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1、a,1,PICC置管患者的護(hù)理,二十病區(qū) （綜合內(nèi)科）范記新,a,2,PICC的全稱,經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中下段。,a,3,患者PICC情況,置管目的 PICC適應(yīng)證： 須長(zhǎng)期靜脈輸液的病人; 刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥、高滲藥液治療,如化療、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物； 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）; 外周靜脈血管條件差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者； 長(zhǎng)期需要間歇靜脈治療者； 危重患者或早產(chǎn)兒。,保護(hù)外周靜脈，預(yù)防
2、化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。,a,4,上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全堵塞）； 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、菌血癥或膿毒血癥； 感染性心內(nèi)膜炎； 確診或疑似患者對(duì)器材的材質(zhì)過敏。,PICC置管絕對(duì)禁忌證,評(píng)估,警 告,a,5,PICC置管相對(duì)禁忌證,上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者； 嚴(yán)重的出凝血功能異常； 乳腺癌患側(cè)肢體； 置管部位擬行放療； 預(yù)置管部位有放射治療史、血管外科手術(shù)史； 血栓栓塞史； 預(yù)置管部位不能完成穿刺或固定； 置管部位或全身皮膚感染； 目前發(fā)生血栓性靜脈炎； 安裝起搏器； 拄拐杖。,評(píng)估,患者無(wú)禁忌癥,a,6,a,7,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,90%的PICC放置
3、于此； 直、粗，靜脈瓣較少； 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最短的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈，達(dá)上腔靜脈。,部位的選擇：該病人選擇的是左貴要靜脈,a,8,臂圍：患者左手上臂圍25.5cm，右手上臂圍25.5cm 測(cè)量方法：肘窩上10cm處。,a,9,置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度：此病人預(yù)測(cè)長(zhǎng)度為38cm。 測(cè)量方法：穿刺手臂擺放成90度，穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，返折至第三肋間長(zhǎng)度（或加4-5cm）。,a,10,導(dǎo)管尖端定位： 導(dǎo)管尖端平胸五椎體下緣 定位參考標(biāo)準(zhǔn)： 右側(cè)第57后肋之間， 即脊柱右側(cè)第6胸椎水平上下處。,a,11,患者PICC的維護(hù),維護(hù)目的： 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染； 保持導(dǎo)管通暢。 維護(hù)內(nèi)容： 更換
4、敷料； 更換輸液接頭； 沖洗導(dǎo)管。,a,12,置管后第一個(gè)24小時(shí)更換一次； 無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次， 紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次； 若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)及時(shí)更換敷料； 穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,導(dǎo)管敷料更換頻率,PICC的維護(hù),a,13,治療間歇期每7天沖管一次； 每次輸液前、輸液后及采血后； 輸液過程中，液體明顯減速或?qū)Ч軆?nèi)回血； 輸注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠藥物之后； 連續(xù)輸液12小時(shí)。,導(dǎo)管沖洗頻率,PICC的維護(hù),a,14,PICC的維護(hù),生理鹽水 -藥物 -生理鹽水 給與肝素不相容的藥物、液體前后均使用生理鹽水沖洗，避免藥物配伍
5、禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管。,封管方式,a,15,輸液前：用10ml及以上的注射器抽10ml以上生理鹽水脈沖沖管后再輸液。 輸液后：1020ml生理鹽水脈沖正壓封管，剩余2ml時(shí)邊直推邊分離注射器，剩余0.5ml時(shí)拔出注射器。,10ml以下 注射器,PICC的維護(hù),a,16,PICC的維護(hù),消毒范圍： 穿刺點(diǎn)為中心上下10cm，左右至臂緣，酒精消毒3遍（順時(shí)針、逆時(shí)針、順時(shí)針方向），用力摩擦消毒，同法絡(luò)合碘消毒3遍。,a,17,注意無(wú)菌操作,維護(hù)注意事項(xiàng),消毒時(shí)酒精不能接觸導(dǎo)管，而絡(luò)合碘應(yīng)在穿刺點(diǎn)停留片刻,應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性,如果穿刺點(diǎn)有出血或滲液，穿刺點(diǎn)可放一小塊止血紗
6、布,如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有自由移位，不應(yīng)將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染,a,18,維護(hù)注意事項(xiàng),無(wú)菌貼膜應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，無(wú)張力粘貼，覆蓋整個(gè)導(dǎo)管外露部分，不能使用小于10cm12cm貼膜,藍(lán)色導(dǎo)管擺放成“？”或“U”狀，無(wú)菌膠布固定灰色翼型部位,導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一,膠布不能直接貼在導(dǎo)管上，避免損壞導(dǎo)管；導(dǎo)管擺放要合理，不能有反折，避免損壞導(dǎo)管,沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性10ml專用沖洗裝置，脈沖式正壓沖封管；不能用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管,a,19,用膠布固定尾端導(dǎo)管，膠布上標(biāo)明維護(hù)日期、維護(hù)者姓名、導(dǎo)管刻度、外留長(zhǎng)度,告知洗澡、活動(dòng)、維護(hù)及并發(fā)癥
7、觀察與應(yīng)急處理等注意事項(xiàng),維護(hù)注意事項(xiàng),禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用；禁止用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑；禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管,給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，不強(qiáng)行沖管,肝素帽或接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換,a,20,置管后并發(fā)癥與處理,穿刺點(diǎn)滲血 1、臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管置入后，皮膚穿刺點(diǎn)滲血或出血可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多發(fā)生在置管后1-3天。 2、處理 24小時(shí)內(nèi)少量滲血時(shí)，不必及時(shí)處理，待到常規(guī)24小時(shí)內(nèi)更換貼膜時(shí)處理即可。 由于活動(dòng)過度或其它原因再出現(xiàn)滲血時(shí)，指導(dǎo)患者四指并攏按壓穿刺點(diǎn)局部10-15分鐘，更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎。 局部
8、使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血。 必要時(shí)拔除導(dǎo)管。,a,21,置管后繃帶加壓包扎，防穿刺點(diǎn)滲血； 穿刺點(diǎn)滲血,a,22,導(dǎo)管脫出 1、原因： 固定不妥；患者因素；護(hù)士操作失誤 2、預(yù)防： 脫出的高危時(shí)期包括：首次置管后一周，患者不適應(yīng)；高溫、潮濕天氣，汗液會(huì)降低貼膜與導(dǎo)管皮膚之間的黏性；穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血、滲液、皮膚過敏等異常情況時(shí)，貼膜固定受損；出院帶管期間。 妥善固定導(dǎo)管： 加強(qiáng)宣教： 加強(qiáng)置管與維護(hù)護(hù)士的技能培訓(xùn)：,置管后并發(fā)癥與處理,a,23,導(dǎo)管脫出,a,24,置管后并發(fā)癥與處理,穿刺點(diǎn)滲液 1、臨床表現(xiàn) 穿刺孔周圍有滲液流出，敷料被污染或滲濕 2、處理 纖維蛋白鞘形成者：
9、遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。 低蛋白血癥者：適量補(bǔ)充人血清蛋白。 導(dǎo)管破裂者：外留導(dǎo)管破裂剪除破裂部分，體內(nèi)導(dǎo)管破裂可拔出適宜長(zhǎng)度，剪除破裂部分，重新X線導(dǎo)管尖端定位。 淋巴管受損者：目前無(wú)特效方法，加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染；嚴(yán)重者拔管。 腫瘤、老年患者遵醫(yī)囑改善患者全身情況。 (6) 根據(jù)病情發(fā)展，予以保管或拔管。,a,25,置管后并發(fā)癥與處理,導(dǎo)管自由進(jìn)出體內(nèi) 1、臨床表現(xiàn) PICC預(yù)留在體外的導(dǎo)管有長(zhǎng)度改變。 2、處理 貼膜污染、滲濕或卷邊、松脫：重新更換貼膜，以穿刺點(diǎn)為中心，將貼膜舒展，排除貼膜中空氣，再?gòu)馁N膜上以穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管為中心，雙手同時(shí)用力由“中心”向?qū)Ч軆蓚?cè)將貼膜壓緊，使貼膜、導(dǎo)
10、管及皮膚三者合一，牢固固定導(dǎo)管。 外加輔助裝置固定導(dǎo)管；使用白色固定翼或施樂扣，將導(dǎo)管固定，緩沖外力的牽拉。 正確指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)置管側(cè)肢體。,a,26,置管后并發(fā)癥與處理,接觸性皮炎/過敏性皮炎 1、臨床表現(xiàn) （1） 輕癥時(shí)局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑，稍有水腫，或有針尖大密集的丘疹，重癥時(shí)紅斑腫脹明顯、多數(shù)丘疹、水皰甚至大皰。 （2） 患者自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感。 2、處理 (1) 一般治療 a、確定過敏原，去除病因并避免再次接觸。 b、針對(duì)過敏原，進(jìn)行妥善處理： (2) 局部治療：外涂抗過敏藥物，覆蓋無(wú)菌紗布；有滲液時(shí)可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理鹽水濕敷，可以持續(xù)濕敷或每
11、次濕敷30-60分鐘，每日2-3次，晚間可用氧化鋅軟膏。 (3) 全身治療：抗過敏藥物治療，主要有抗組胺類藥物，糖皮質(zhì)激素類。,a,27,置管后并發(fā)癥與處理,靜脈炎 1、臨床表現(xiàn) 穿刺部位出現(xiàn)紅斑、疼痛、水腫，形成條狀痕或紋，可觸及靜脈索。 2、分類 機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎 血栓性靜脈炎 3、處理 機(jī)械性靜脈炎：休息、抬高患肢；避免劇烈活動(dòng)；輕微活動(dòng)（握拳/松拳）；濕敷；水膠體敷料。 細(xì)菌性靜脈炎：可常規(guī)按機(jī)械性靜脈炎處理；培養(yǎng)、抗生素，效果不佳考慮拔管。 化學(xué)性靜脈炎：可常規(guī)按機(jī)械性靜脈炎處理。 血栓性靜脈炎：熱敷；尿激酶溶栓；效果不佳時(shí)拔管。,a,28,置管后并發(fā)癥與處理
12、,導(dǎo)管破裂或斷裂 1、臨床表現(xiàn) 體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：導(dǎo)管栓塞，患者出現(xiàn)胸痛、心律不齊。 體外導(dǎo)管破損或斷裂：可出現(xiàn)滲血、滲液。 2、處理 體內(nèi)導(dǎo)管斷裂： （1）立即在留置導(dǎo)管側(cè)上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結(jié)扎血管 (2) 通知醫(yī)生，止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下 (3) 限制患者活動(dòng)：取頭高足低位，觀察患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，咳嗽、咯血、發(fā)紺，心動(dòng)過速、面色蒼白、低血壓等休克癥狀，應(yīng)考慮肺栓塞，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 （4）立即攝胸片，確認(rèn)導(dǎo)管斷端位置。 （5）導(dǎo)管栓塞治療措施：靜脈切開取出；在導(dǎo)管室用抓捕器取出；開胸手術(shù)取出。,a,29,置管后并發(fā)癥與處理,體外導(dǎo)管部分?jǐn)嗔眩?可修復(fù)導(dǎo)管，并再次進(jìn)行
13、X線導(dǎo)管尖端定位； 導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)處斷裂： 應(yīng)立即夾住導(dǎo)管殘端，避免肢體活動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管殘端進(jìn)入血流，同時(shí)夾閉導(dǎo)管殘端開口，防止空氣栓塞。,a,30,置管后并發(fā)癥與處理,導(dǎo)管堵塞 1、臨床表現(xiàn) （1）部分堵塞：無(wú)法抽回血，但可注藥；或抽回血和注藥均困難 （2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時(shí)導(dǎo)管外露部分見凝固的血液 2、處理 血凝性堵塞的處理 (1) 回抽法： (2) 尿激酶或肝素鈉溶栓法： (3) 全身溶栓或靜脈切開取栓術(shù)。 非血凝性導(dǎo)管堵塞的處理 (1) 油脂類引起的阻塞：輸注導(dǎo)管內(nèi)容積70%的乙醇，1-2小時(shí)效果顯著，可重復(fù)使用。 (2) 藥物沉淀引起阻塞：輸注與導(dǎo)管等容積的碳酸氫鈉溶液，2
14、0分鐘后抽回血，不成功可重復(fù)使用。 (3) 礦物質(zhì)沉淀引起阻塞：輸注導(dǎo)管等容積的鹽酸。 處理無(wú)效者拔管,a,31,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（一）,a,32,保留30分鐘,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（二）,a,33,負(fù)壓方式使完全堵塞的導(dǎo)管再通（三）,a,34,固定：保持穿刺點(diǎn)周圍局部皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密閉性，不應(yīng)擅自撕下貼膜。,活動(dòng)：不影響日常生活。,洗?。嚎闪茉?，但應(yīng)避免直接淋浴； 應(yīng)避免盆浴、泡浴等引起導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。,導(dǎo)管維護(hù)：,出現(xiàn)意外情況及并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及其處理：即使正常使用和維護(hù)，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥，盡早來(lái)院就診。,a,35,置管側(cè)上肢可做適度、輕輕
15、地握拳、旋腕等活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈、過度的活動(dòng)，以免穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管移位等； 抬高置管側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血回流； 應(yīng)避免置管側(cè)手臂提過重物品、做引體向上、托舉啞鈴等執(zhí)重或抬舉活動(dòng)，避免手臂過度外展、旋轉(zhuǎn)、頻繁抖動(dòng)及屈肘運(yùn)動(dòng)等，如打球、游泳、開車、洗衣、切菜、抖被子等； 宜避免影響置管側(cè)肢體靜脈血回流的操作或情況，如測(cè)量血壓、靜脈穿刺、向置管側(cè)側(cè)臥等； 衣袖及衣袖口不宜過緊，以免影響靜脈血回流，引起肢體腫脹及穿脫衣服時(shí)將導(dǎo)管帶出； 應(yīng)避免壓迫、牽拉PICC導(dǎo)管，宜使用彈力網(wǎng)套或繃帶或改良彈力襪固定，保護(hù)PICC導(dǎo)管體位部分； 當(dāng)劇烈咳嗽、彎腰時(shí)，可將置管側(cè)手臂舉高，以免因胸腔壓力突然增高導(dǎo)致血液返流
16、入導(dǎo)管，引起堵管；,活動(dòng)：,a,36,PICC導(dǎo)管留置使用時(shí)間不能超過導(dǎo)管說明書推薦的使用時(shí)間（1年） 治療期間，非醫(yī)護(hù)人員不能調(diào)節(jié)PICC滴注速度，輸液管內(nèi)液體不應(yīng)滴空； 治療間歇期，應(yīng)定期到醫(yī)院由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，至少每周一次； 妥善保管PICC維護(hù)手冊(cè)及PICC健康宣教單，每次維護(hù)時(shí)，應(yīng)攜帶維護(hù)手冊(cè)，以便護(hù)士進(jìn)行評(píng)估和維護(hù)記錄用； 治療間歇期首次使用PICC導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)照胸片，進(jìn)行導(dǎo)管前端定位； 應(yīng)在導(dǎo)管留置有效期之前，由擁有PICC置管與維護(hù)資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士拔管，拔管后穿刺點(diǎn)應(yīng)用10cm12cm無(wú)菌透明貼膜密封至少24小時(shí)； 出現(xiàn)異常情況應(yīng)隨時(shí)回我科就診。,維護(hù)：,a,37,維 護(hù),5
17、.即使正常維護(hù)，也可能發(fā)生意外情況及并發(fā)癥包括： 導(dǎo)管內(nèi)回血； 穿刺點(diǎn)滲液、滲血或出血、血腫等； 導(dǎo)管脫出、異味、打折、堵塞等； PICC導(dǎo)管行程范圍內(nèi)局部皮膚組織紅、腫或起泡、發(fā)熱或燒灼感、疼痛，穿刺點(diǎn)有分泌物，如膿液、全身畏寒、發(fā)熱等感染不適癥狀； 肢體或頸部疼痛、酸脹麻木等；突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等，分別提示有可能血栓形成、肺栓塞； 如果出現(xiàn)導(dǎo)管折斷，接頭與導(dǎo)管分離，要迅速拽住導(dǎo)管殘端，勿使導(dǎo)管回縮入體內(nèi)，將導(dǎo)管向上反折并固定，立即聯(lián)系專業(yè)醫(yī)護(hù)人員處理；若導(dǎo)管已縮至體內(nèi)，應(yīng)立即用手或止血帶在置管側(cè)上肢腋部扎緊，并保持該上肢不動(dòng)，防止導(dǎo)管繼續(xù)向體內(nèi)游走；同時(shí)立即聯(lián)系置管護(hù)士或科室護(hù)士長(zhǎng)，指導(dǎo)處理。,
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