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1、休克的急救護理,2015.10.21,第一節(jié) 概述,一、 概念 休克是由各種致病因素引起機體有效血容量不足導致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。其主要臨床特點為全身組織低灌注和重要臟器功能障礙。,二、休克的分期 休克以循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂、組織細胞灌注不足為主要特征。臨床上根據(jù)血流動力學和微循環(huán)變化規(guī)律，將休克分為三期：休克早期、休克期、休克晚期。,（一）休克早期 此期又稱為缺血性缺氧期，屬機體代償期。機體通過神經(jīng)體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，起到維持血管內(nèi)血容量、動脈及靜脈收縮性、心臟排血量及維持心、腦、腎等重要臟器血液供應的
2、作用。休克早期主要表現(xiàn)為緊張、興奮或煩躁不安等精神狀態(tài)的改變，同時可以出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢濕冷、尿量減少或無尿、脈搏細速、脈壓變小和或血壓降低。,以往臨床工作中常根據(jù)能否維持一定的血流動力學參數(shù)，如：血壓、脈搏等判斷休克是否存在，然而臨床實踐及科學研究表明，這種做法并不恰當。休克早期機體可以通過代償反應，維持血壓在正常水平。因此，對于休克早期判斷應以終末器官灌注是否充足，機體循環(huán)血量是否能滿足組織的代謝需求為標準。此期屬于可逆轉(zhuǎn)期，如果得到了及時診斷和治療，休克可以得到較快的糾正。如果錯過此期將會進一步發(fā)展，進入休克期。,（二）休克期 此期又稱淤血缺氧期，屬于機體代償期。此期微循環(huán)前阻力下降，后
3、阻力持續(xù)上升。從而產(chǎn)生了大量血液進入了微循環(huán)，卻不能及時流出的“灌而不流”現(xiàn)象。由于微循環(huán)血管內(nèi)的靜水壓不斷升高，同時微循環(huán)中各種代謝產(chǎn)物淤積引起血管通透性增加，血漿開始大量滲出到血管外，進一步減少了有效血容量。同時血漿大量外滲造成了血液的高凝狀態(tài)，白細胞開始在血管內(nèi)壁粘附最終形成微血栓，導致微循環(huán)血流緩慢，加劇微循環(huán)淤血狀態(tài)。,此期，組織灌注不足加劇，可表現(xiàn)出相關癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)開始由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)出意識淡漠、反應遲鈍；血壓進一步下降甚至測不到、脈壓差進一步降低；口唇、肢端發(fā)紺，皮膚粘膜明顯青紫；心率明顯加快、脈搏細速；尿量減少或無尿。此期微循環(huán)的變化仍然處于“可逆性”階段，如果能得到及時
4、正確的診治，休克仍能得到糾正。否則，病情將進一步進入休克晚期。,（三）休克晚期 此期又稱微循環(huán)衰竭期，屬于失代償期。由于缺氧和酸中毒進一步加重，微循環(huán)血管內(nèi)各種血管活性物質(zhì)失去反應，微循環(huán)處于“不灌不流”狀態(tài)。此期血液的高凝狀態(tài)被進一步加劇，微循環(huán)內(nèi)形成大量微血栓，嚴重阻塞循環(huán)通路，進一步減少回心血量。若患者合并彌散性血管內(nèi)凝血，則會因為大量凝血因子的消耗及繼發(fā)性纖溶亢進而產(chǎn)生廣泛出血，加重循環(huán)血量不足。此期神經(jīng)系統(tǒng)的抑制更為明顯，可表現(xiàn)出意識模糊、昏迷；血壓測不到、脈搏捫不出；若合并DIC還將表現(xiàn)出消化道出血、皮膚、粘膜瘀斑等癥狀。,表,三、休克的分類 目前國內(nèi)外更趨于將休克按照其血流動力學
5、改變進行分類。具體分為：低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克。,第二節(jié) 低血容量性休克的急救護理,一、概述 低血容量性休克是因外源性或內(nèi)源性血液、血漿、體液喪失，導致血管內(nèi)血容量降低而產(chǎn)生的休克。其主要表現(xiàn)為：回心血容量減少、心輸出量降低，同時外周血管阻力增加。它包括失血性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克等類型。,二、失血性休克的急救護理 失血性休克是因為大量失血引起的急性循環(huán)功能障礙，具有發(fā)病急、進展快的特點，對患者生命可造成嚴重威脅。急性失血性休克的急救以立即控制出血、及時補充血容量為原則。,1.體位：維持患者頭高腳低的中凹臥位，增加回心血量，保證腦部血液供應。更換體位后要及時監(jiān)
6、測生命體征是否平穩(wěn)并給予相應處理。 2.止血：盡快明確出血原因，采取相應措施，減少或終止出血。對于體表可見的大出血可采用指壓法、止血帶法、填塞法、加壓包扎止血法等外科止血手段，對于不可見的內(nèi)臟大出血應盡快準備手術(shù)。 3.建立靜脈通道：同時建立兩條以上的靜脈通道，保證輸液量和用藥需求。穿刺要選擇粗大、平直、易于固定的血管進行，并且穿刺針盡量選擇留置針，少用或不用鋼針。若失血過多，外周靜脈嚴重塌陷而穿刺困難時，應及時采用靜脈切開或靜脈置管。,4.迅速補液：失血性休克時晶體液與膠體液要同時使用。前者主要用于補充細胞外液，后者主要用于補充血管容量。這是因為晶體液輸入靜脈后只有少部分留在血管中，其擴容能
7、力較差，維持容量的時間也較短，但滲透到血管外的晶體液可以大量補充細胞外液。膠體液由于其分子量比較大，通常不能透過毛細血管壁，輸入人體后主要停留在血管中，其擴容能力最強，擴容持續(xù)的時間也最長。失血性休克時，血液丟失的同時還存在血液濃縮及細胞外液大量丟失，此時補充晶體液有利于降低血液粘稠度，并可以達到及時補充細胞外液的目的。因此，首先選擇晶體液補充血容量，再考慮使用膠體液或輸血。,5.選擇合適的補液停止時間：液體補充到一定程度后就應該停止，以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。 6.休克主要是微循環(huán)功能障礙，因此在補充血容量的同時，要注意針對恢復組織氧合、糾正酸中毒、水電解質(zhì)紊亂進行處理。 7.血管活性藥物：失
8、血性休克時要慎用血管活性藥物。必須首先補充血容量，然后才可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，而且必須從低濃度、慢速度開始，并根據(jù)血壓的變化適當調(diào)節(jié)藥物的濃度和滴數(shù)。 8.給氧：首先要檢查患者呼吸道是否通暢，要立即清理患者呼吸道的分泌物或其它異物等。呼吸道通暢之后給患者吸氧，一般保持24L/min. 9.保暖：失血性休克患者多數(shù)有體溫低、畏寒的表現(xiàn)。低體溫可以引發(fā)寒戰(zhàn)反應，導致血管收縮，還可以減慢血流速度，增加血液粘稠度，這些都對微循環(huán)不利而加重休克程度。因此要注意保暖。,三、創(chuàng)傷性休克的急救護理 創(chuàng)傷性休克是一種由于嚴重創(chuàng)傷而發(fā)生的休克類型，尤其常見于各種的創(chuàng)傷如：胸部損傷、腹部損傷、顱腦開放性
9、損傷、嚴重骨折、嚴重的多發(fā)傷等。由于創(chuàng)傷性休克時除失血、失液外還伴有創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛、組織嚴重損傷、大量組織因子釋放入血以及嚴重創(chuàng)傷導致機體免疫力下降等因素。這就使得創(chuàng)傷性休克的病理生理過程與其他類型休克相比，更加復雜、更加難以預料，其治療也就更加困難。,1.解除原發(fā)傷：這是救治創(chuàng)傷性休克患者的最重要的措施。 2.迅速補液：有效循環(huán)血量降低是所有休克的共同特點，及時補液時搶救成功的關鍵。要選擇較大靜脈如肘正中靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈等。并建立兩條以上的靜脈通道。補液時首選晶體液，晶體液中以平衡液為首選，同時適量使用膠體液會達到更好效果。補液量可以根據(jù)患者失液量、血流動力學改變的情況及患者對復
10、蘇的反應來估計。失液量可以按照休克指數(shù)來估計。休克指數(shù)=脈搏收縮壓，休克指數(shù)=0.5表示血容量正常；休克指數(shù)=1為輕度休克，失血2030%；休克指數(shù)1為休克；休克指數(shù)1.5為嚴重休克，失血量3050%；休克指數(shù)2為重度休克，失血量50%。補液速度比較難以確定，一般參照體重、年齡、休克指數(shù)、心功能、中心靜脈壓等綜合評定。 3.供氧：將氧飽和度維持在90%以上。 4.藥物使用：血管活性藥物、堿性藥物、止痛藥物等。 5.防止感染,四、燒傷性休克的急救護理 燒傷性休克是傷員受傷之后，由于循環(huán)功能紊亂、炎性介質(zhì)釋放、血管通透性增加等原因，導致大量體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細胞間隙，從而使患者表現(xiàn)為有效
11、循環(huán)血量減少、心輸出量降低、外周血管阻力增加、尿量減少和血液濃縮的一種低容量性休克類型。,（一）臨床表現(xiàn): 1.神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安是最早出現(xiàn)的臨床癥狀。若出現(xiàn)譫妄、意識模糊甚至昏迷則表示休克的程度更為嚴重。 2.血壓和脈搏：休克早期變化不明顯，但隨著機體代償能力失調(diào)，血壓開始下降脈壓差減小。燒傷后患者的脈搏加快，可以達到130次分以上。 3.惡心嘔吐：腦缺氧或胃腸道缺氧所致。 4.尿量：燒傷后由于有效循環(huán)血量減少，腎濾過率降低，尿量減少比較明顯。此外，由于紅細胞和肌細胞遭到破壞，患者一般會發(fā)生肌紅蛋白尿。,（二）急救護理 燒傷性休克患者急救護理時，迅速建立有效的靜脈 通道，及時糾正水、電解質(zhì)及
12、內(nèi)環(huán)境紊亂是搶救成功的關鍵。 1. 保暖：燒傷患者創(chuàng)面皮膚的蒸發(fā)量是正常皮膚的10倍，蒸發(fā)帶走熱量的同時也使機體代謝功能亢進。此外，大量低溫液體進入循環(huán)后進一步加劇了患者體溫降低。因此創(chuàng)傷性休克患者一般都有畏寒的表現(xiàn)，不利于休克的糾正。應采取有效措施為患者保暖，可以使用空調(diào)、暖氣等維持室溫在3234之間，進行各項操作時要注意保護并盡量減少患者暴露時間。 2保持呼吸道通暢：燒傷性休克患者有時會伴有呼吸道的吸入性損傷，要進行仔細詢問和密切觀察，并準備好氣管切開包，發(fā)現(xiàn)病情變化要給予及時處理。 3. 止痛：燒傷性休克患者有不同程度的疼痛和煩躁不按，應及時采取鎮(zhèn)痛措施。,4. 迅速補液：燒傷性休克發(fā)生
13、后如果不能立即補液將會使休克加重，因此應立即建立有效的靜脈通道。補液量可以按照我國常用標準進行估計：傷后第一個24小時的補液量為：患者的體重（千克）燒傷面積1.5毫升（每1%度、度燒傷面積應補給電解質(zhì)和膠體液1.5毫升）+2000毫升（基礎需要量）液體種類應是晶體與膠體各占一半。晶體液首選平衡液，其次為生理鹽水。膠體液首先血漿，沒有血漿時可以選用羥乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐代替。輸液速度原則上是先快后慢，燒傷后第一個8小時輸入總液量的12，剩余的一半應在以后的16小時內(nèi)輸完。 5. 口渴的護理：患者大量失液后會表現(xiàn)出明顯的口渴癥狀，這種口渴通過迅速補液可以得到緩解。 6. 預防感染,第三節(jié)
14、 分布性休克的急救護理 一、概述 分布性休克是由于各種致傷原因通過內(nèi)源性或外源性血管活性介質(zhì)的作用，使外周血管特別是腹腔內(nèi)臟小血管擴張，大量血液瘀滯在擴張的小血管內(nèi)，從而使有效循環(huán)血量減少而引起的休克。見于全身炎癥反應綜合征導致的感染性和非感染性休克，以及過敏性休克、中毒性休克和神經(jīng)源性休克。,二、過敏性休克的急救護理 （一） 概念 過敏性休克是IgE（免疫球蛋白）介導的機體對變應原的全身性反應。一般通過I型變態(tài)反應機制誘發(fā)，部分可以通過其他免疫學機制誘發(fā)。該病起病迅速，90%的患者癥狀出現(xiàn)在變應原暴露后的30分鐘之內(nèi)，并且可以在幾分鐘之內(nèi)由最初的皮膚癥狀迅速發(fā)展為死亡。死亡原因主要是急性呼吸
15、道阻塞或急性循環(huán)衰竭。,（二）病因與誘因 過敏性休克的誘因很多，包括藥物、食物、花粉、動物毒素、羊水、血液制品等都可以嚴重的過敏性休克。 （三）臨床表現(xiàn) 過敏性休克發(fā)生時累及皮膚粘膜、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)，并表現(xiàn)出各種不同癥狀。 1. 皮膚粘膜癥狀：是過敏性休克最先出現(xiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為手心、足心、頭皮瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫，這些癥狀出現(xiàn)得越早其預后越嚴重。,2. 呼吸系統(tǒng)癥狀：是最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因?？杀憩F(xiàn)為噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞。也可由于氣道水腫、肺水腫，喉和（或）支氣管痙攣，表現(xiàn)出喉頭堵塞感、胸悶、氣促、呼吸困難。 3. 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可
16、表現(xiàn)出心悸、面色蒼白、口唇紫紺、血壓下降、脈搏細速、四肢冰冷。 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：首先出現(xiàn)恐懼、煩躁不安、頭暈、肢體麻木，隨著腦組織缺氧加重可出現(xiàn)意識喪失、抽搐、大小便失禁等。 5. 其他癥狀：比較常見有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、咳嗽，罕見的有失明。,（四）急救護理 過敏性休克急救的關鍵是迅速緩解呼吸道阻塞和循環(huán)衰竭。 1. 立即去枕平臥，就地搶救。 2. 立即給予0.1%鹽酸腎上腺素1毫升皮下注射。如不緩解，可每隔20-30分鐘后再皮下注射或靜脈注射0.5毫升，直至脫離危險。腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，它可以起到改善心功能、緩解支氣管痙攣、減少過敏介質(zhì)釋放、擴張冠狀動脈，迅速緩解
17、過敏性休克臨床癥狀的作用。,3. 迅速建立靜脈通道補充血容量。建立2條或2條以上的靜脈通道，保證液體和藥物能同時應用。液體一般選用晶體液，快速輸入1-2升甚至4升。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和抗組胺類藥物。 4. 保持呼吸道通暢并給氧。 5. 患者發(fā)生呼吸心跳停止時，立即進行心肺復蘇。,三、感染性休克的急救護理 感染性休克是由于感染導致有效循環(huán)容量不足、組織器官微循環(huán)灌注急劇減少的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。感染性休克患者都有明確的原發(fā)感染灶、全身炎癥反應綜合征及組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿、意識異常。此外，進行血培養(yǎng)或其他培養(yǎng)時有可能發(fā)現(xiàn)致病微生物。,1、體位及保暖：平臥位，下肢略抬高，若伴有呼吸困難或
18、心力衰竭者可半做臥位。同時及時為患者保暖避免寒戰(zhàn)反應，體溫過高時可采用物理降溫。 2、補充血容量：積極補充血容量十分關鍵。立即建立靜脈通道，補充晶體液和膠體液并于6h內(nèi)達到復蘇目標。 3、控制感染：采取各種手段如切除、引流、清除等去掉感染原，同時配合使用抗生素。 4、血管活性藥物的使用：用藥時要注意小劑量、緩慢滴注，并準確記錄給藥的時間、劑量、濃度、速度及生命體征。 5、保持呼吸道通暢并吸氧,第四節(jié) 心源性休克的急救護理 一、概述 心源性休克是指由于心臟泵功能嚴重衰竭，導致心排出量急劇降低，造成器官和組織微循環(huán)灌注不足的一種臨床綜合征，死亡率非常高。主要表現(xiàn)為血壓下降，心率增快，皮膚濕冷，面色
19、蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，尿量減少，意識模糊，昏迷，甚至死亡。,二、病因 急性心梗致左心泵衰竭是心源性休克的最常見原因。此外，各種心肌炎、心瓣膜口堵塞、嚴重心律失常，慢性心功能不全終末階段等心臟病，也可誘發(fā)心源性休克。,三、感染性休克的急救護理 1、體位：中凹臥位 2、吸氧：2-4升分，面罩8-10升分。若出現(xiàn)肺水腫，雙腿下垂，端坐臥位。 3、補液：擴容時充分評估心功能，同時必須保證必要的藥物得到及時使用。 4、保暖 5、用藥：遵醫(yī)囑及時使用升壓藥抗心律失常藥溶栓藥擴血管藥等，并嚴密觀察各種藥物的療效和并發(fā)癥。 6、治療原發(fā)病：是最終糾正休克的關鍵。,第五節(jié)梗阻性休克的急救護理,一、概述 梗阻性休
20、克是由于心臟及大血管血流通路的梗阻，心輸出量急劇減少所引起的休克。梗阻性休克按照梗阻部位可分為心內(nèi)梗阻和心外梗阻。心內(nèi)梗阻常見的原因有：心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄及各種外傷所致的急性心臟壓塞。心外梗阻常見的原因有：嚴重的肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤、腔靜脈阻塞、肺動脈高壓等。,二、急救護理 梗阻性休克的急救關鍵就是及時發(fā)現(xiàn)梗阻部位并迅速解除梗阻恢復血循環(huán)。,第六節(jié) 休克患者的監(jiān)護 一、休克患者的一般監(jiān)護 休克患者的一般監(jiān)護包括意識、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、皮膚的觀察與監(jiān)護。,1、意識：意識反應腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況。 2、血壓：應15分鐘測量血壓1次，并記錄脈壓變化情況，一般脈壓減
21、小，表示血管痙攣越嚴重；脈壓增大，表示血管痙攣緩解，循環(huán)功能得到改善。 3、脈搏：休克初期脈搏加快，但成人一般小于120次分。休克加重時，脈搏細弱甚至摸不到，也有患者在休克晚期出現(xiàn)脈搏減慢。測量脈搏時應注意脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈搏過快、不規(guī)則或細弱摸不清示病情嚴重。,4、體溫：低體溫對人體有害，可引起心肌功能障礙和心律失常。 5、呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、有無呼吸困難、呼吸道是否通暢、有無痰液阻塞或分泌物過多。 6、尿液：尿量大于30毫升小時休克得到糾正，小于25毫升表明仍存在腎血管收縮或腎血流灌注不足。 7、皮膚：溫度、色澤、肢端充盈狀況。,二、休克患者的特殊監(jiān)護 包括：血流動力學監(jiān)測與氧
22、代謝監(jiān)測，前者包括：血壓、中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓、心輸出量；后者包括：氧供量、氧耗量、氧飽和度、動脈血氣分析、動脈血乳酸測定、胃粘膜PH值監(jiān)測。,中心靜脈壓：中心靜脈壓是最常用的監(jiān)測指標。它用于反映右心室前負荷狀況，有助于了解容量復蘇效果，但不能評估全身各個器官的血容量狀態(tài)。中心靜脈壓正常值為612厘米水柱，中心靜脈壓下降表示血容量不足；中心靜脈壓升高則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。中心靜脈壓除了受血容量、靜脈回心血量、右心室排血功能的影響外，還受胸器、心包壓力以及靜脈血管張力等因素的影響。,氧飽和度：包括脈搏氧飽和度與混合靜脈血氧飽和度。脈搏氧飽和度可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。休克患者脈搏氧飽和度的精確性可由于四肢遠端灌注不足、氧輸送能力下降或者血管活性藥物的使用而受到影響?；旌响o脈血氧飽和度是通過肺動脈導管采血后測得，它可以反映氧供不足的程度及缺氧緩解的情況。其正常值為6080%，該值低于35%提示機體存在嚴重的氧合障礙；高于35%但低于50%提示存在無氧代謝；高于50%但低于60%提示氧供不足；高于80%提示全身氧代謝正?；蛉硌趵谜系K。,謝 謝,
休克急救護理ppt課件
