人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案.doc

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1、市人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制

2、度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和各科專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感科、質(zhì)控科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) （1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者

3、服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）

4、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂

5、本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。 （3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）

6、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 2、病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；

7、首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。 （6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （11）病人出院時須經(jīng)

8、上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生

9、素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 4、病房主任（副主任）醫(yī)師 （1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 （3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)

10、有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。 （6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。 （7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院

11、人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科、質(zhì)控科、供應(yīng)室等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不

12、下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢

13、查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日、夜班間抽查）在崗位情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀

14、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

15、1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、

16、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率90 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25次/年3. 平均住院日15天4. 入院病人三日確診率90%5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天6. 入出院診斷符合率95 7. 手術(shù)前后診斷符合率95 8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率609. 急危重癥搶救成功率8510. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率9011. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率9712. 甲級病案率95（無丙級病案）17. 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率0.1/19. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，

17、進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的3；20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率10021. 院內(nèi)急會診到位時間10分鐘22. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平24. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值25. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用26. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10027. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率10028. 法定傳染病報告率

18、100 （二）急診29. 急救物品完好率10030. 器械、儀器完好率90%31. 急診留觀時間72小時（三）門診32. 處方合格率9533. 門診病歷書寫格式合格率9034. 門診與出院診斷符合率9035. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例6036. 掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘（四）護(hù)理37. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）38. 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率90（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）39. 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度9

19、040. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率5%41. 護(hù)理表格書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）9542. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到10043. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到10044. 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）45. 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)0.546. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零47. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率80%48. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率95%49. 病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4（五）醫(yī)院感染50. 醫(yī)院感染率1

20、051. 醫(yī)院感染漏報率1052. 無菌手術(shù)切口感染率0.553. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到10054. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：55. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95%56. 檢查報告誤診率357. 報告及時性95%58. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時59. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診30分鐘；平診2小時；特殊檢查出報告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時60. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告62. 放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時63. 萬

21、元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率9564. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間30小時/周放射科：68. 光攝片甲片率8069. 廢片率1%70. X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）9473. 大型光機(jī)檢查陽性率70檢驗(yàn)科：74. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS80）75. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)76. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)2）78. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率8079. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%80. 報告單審核率達(dá)100% 藥劑科：84. 處方復(fù)核率達(dá)到10085. 調(diào)配處方出門差錯率1/1000086.

22、 中藥處方飲片誤差5%87. 制劑檢驗(yàn)合格率達(dá)100%88. 無假冒偽劣藥品89. 藥品供應(yīng)滿足率95%90. 藥品收入占總收入比例4091. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例5092. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例4193. 每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一質(zhì)量管理（12）31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問

23、題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)10.50.5132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11123.科室落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色

24、及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管與持續(xù)改進(jìn)的全過程缺全員培訓(xùn)計(jì)劃科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目110.50.50.50.5二醫(yī)療規(guī)范（8）51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范缺“臨床診療指南”未落實(shí)“臨床診療指南”缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范11110.50.5

25、12.有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施0.50.523.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用0.50.51項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分三醫(yī)療安全（20）81.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登

26、記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論科室人員對條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序未建立醫(yī)療差錯及事故登記本醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣1分未登記、討論發(fā)生的差錯事故10.51110.52142.有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行未按流程要求確認(rèn)診療方案各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣0.5分臨時改變診療方案時未按程序要求進(jìn)行21123.對

27、醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度危重患者搶救未進(jìn)行全科討論科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，

28、每人次扣0.5分10.50.526.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.50.50.50.5項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分四病種質(zhì)量控制（30）3考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例和臨床?？魄?位住院病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.

29、5分確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，每例次扣0.5分11152.治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，違背1次扣0.5分疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，違背1次扣0.5分診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容對診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄1111163.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、

30、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整22264.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素

31、應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持藥物過敏無記載對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度”填表上報或病歷中無記錄同類藥物重復(fù)應(yīng)用應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待110.50.511185.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模

32、擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人中能確保按時到位缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案科室人中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通11.510.512126.療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目缺少本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）無與院外先進(jìn)水

33、平比較的診治項(xiàng)目11項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分五醫(yī)療核心制度（30）81.三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準(zhǔn)備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)

34、范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室2121143.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論討論時間超過規(guī)定期限病歷中缺討論記錄21164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任

35、醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請?jiān)和鈱＜視\會診、討論不及時病歷中缺會診討論記錄會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分211255.晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況2111項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分六圍手術(shù)期管理制度（20）5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)（獨(dú)立、自主開展并

36、與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù)）治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案1.術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過程的合理性、患者病情的評價（年齡與全身狀況）手術(shù)的適應(yīng)證、患者準(zhǔn)備的適宜性、抗生素預(yù)防性使用的原則：重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫特殊手術(shù)申請報告書報告醫(yī)務(wù)科大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論病歷中缺討論記錄手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況重大、疑難

37、、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫特殊手術(shù)申請報告書報告醫(yī)務(wù)科患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時限要求11110.50.532.手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣0.5分未履行告知義務(wù)，在未征

38、得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）未簽訂手術(shù)麻醉同意書11143.手術(shù)醫(yī)師分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單111144.術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施

39、病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷?？剖椅粗贫ǔＲ?guī)手術(shù)操作規(guī)范術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作未落實(shí)術(shù)中查對制度手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷111125.術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理術(shù)后未及時隨訪未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥0.50.5126.手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度運(yùn)送患者時未進(jìn)行確認(rèn)無識別標(biāo)志帶牌患者交接時無記錄及簽字0.50.51備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為120分，評價項(xiàng)目為

40、第一項(xiàng)至第六項(xiàng)。2、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分一質(zhì)量管理（26）6科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 建立與完善急診管理信息系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的各種因素，保持持續(xù)改進(jìn)，以提高工作效率 要求傳染病漏報率10%，急診搶救成項(xiàng)率85%，急診病歷甲級率90%科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同

41、質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)未建立完善的管理信息系統(tǒng)傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達(dá)不到規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分1.50.50.5111.552每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見1.5210.553對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查考核1次缺人員培訓(xùn)計(jì)劃缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人次扣0.5分221104制定全員

42、質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級水平缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容員工對質(zhì)量要求不熟悉值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目缺臨床工作

43、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料11121211項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分二醫(yī)療規(guī)范（24）81 1有醫(yī)務(wù)科（設(shè)專人）對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。應(yīng)有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24h不得少于2次，急、危、重癥患者隨時記錄，24h內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見缺醫(yī)務(wù)科對急診科的質(zhì)量監(jiān)控制度缺臨床、醫(yī)技科室支持制度未落實(shí)臨床、技科室支持制度急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限到達(dá)病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求無24h上級醫(yī)師查房記錄1.51.5211182有急診工

44、作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）缺急診工作流程未落實(shí)急診工作流程綠色通道不暢通，搶救延時未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程132283有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄搶救設(shè)備不齊全或存在故障缺搶救設(shè)備操作規(guī)程員工不能熟練操作設(shè)備缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111111

45、三醫(yī)療安全（30）91醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載員工對條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例計(jì)劃及記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序缺醫(yī)療差錯及事故登記本醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分未登記、討論發(fā)生的差錯事故缺“危重程度評分”制度未落實(shí)“危重程度

46、評分”制度10.510.511111122 2 對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。有安全保衛(wèi)制度員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報一次扣0.5分缺安全保衛(wèi)制度0.510.533落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分12分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分34履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診

47、斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分科室未到出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益110.50.595有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”，并定期進(jìn)行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用缺“急危重癥患者處理應(yīng)急

48、預(yù)案”員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟悉缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂11.511.51.511.546.有科室“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位缺科室“人員緊急替代制度”替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121四核心醫(yī)療制度（2

49、0）61急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室11.51.51142.晨會與值班交接制度：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書

50、面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班有事外出未告知值班人員去向未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗111153.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時、迅速缺搶救工作制度未落實(shí)搶救工作制度因搶救不及時，導(dǎo)致不良后果12254.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時間（min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時間缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”醫(yī)師

51、未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時121 13、麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 分值基本要求缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分一質(zhì)量管理（20）41.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性缺科室質(zhì)量管理小組及制度科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 1 1 1 132 1 .每月召開

52、1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3.建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織織缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄抽查不合格，每人次扣0.5分11111184.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平

53、和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容員工對質(zhì)量管理要求不熟悉未開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目無科室工作統(tǒng)計(jì)資料211211二醫(yī)療規(guī)范（25）71.有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作缺診療常規(guī)和操作規(guī)范未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄33132.有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督查記錄及處理措施缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范無合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施1273.有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉

54、設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄手術(shù)藥品器材儲備不足122284.制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序，并落實(shí)到位。對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案缺針對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣1分未對員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄2231三醫(yī)療安全（40）

55、101.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論員工對條例內(nèi)容不了解缺科室組織學(xué)習(xí)條例計(jì)劃及記錄醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度“醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序未建立醫(yī)療差錯及事故登記本醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分未登記、討論發(fā)生的差錯事故1112112182.有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級管理制度，規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限。患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院

56、患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒倘甭樽磲t(yī)師分級管理制度未落實(shí)麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒涛绰鋵?shí)麻醉醫(yī)師分級管理制度改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行3211143.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分2244.建立“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科缺“危重患者管理制度”科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分2225.建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度員工對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分11246.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分 未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分 非規(guī)