顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房ppt課件_2

一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā) 顱內(nèi)感染護(hù)理查房,神經(jīng)外科一區(qū),病例報(bào)告,患者董衛(wèi)國(guó)，性別：男，年齡：49歲，民族：漢，婚姻已婚。入院時(shí)間：2014-06-03 09:15 ，主訴：陣發(fā)性頭痛半年，加重一周，門(mén)診以顱內(nèi)占位性病變收入院。意識(shí)清醒，精神可，飲食睡眠可，雙側(cè)瞳孔等大光反應(yīng)靈敏。入院后于 行顱腦血管造影術(shù)，見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤二個(gè)，及左側(cè)橫竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，行介入栓塞治療左側(cè)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，前交通動(dòng)脈瘤介入困難，不適行栓塞治療?；颊呒覍僖笳?qǐng)北京天壇醫(yī)院王碩教授會(huì)診行手術(shù)治療。于2014-07-19 08:00 在氣管插管全麻下性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行顯微夾閉術(shù)，術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療，給予抗炎、防腦血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物治療?；颊哂?014-07-21 10:00 轉(zhuǎn)入病房。于7-22開(kāi)始出現(xiàn)體溫高達(dá)39.5，于7-22行腦脊液檢查示細(xì)胞數(shù) ，遵醫(yī)囑更換抗生素，美洛培南 萬(wàn)古霉素，行腰大池引流。,定義,指顱內(nèi)動(dòng)脈壁局部的異常擴(kuò)張,病因,可能為： 動(dòng)脈壁先天缺陷 動(dòng)脈壁后天退變 感染因素 外傷因素,分類(lèi),依部位分：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤 椎基動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤 依大小分：小型、一般型、大型、 巨大型 依形狀分：囊狀、梭形,囊狀動(dòng)脈瘤,梭形動(dòng)脈瘤,臨床表現(xiàn),出血癥狀 局灶癥狀 缺血癥狀,出血癥狀,動(dòng)脈瘤破裂可有或無(wú)誘因 出血方式：蛛網(wǎng)膜下腔出血 （SAH）或腦內(nèi)血腫 SAH： 癥狀： 表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋 漓、面色蒼白、體溫升高、有或無(wú)意識(shí)障礙 體征： 腦膜刺激癥（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽(yáng)性） 腦內(nèi)血腫：,局灶癥狀,原因 ：1.由于瘤體和血腫對(duì)局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫 2.出血對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞 3.血管痙攣缺血造成局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙 后果 ：引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)各異： 如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力障礙、 偏癱、失語(yǔ)等,缺血癥狀,主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣所致 原因：1.化學(xué)因素，出血后蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞及血小板破壞 產(chǎn)生大量的血管收縮物質(zhì) 2.物理因素，如腦血管造影、手術(shù)器械接觸腦動(dòng)脈均可 刺激腦動(dòng)脈痙攣 部位：主要在Willis動(dòng)脈環(huán)及其周?chē)种?后果：1.使腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高 2.嚴(yán)重腦血管痙攣可造成腦梗塞，可出現(xiàn)梗塞區(qū)域的神 經(jīng)功能障礙,結(jié)合病人,既往有高血壓病史，入院Bp/mmHg 患者頭痛半年余 CT示：顱內(nèi)占位性病變 DSA示：顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤,臨床病情分級(jí),國(guó)際常采用Hunt五級(jí)分類(lèi)法： 一級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹 外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀 三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀 四級(jí)：半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙 五級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài),檢查,確診：全腦血管造影 一、二級(jí)者應(yīng)及早造影； 三級(jí)及以上者待病情穩(wěn)定后再行造影， 如伴顱內(nèi)血腫可緊急造影 首次造影陰性者，三月后復(fù)查,治療,基本原則：應(yīng)盡快診斷，盡早治療 首選： 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 此外： 動(dòng)脈瘤栓塞術(shù) 手術(shù)時(shí)間,現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,目前存在護(hù)理問(wèn)題,（一）體溫過(guò)高：與顱內(nèi)感染有關(guān) （二）腦組織灌注異常：與腦水腫有關(guān)。 （三）感染：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 （四）疼痛：與手術(shù)損傷有關(guān)。 （五）恐懼：與不了解疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 （六）管路滑脫：與術(shù)后患者躁動(dòng)有關(guān)。 （七）便秘：與手術(shù)后臥床有關(guān)。 （八）有下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)：與高熱脫水、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床有關(guān) （九）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：于長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 （十）體液不足 與發(fā)燒、高熱、意識(shí)水平降低、嘔吐，腹瀉等有關(guān)。護(hù)理措施,(一)常規(guī)護(hù)理,1.心理護(hù)理 2.活動(dòng)指導(dǎo) (1)指導(dǎo)患者床上適度活動(dòng)，高熱時(shí)要加強(qiáng)防護(hù)措施，防止意外發(fā)生。 (2)保持肢體功能位，進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。 3.飲食 給予高熱量、高維生素、高蛋白的飲食，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。保證足夠熱量攝入，按患者熱量需要制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，預(yù)防嘔吐發(fā)生。注意食物的調(diào)配，增加患者食欲。 4.環(huán)境 病室光線柔和，減少噪音，避免強(qiáng)光刺激，病室通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。 5.體位：由于患者術(shù)后腦水腫，并且患者顱內(nèi)感染高熱加重腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高，造成腦灌注異常。所以應(yīng)予以抬高床頭20-30度，減輕腦水腫，增加腦灌注。,（二）體溫過(guò)高：,1.頭置冰袋，物理降溫。 2.體溫超過(guò)39給予乙醇擦浴。 3.保持病室安靜、空氣新鮮。絕對(duì)臥床休息。每4小時(shí)測(cè)體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵(lì)患者多飲水。必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。出汗后及時(shí)更衣，注意保暖。體溫超過(guò)38.5時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦對(duì)氧的消耗，防止高熱驚厥，并記錄降溫效果。 4.密切觀察出入量變化，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)。防止高熱引起脫水,(三)引流管護(hù)理,腰大池引流管的目的是排除腦脊液，放出膿性腦脊液, 減輕顱內(nèi)感染。護(hù)理：控制引流液量在200300ml/天，引流高度為腦室平面1015cm。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，防止顱內(nèi)感染，定時(shí)更換敷料和引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量。觀察腦脊液色、量及性狀，如短時(shí)間內(nèi)出血過(guò)多，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。保證引流管通暢，通過(guò)調(diào)節(jié)引流高度來(lái)控制引流液量。妥善固定，防止誤拔和非計(jì)劃性拔管，定時(shí)順行擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲，術(shù)后患者頭部活動(dòng)范圍應(yīng)適當(dāng)限制，在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管，避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入。,(四)日常生活護(hù)理,協(xié)助患者床上洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。做好口腔護(hù)理，幫助患者漱口，保持口腔清潔，減少不良刺激。做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清除大小便，保持臀部干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。注意患者安全，躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)防墜床及舌咬傷。,(五)監(jiān)測(cè)生命體征,若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高等驚厥先兆，提示有腦水腫、顱內(nèi)壓升高的可能。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，應(yīng)注意腦疝及呼吸衰竭的存在。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)，給予急救處理。,(六)做好并發(fā)癥的觀察,如患者在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，嘔吐不止、頻繁驚厥，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生行頭顱CT掃描檢查等，以期早確診，及時(shí)處理。,(七)做好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備,做好氧氣、吸引器、人工呼吸機(jī)、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備。,(八)藥物治療的護(hù)理,治療顱內(nèi)感染, 抗生素治療要求用量足,時(shí)間長(zhǎng), 應(yīng)用抗生素 2周以上。但長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給抗生素，保證血藥濃度。 應(yīng)注意預(yù)防副作用及菌群失調(diào), 應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)。對(duì)于應(yīng)用抗生素后高燒不退, 應(yīng)加血培養(yǎng), 預(yù)防敗血癥。靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦水腫；保護(hù)好血管，保證靜脈輸液通暢,謝 謝！,大腦動(dòng)脈環(huán)及中央支,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),椎基動(dòng)脈系統(tǒng),動(dòng)脈瘤再破裂的誘因,情緒異常 血壓的波動(dòng) 劇烈咳嗽、用力排便和重體力勞動(dòng) 過(guò)早下床活動(dòng) 癲癇,尼膜通,藥理作用：抑制鈣進(jìn)入腦血管平滑肌細(xì)胞，解除腦血管痙攣，增加腦血流量 副作用是常伴有血壓降低、面色潮紅、心悸、頭暈、多汗、皮疹等 用藥應(yīng)微泵慢推，注意血壓、心率的變化，敏感者予以減速及心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)下用藥,