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感染后咳嗽的中醫(yī)辨治ppt演示課件

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感染后咳嗽的中醫(yī)辨治ppt演示課件

感染后咳嗽的中醫(yī)辨治,.,1,概 況,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 呼吸??疲?5% 普通內(nèi)科:50% 呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn) 不明原因的慢性咳嗽:呼吸科門診量的1038,.,2,咳嗽的分類,急性咳嗽 8周 咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支氣管炎,.,3,*急性上呼吸道病毒感染最常見 *鼻炎、鼻竇炎 *急性支氣管炎肺炎、肺結(jié)核。 最常見的病原體為鼻病毒。,感染后咳嗽(又稱感冒后咳嗽) 細(xì)菌性鼻竇炎,咳嗽變異性哮喘(CVA) 上氣道咳嗽綜合征(UACS/PNDS) 嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎(EB) 胃食道反流?。℅ER),急性咳嗽,亞急性咳嗽,慢性咳嗽,01,02,03,2009年中國咳嗽的診斷與治療指南,咳嗽的病因,.,4,感染后咳嗽的診斷與治療,在09年修訂的中國咳嗽指南中,采取感染后咳嗽這樣的術(shù)語,但是也對感冒后咳嗽進(jìn)行了一定介紹; 感染后咳嗽臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)38周時間,甚至更長時間。X線胸片(正側(cè)位或CT)檢查無異常; 感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解。在中國咳嗽指南中,感冒后咳嗽診斷未提具體標(biāo)準(zhǔn)。 而日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則: 1)感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽 2)胸部X線照片無明顯異常 3)用力肺活量、一秒率正常 4)無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史 5)排除其它原因引起的慢性咳嗽,.,5,感染后咳嗽發(fā)病機制,呼吸道粘膜損傷 呼吸道炎癥 氣道高反應(yīng):對枸櫞酸咳嗽敏感性增高 咳嗽敏感性增高:尤其是神經(jīng)源性炎癥,賴克方,慢性咳嗽,2008年9月第一版,131-132頁,.,6,感染后咳嗽發(fā)病機制,中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(12):907-911,2010年12月廣州呼吸病研究所發(fā)表了建立感冒后咳嗽的模型 實驗動物:豚鼠; 病毒:人副流感病毒3型; 指標(biāo):辣椒素測定咳嗽敏感性、氣道高反應(yīng)、 肺泡灌洗液、肺組織病理 結(jié)果:感染后42天咳嗽反射敏感性最高 氣道高反應(yīng)升高但個體差異大 肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞升高為主 哮喘模型以嗜酸性細(xì)胞為主 急性期病理為淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤,.,7,感染后咳嗽西醫(yī)治療,目前以對癥治療為主,抗菌藥物治療無效 短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥 降低咳嗽敏感性,不改善氣道高反應(yīng) 抗組胺H1受體拮抗劑 頑固性重癥感冒后咳嗽患者:缺乏A級證據(jù) 在一般治療無效的情況下,可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療, 如1020mg潑尼松37d。,.,8,感染后咳嗽的中醫(yī)診療,中醫(yī)藥對咳嗽的診治有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗。 “五臟六腑皆令咳,非獨肺也”。我們的祖先早在一千多年前對咳嗽的病因病機就有深刻的認(rèn)識。 隨著自然和社會環(huán)境的變化,咳嗽發(fā)病率逐漸上升;隨之對咳嗽的病因病機及治療方法也不斷深入,豐富了咳嗽證治的內(nèi)容,并逐漸形成了一些規(guī)范,如咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(草案)2011。 同時在病理機制方面也有所創(chuàng)新,尤其在“風(fēng)咳”方面取得重要成果。,.,9,一、感染后咳嗽的病因病機,1、外邪襲表,失治誤治 感冒主要因感受風(fēng)邪或時行疫毒侵襲肌表,肺衛(wèi)失和而發(fā)生,對于感冒的中醫(yī)治療,“其在表者,汗而發(fā)之”為經(jīng)典概括,強調(diào)根據(jù)辨證,采用辛溫或辛涼解表法祛邪外出。 而當(dāng)今不恰當(dāng)應(yīng)用抗生素,或著眼于清熱解毒,應(yīng)用大劑量寒涼之品,欲以此來殺滅病毒,結(jié)果清熱解毒力量有余,而疏風(fēng)解表之功不足,以致表邪未盡,肺失宣肅,氣逆于上,咳嗽不止。 感冒70-80由病毒引起,但由于目前抗生素的不合理應(yīng)用,許多患者不僅未能有效地解除感冒痛苦,反而損肝、傷脾、礙胃,引邪內(nèi)入,由皮毛及肺胃,肺氣失于宣降,發(fā)為咳嗽。,.,10,一、感染后咳嗽的病因病機,2、余邪未盡,調(diào)補失宜 有些患者感冒過后,依然咳嗽頻頻,究其原因: 一是停藥過早,感冒癥狀稍減,即停用解表藥物,殊不知此時雖正氣尚復(fù),而表邪未盡退,一旦藥停,邪必復(fù)起,由表入內(nèi),肺氣失宣,仍發(fā)為咳嗽。 二是或過早使用補藥,尤其是平素體虛患者,或進(jìn)食肥甘厚味,或貪涼飲冷,內(nèi)傷脾胃,痰熱水濕內(nèi)停,上潴于肺,脾胃升降之樞失司,肺氣肅降不利而咳。正如素問五常政大論曰:“大毒治病,十驅(qū)其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;無毒治病,十去其九;谷肉果菜,食養(yǎng)盡之,無使過之,傷其正也。” 可見過早停藥和進(jìn)補,均可使表邪纏綿,流連不去,進(jìn)而犯肺致咳。,.,11,一、感染后咳嗽之病因病機,3、正氣已傷,復(fù)感外邪 部分患者,經(jīng)積極治療,患者各項理化檢查基本恢復(fù)正常,支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗均陰性(除外咳嗽變異型哮喘),而咳嗽時發(fā),同時鼻塞,流涕、噴嚏等再現(xiàn),這些患者多是正氣已傷,表現(xiàn)為氣虛(肺氣虛或脾氣虛)或陰虛(肺陰虛)。 肺氣虛衛(wèi)表不固,外邪復(fù)侵,氣虛無力驅(qū)邪,邪易留伏; 脾氣虛健運失司,痰濁內(nèi)阻; 肺陰虛濡潤失職,肅降無權(quán) 總之,均是肺氣不宜,失于肅降,發(fā)為咳嗽。,.,12,二、感染后咳嗽之辨證分型,在明確病因后,根據(jù)患者的癥狀、體征,結(jié)合舌脈象,主要分為三型九證: (一) 偏表邪盛型 風(fēng)寒 風(fēng)熱 風(fēng)燥 (二) 偏正氣虛型 氣虛 陰虛 陽虛 (三)表里同病型 外寒里熱 陰虛痰戀,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng) 樞機不利,肝脾失調(diào),.,13,二、感染后咳嗽之辨證分型,(一)偏表邪盛 以風(fēng)邪最為常見,風(fēng)邪實為外感疾病之先導(dǎo),可夾寒、燥、熱等邪而犯人。風(fēng)邪犯肺,邪客肺絡(luò),氣道攣急,肺氣失宣,發(fā)為咳嗽。 l、風(fēng)寒束表:風(fēng)寒之邪未盡,癥見咳痰稀薄量多,伴咽癢、鼻塞、惡風(fēng),苔薄白,脈浮或浮緊。 2、風(fēng)熱尚盛:風(fēng)寒化熱,或外感風(fēng)熱之邪未解,癥見咳嗽頻劇,氣粗或咳聲嘶啞,咽喉干燥疼痛,咳痰不爽,痰粘稠或稠黃,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃。 3、風(fēng)燥留戀:燥邪與風(fēng)熱并見則干咳無痰或痰少而黏,伴咽干且癢、鼻燥、口渴,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃,干而少津,脈浮數(shù)為溫燥傷肺;燥證與風(fēng)寒并見,則干咳少痰或無痰,咽干鼻燥,兼見惡寒,頭痛無汗,舌苔薄白而干,脈浮小數(shù)為涼燥傷肺。,.,14,二、感染后咳嗽之辨證分型,(二)偏正氣虛 l、肺脾氣虛:臨床表現(xiàn)為咳嗽日久,咳痰量多,清稀色白,伴倦怠、乏力、懶言,平素極易感冒,常合并過敏性鼻炎,每因氣候變化而誘發(fā),舌質(zhì)淡,苔薄白、 薄膩或白滑,脈沉滑細(xì)弱。 2、肺陰不足:多表現(xiàn)為干咳,入夜尤甚,無痰或痰少而粘,音嘶,咳甚可見痰中加有血絲,口干,咽燥,時有低熱,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。 3、脾腎陽虛:年老體弱,素體陽虛,外寒深入,臨床見畏寒怕冷,咳嗽,痰稀色白多泡沫,伴少氣懶言,精神萎靡,腰膝冷痛,舌淡嫩,苔自滑。,.,15,二、感染后咳嗽之辨證分型,(三)表里同病 l、外寒里熱:癥見咳嗽音啞,氣急似喘,痰粘,口渴,心煩,兼風(fēng)寒束表證,舌尖紅,苔薄黃。 2、陰虛痰戀,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng):癥見咳嗽陣發(fā),咽癢甚,痰少或無痰,反復(fù)發(fā)作,遇風(fēng)則咳甚,發(fā)前常打噴嚏、鼻塞、流清涕,或精神抑郁,情緒不寧,形體消瘦,咽干口燥,惡風(fēng),汗出,舌質(zhì)紅少津,脈弦細(xì)。 3、樞機不利,肝脾失調(diào):氣逆作咳陣作,咳引胸痛,胸脅脹滿,咽中不利,納呆乏力,癥狀隨情緒波動而增減,舌質(zhì)淡或紅,苔薄白或薄黃。,.,16,三、感染后咳嗽之證治,咳嗽治療,以辨證為基礎(chǔ),分清寒熱虛實之主次,或標(biāo)本兼治,或宣肺透解、解表清里以祛邪,或扶正為主。 (一)偏表邪盛 l、風(fēng)寒束表:宜疏風(fēng)宣肺,化痰止咳,方予止嗽散加減,藥用荊芥、桔梗、紫菀、百部、陳皮、白前、前胡、蟬衣、甘草等。 2、風(fēng)熱尚盛:宜解表清熱,宣肺止咳,可予桑菊飲化裁,藥用桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、蘆根、薄荷、黃芩、魚腥草及龍脷葉、崗梅根等。 3、風(fēng)燥傷肺 溫燥傷肺:宜疏風(fēng)清肺,潤肺止咳,方用桑杏湯加減,藥選桑葉、桑白皮、杏仁、南沙參、炙杷葉、知母、浙貝母、山梔子、淡豆豉、蘆根等。 涼燥傷肺:宜疏風(fēng)散寒,潤肺止咳,予杏蘇散加減,藥用杏仁、蘇葉、法半夏、陳皮、前胡、枳殼、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。,.,17,三、感染后咳嗽之證治,(二)偏正氣虛 1、肺脾氣虛:宜補肺益脾,化痰止咳,可予玉屏風(fēng)散合二陳湯化裁,藥用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、清半夏、茯苓、生甘草等。 2、肺陰不足:宜養(yǎng)陰潤肺、清燥止咳,選方百合固金湯合沙參門麥冬湯加減,藥用沙參、玄參、麥冬、五味子、百合、桑葉、炙杷葉、知母、貝母、桑白皮等。 3、脾腎陽虛:宜溫補脾腎,散寒止咳,方用止嗽散合真武湯加減,藥選制附子(先煎)、茯苓、芍藥、生姜、桔梗、白前、紫苑、荊芥、防風(fēng)、百部等。,.,18,三、感染后咳嗽之證治,(三)表里同病 1、風(fēng)寒外束,肺熱內(nèi)郁(外寒里熱):宜解表清理,可以宣白承氣湯或用麻杏石甘湯加減,藥用麻黃、杏仁、生石膏、黃芩,瓜簍皮、桑葉皮、荊芥、防風(fēng)、薄荷等。 風(fēng)邪束表,痰熱內(nèi)蘊者可選用桑菊飲合小半夏湯加減,藥選桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、清半夏、全瓜簍、黃芩、生甘草等。 風(fēng)寒束表,內(nèi)有痰飲者可選用小青龍湯加減,藥選桂枝、芍藥、麻黃、干姜、細(xì)辛、清半夏、五味子、生甘草等。 2、陰虛痰戀,外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng):宜解表熄風(fēng),潤肺止咳,方用過敏煎合止嗽散,藥選柴胡、烏梅、白芍、防風(fēng)、五味子、荊芥、陳皮、白前、紫苑、百部、鉤藤等。 3、樞機不利,肝脾失調(diào):宜調(diào)肝理肺,方選小柴胡湯合瀉白散、黛蛤散加減,藥用柴胡、半夏、黃芩、生地、青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮等。,.,19,三、感染后咳嗽之證治,此外,臨床中還有很多患者表現(xiàn)為咳嗽,干咳無痰或少痰,咽癢,癢即咳嗽,或嗆咳陣作,氣急,遇寒熱變化或異味等突發(fā)或加重,多見夜臥晨起咳劇,呈反復(fù)性發(fā)作,舌苔薄白,脈弦,乃風(fēng)盛攣急證。 治療:疏風(fēng)宣肺,解痙止咳。 方藥:蘇黃止咳湯 處方:炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 加減:偏風(fēng)寒 加荊芥9g 防風(fēng)9g 生姜6g 偏風(fēng)熱 加薄荷6g(后下) 桑葉9g 偏陰虛 加麥冬9g 烏梅9g,.,20,體 會,中醫(yī)治療感冒后咳嗽原則同 “ 咳嗽病 “,分為外感咳嗽及內(nèi)傷咳嗽。常規(guī)治療中方劑選擇常體現(xiàn)出祛風(fēng)寒、風(fēng)熱,潤燥,或化痰祛濕、清熱瀉火、養(yǎng)陰生津等治法,根據(jù)辨證論治確定證型,以選擇合適的方劑。 造成咳嗽的原因是肺失宣降,肺氣上逆作聲,故治療重點應(yīng)放在宣肺理氣上,隨著證型或癥狀表現(xiàn)的不同,可予以臨證加減,表邪未清者,可加以祛風(fēng)解表藥物,干咳無痰、口鼻干燥咽癢等燥邪或陰傷表現(xiàn)者,可予以麥冬、沙參、蘆根等物,痰多色白等痰濕表現(xiàn)者,可予以陳皮、法半夏、茯苓等,痰多質(zhì)黏或稠黃,氣息粗重等痰熱表現(xiàn)者,可予桑白皮、黃芩、知母等。,.,21,案 例,患者黃某某,男,69歲,2015年5月28日初診。2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、惡寒發(fā)熱,自服小柴胡沖劑、百服寧、阿奇霉素等藥物后發(fā)熱緩解,但仍有反復(fù)咳嗽,晨起明顯,干咳無痰,咽癢,癢即咳嗽,氣急,伴惡風(fēng),吹空調(diào)后可誘發(fā)加重。舌苔薄白,脈弦。 辨治:本患者為風(fēng)盛攣急證,治宜疏風(fēng)宣肺,解痙止咳,方用蘇黃止咳湯加減: 炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 考慮患者有惡,怕空調(diào),乃風(fēng)寒未盡,加荊芥9g 防風(fēng)9g 生姜3片(自備) 3劑,水煎服,日一劑。,.,22,案 例,6月2日復(fù)診,患者咳嗽、咽癢、氣急癥狀減輕,惡風(fēng)緩解,但出現(xiàn)咯少許黃痰,質(zhì)粘,伴咽干。舌偏紅,苔薄黃,脈弦。 辨治:患者癥狀減輕,但有咯黃痰、咽干,考慮風(fēng)邪入里化熱,去荊芥、防風(fēng),加黃芩10g、浙貝母10g清熱化痰,如下: 炙麻黃6g 蟬蛻6g 紫蘇葉9g 紫蘇子9g 前胡9g 五味子9g 牛蒡子9g 枇杷葉9g 地龍9g 黃芩10g 浙貝母10g 生姜3片(自備) 4劑,水煎服,日一劑。 6月6日復(fù)診,患者咳嗽等癥狀基本消失。,.,23,謝謝大家,.,24,

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