價(jià)銷(xiāo)售制度發(fā)現(xiàn)一次直接不得分2藥師收方后、配方時(shí)、調(diào)配后均應(yīng)遵照處方管理辦法的要求，執(zhí)行“四查十對(duì)”規(guī)定，并簽字。未進(jìn)行核對(duì)，無(wú)簽字，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。2退藥管理：按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行辦法原則上藥品一旦發(fā)出不得退換。如遇患

5、者用藥后發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、治療過(guò)程中治療方案發(fā)生改變、需進(jìn)一步住院治療或出院等情況，必須核對(duì)原處方、檢查藥品完整性、核對(duì)發(fā)放批號(hào)，并作記錄，保證藥品安全。未按要求執(zhí)行不得分。4按照規(guī)定認(rèn)真做好藥品領(lǐng)用計(jì)劃，并將所領(lǐng)藥品認(rèn)真核對(duì)無(wú)誤后歸類(lèi)擺放好。定期檢查在庫(kù)藥品質(zhì)量，清理過(guò)期、變質(zhì)和近效期的藥品，并按規(guī)定處理。按時(shí)進(jìn)行庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)，認(rèn)真做好盤(pán)點(diǎn)報(bào)表。檢查在庫(kù)藥品，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、變質(zhì)和近效期藥品未按規(guī)定處理不得分。如因藥房庫(kù)存清理不及時(shí)導(dǎo)致臨床無(wú)法開(kāi)藥，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。2藥房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，儲(chǔ)藥柜應(yīng)清潔整齊，藥品放置固定地點(diǎn)，標(biāo)簽醒目易認(rèn)。愛(ài)護(hù)藥房的公共設(shè)施及設(shè)備。未按要求執(zhí)行不得分。2藥房能24

6、小時(shí)滿足臨床需要，急救藥品準(zhǔn)備充分。急診處方隨到隨取，其余按先后秩序配發(fā)。未按要求執(zhí)行不得分。2、中藥藥房管理。（10分）2科室設(shè)置獨(dú)立的中藥藥房，人員相對(duì)固定，配備合理，獨(dú)立排班。抽查排班記錄，未按要求執(zhí)行不得分。2中藥藥房應(yīng)配備技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)中藥藥房質(zhì)量管理工作。無(wú)技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。2中藥藥房能滿足臨床需要。未按要求執(zhí)行不得分。4中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對(duì)需臨時(shí)炮制的中藥材，應(yīng)切實(shí)按醫(yī)療要求及時(shí)進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑質(zhì)量。中藥方劑必須按標(biāo)準(zhǔn)要求配準(zhǔn)劑量，不能以手代秤，憑經(jīng)驗(yàn)“一手抓”。未按要求執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次缺陷扣0.5分。3、處方管（12分）2嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)

7、生部處理管理方法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）和處方管理暫行規(guī)定。未按要求執(zhí)行不得分。2科室應(yīng)有具有處方權(quán)的醫(yī)師和具有調(diào)劑權(quán)的藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣，并留樣備查。抽查留樣資料，無(wú)留樣記錄不得分。2藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱(chēng)、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)

8、療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。抽查處方保存情況，未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1科室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行處方管理辦法內(nèi)容的宣講與培訓(xùn)，并做好記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。五、藥庫(kù)管理。10分1）藥品入/出庫(kù)管理。5分1科室應(yīng)有人員負(fù)責(zé)藥品入/出庫(kù)管理，賬目清楚，隨時(shí)被查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1入庫(kù)藥品必須符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1藥品驗(yàn)收時(shí)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)核對(duì)藥品的名稱(chēng)、廠家、數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)及有效期。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。1藥品出庫(kù)應(yīng)遵循“先產(chǎn)先出、近期先出”和按批號(hào)發(fā)貨的原則。出庫(kù)時(shí)必須進(jìn)行質(zhì)量檢查，同時(shí)要雙人核對(duì)。未按規(guī)定執(zhí)行不

9、得分。1過(guò)期、破損和失效藥品不得出庫(kù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3）特殊藥品的管理。5分1精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品嚴(yán)格按照特殊藥品的管理規(guī)定進(jìn)行管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)人專(zhuān)鎖保存、專(zhuān)用賬冊(cè)、專(zhuān)人登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品賬目要日清月賬。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。六、特殊藥品管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）1、麻醉、精神藥品管理。10分1科室建立保證麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。科室設(shè)置有麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品管理人員。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，執(zhí)行不力扣1分。1應(yīng)定期對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)、考核

10、，經(jīng)考核合格的，方能授予麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格。未按規(guī)定執(zhí)行不得分，無(wú)記錄扣1分，記錄不全扣0.5分。2麻醉藥品和精神藥品專(zhuān)用處方的格式由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定。應(yīng)當(dāng)使用專(zhuān)用處方開(kāi)具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定。未按要求執(zhí)行不得分。2對(duì)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)，簽署姓名，并予以登記；對(duì)不符合麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例規(guī)定的，處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥。未按要求執(zhí)行不得分。1科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開(kāi)具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓

11、名、用藥數(shù)量。專(zhuān)冊(cè)保存期限為3年。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。未按規(guī)定進(jìn)行保存不得分。2麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)庫(kù)或者專(zhuān)柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。專(zhuān)柜應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專(zhuān)柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專(zhuān)庫(kù)和專(zhuān)柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。應(yīng)當(dāng)配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理工作，并建立儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的專(zhuān)用賬冊(cè)。藥品入庫(kù)雙人驗(yàn)收，出庫(kù)雙人復(fù)核，做到賬物相符。專(zhuān)用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按要求執(zhí)行不得分。1第二類(lèi)精神藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)在藥品庫(kù)房中設(shè)立獨(dú)立的專(zhuān)庫(kù)或者專(zhuān)柜儲(chǔ)存第二類(lèi)精神藥品，并建立專(zhuān)用賬冊(cè)，實(shí)行專(zhuān)人管理。專(zhuān)用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)

12、當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。未按要求執(zhí)行不得分。2、醫(yī)療用毒性藥品管理。5分1科室必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等醫(yī)療用毒性藥品相關(guān)制度。未建立相關(guān)制度不得分。1科室應(yīng)對(duì)醫(yī)療用毒性藥品劃定倉(cāng)間或倉(cāng)位，專(zhuān)柜加鎖并由專(zhuān)人保管，嚴(yán)防收假、發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜。未按要求執(zhí)行不得分。1毒性藥品的包裝容器上必須印有毒藥標(biāo)志，在運(yùn)輸毒性藥品的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止發(fā)生事故。未按要求執(zhí)行不得分。1供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，憑醫(yī)生簽名的正式處方。每次處方劑量不得超過(guò)兩日劑量。未按要求執(zhí)行不得分。1調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及具有藥師以上技術(shù)職稱(chēng)的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出。對(duì)處方未注明“生用”的毒性中藥，應(yīng)當(dāng)付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問(wèn)時(shí)，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方保存2年備查。未按要求執(zhí)行不得分。檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 4