高血壓與腎臟病ppt課件

高血壓與腎臟病 褚鷙,高血壓與腎臟的相互作用,高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷 良性高血壓 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 惡性高血壓 惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥 腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制（容積、阻 力）導(dǎo)致高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓,高血壓與腎臟的相互作用,腎實(shí)質(zhì)性高血壓又能通過下列機(jī)制進(jìn)一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán) 1.導(dǎo)致腎小球前小動(dòng)脈硬化，腎小球缺血 2.導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過 兩者都最終致成腎小球硬化、腎小管萎 縮及腎間質(zhì)纖維化,良性小動(dòng)脈性腎硬化癥, 概念 由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為良性小動(dòng)脈性腎硬化（benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 發(fā)病率 歐美國家的終末腎衰竭病人中,約 25為BANS，是僅次于糖尿病腎病的第二位疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加,BANS 病理表現(xiàn),腎臟小動(dòng)脈病變 高血壓約510年出現(xiàn) 入球小動(dòng)脈壁 玻璃樣變 小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁 肌內(nèi)膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少,BANS 病理表現(xiàn),腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球缺血皺縮、硬化代償肥大 腎小管變性、萎縮代償肥大 腎間質(zhì)纖維化 腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮腎,BANS 臨床表現(xiàn),較長期（1015年）高血壓 腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低） 尿化驗(yàn)輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型） 晚期出現(xiàn)腎小球功能減退 （CCr，SCr) 常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓 心、腦并發(fā)癥,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,血壓多高就應(yīng)開始治療？ 發(fā)生終末腎衰危險(xiǎn)性 “多重危險(xiǎn)因素干擾試驗(yàn)”（MRFIT）1992 與血壓正常者(120/80mmHg)比較 血壓正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血壓級(jí)(180209/110119mmHg)或 高血壓級(jí)(210/120mmHg)-高12倍 -從血壓正常偏高者起即應(yīng)進(jìn)行降血壓治療,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,血壓應(yīng)該降低到什么程度？ 平均動(dòng)脈壓應(yīng)降達(dá)100mmHg以下 收縮壓應(yīng)降達(dá)140mmHg以下 對易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血癥、高尿酸 血癥）血壓需降得更低,預(yù)防BANS發(fā)生的措施,應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？ -能夠減低血管阻力的降壓藥 ACEI、AT1RA、CCB、受體阻斷劑、受 體阻斷劑均減低血管阻力 噻嗪類利尿藥具雙向作用,BANS發(fā)生后的治療,可參考腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療方案 進(jìn)行治療（詳見后敘）,惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥,概念 血壓急劇升高舒張壓超過130 mmHg，眼底呈級(jí)( 出血、滲出 )或級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)病變，即為惡性高血壓 由惡性高血壓導(dǎo)致的腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病即為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥(malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS),惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥,發(fā)病率 多數(shù)惡性高血壓發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)上，發(fā)生率約為1%4%，但是少數(shù)也能發(fā)生于正常血壓者 約63%90%的惡性高血壓病人，將累及腎臟出現(xiàn)MANS,MANS 病理表現(xiàn),腎臟小動(dòng)脈病變 入球小動(dòng)脈至弓狀動(dòng)脈 血管壁纖維素樣壞死 小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈 肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面） 類似病變亦可發(fā)生于體內(nèi)其它臟器中,MANS 病理表現(xiàn),腎實(shí)質(zhì)病變 部分腎小球 節(jié)段性纖維素樣壞死、 小血栓及新月體形成 部分腎小球 缺血性皺縮 迅速發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 腎臟外觀呈蚤咬狀出血的大腎,MANS 臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 眼底出血、滲出（期） 及視神經(jīng)乳頭水腫（期） 出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦損害 血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平增高,MANS 臨床表現(xiàn),腎臟表現(xiàn) 蛋白尿（約1/3病人出現(xiàn)大量蛋白尿） 血尿（約1/5病人呈肉眼血尿） 白細(xì)胞尿（約1/2病人）及管型尿（顆粒管型及紅細(xì)胞管型等） 腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，常呈少尿性急性腎衰 腦血管意外、急性肺水腫及終末腎衰為主要死因,預(yù)防MANS發(fā)生的措施,積極治療良性高血壓，以免病情惡化，繼發(fā)惡性高血壓 惡性高血壓一旦發(fā)生，即應(yīng)積極降壓，以期減少惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥發(fā)生,惡性高血壓的治療,先靜脈給藥，以迅速降血壓，保護(hù)靶器官 血管擴(kuò)張藥:硝普鈉、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及受體阻斷劑：柳胺芐心定 受體阻斷劑：普萘洛爾 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依拉普利 頭23小時(shí)使MAP下降25%，或DBp下降達(dá)100 110mmHg，1236小時(shí)內(nèi)DBp逐步下降達(dá)90mmHg,惡性高血壓的治療,以后逐步改為口服降壓藥，其中受體阻斷劑及ACEI很重要，為有效控制血壓可多種藥配伍 當(dāng)腎臟受損出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)，應(yīng)加服利尿劑協(xié)助降壓,惡性高血壓的治療,腎臟受損時(shí)，要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)節(jié)藥物 利尿藥：GFR25ml/min時(shí)，不宜用 保鉀利尿藥及噻嗪類利尿藥， 袢利尿劑應(yīng)加量 降壓藥：主要經(jīng)腎排泄者應(yīng)相應(yīng)減藥量,針對MANS的處理,積極治療惡性高血壓即有可能減少 MANS發(fā)生或減輕其病情 當(dāng)MANS病人已發(fā)生腎衰竭時(shí)，即應(yīng)按急性腎衰竭透析指征給予透析 能被透析較多清除的降壓藥，在病人透析時(shí)應(yīng)予相應(yīng)補(bǔ)充,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,發(fā)病率 約5%10%的高血壓為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，在繼發(fā)性高血壓中腎實(shí)質(zhì)性高血壓占首位 約50%60% 的增生性腎小球腎炎、多囊腎、梗阻性腎病、糖尿病腎病病人，及80%90% 的慢性腎衰竭病人, 并發(fā)高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn),多為輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓（尤其終末腎衰竭病人） 與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床特點(diǎn),與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更易發(fā)生 長期未被控制的腎實(shí)質(zhì)性高血壓不但能引起心、腦并發(fā)癥，而且對腎臟本身有嚴(yán)重危害,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,血壓要降到什么程度才能有效保護(hù)腎臟？ “改變腎臟病飲食協(xié)作組”（MDRD） 美國19941997 尿蛋白1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓（MAP）應(yīng)控制達(dá) 92mmHg以下；尿蛋白1克/日時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá) 97mmHg以下。其中收縮壓（及脈壓）降低更重要 對并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,如何選用降壓藥？ -要能最有效地保護(hù)腎臟 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素受體拮抗劑(AT1RA) 鈣通道阻滯劑(CCB) 其它降血壓藥物,治療:ACEI,腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選ACEI治療 治療作用： 1.降低系統(tǒng)高血壓 2.減少尿蛋白 3.延緩腎損害進(jìn)展,治療:ACEI,作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓 降低系統(tǒng)高血壓 降低球內(nèi)高壓（間接作用） 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用）,治療:ACEI,作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 A能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障,增加大孔物質(zhì)通透性 ACEI 阻斷了A生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過,治療:ACEI,作用機(jī)理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 A刺激腎小球細(xì)胞增多ECM產(chǎn)生 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì) 金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少 ACEI阻斷了A的上述致病作用，減少ECM蓄積,治療:ACEI,用藥注意事項(xiàng) 腎功能不全（SCr3mg/dl）時(shí) 可用ACEI治療，但是需注意如下副作用： 引起高鉀血癥 血清肌酐（SCr）上升 兩種情況： SCr升高幅度50，12周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù) -前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血,治療:AT1RA,AT1RA在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓上有廣闊應(yīng) 用前景，可能有 ACEI 療效，還可能比 ACEI 有如下優(yōu)點(diǎn)： 不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用 療效不受A非ACE催化生成的影響 療效不受ACE基因多態(tài)性影響,治療:AT1RA,對腎臟局部作用上，AT1RA與ACEI可能有如下不同： 擴(kuò)張出、入球小動(dòng)脈強(qiáng)度的差異，AT1RA不如 ACEI明顯，故腎功能不全病人服用 AT1RA 后SCr升 高較少見 腎臟貯鉀作用 AT1RA 比 ACEI輕，故腎功能不 全病人服AT1RA后，發(fā)生高血鉀癥較少,治療:CCB,有關(guān)雙氫吡啶類CCB腎臟保護(hù)作用的爭論： 降低系統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓 擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 增加腎小球內(nèi)高壓 從腎小球血液動(dòng)力學(xué)角度看，前者對 腎有利，后者對腎有害,治療:CCB,有無保護(hù)作用的關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值 如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值，腎小球內(nèi)壓力仍將減低,而能有效保護(hù)腎臟,治療:CCB,雙氫吡啶類CCB也具有一些非腎小 球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，保護(hù)腎臟 減少腎臟肥大 調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn) 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基形成,治療:CCB,目前對用雙氫吡啶類CCB 治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的較統(tǒng)一認(rèn)識(shí)： 應(yīng)用雙氫吡啶CCB后能將高血壓控制達(dá)目標(biāo)值時(shí)，CCB的腎臟保護(hù)作用不一定弱于ACEI 在治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，將雙氫吡啶CCB與配伍應(yīng)用，可能是一個(gè)很值得推薦的措施,治療:其它降血壓藥物,如能將系統(tǒng)高血壓控制達(dá)靶目標(biāo)值， 或受體阻斷劑、利尿劑等其它降壓藥也 都能降低腎小球內(nèi)“三高”，發(fā)揮血壓依賴 性腎臟保護(hù)效應(yīng)，延緩腎功能損害進(jìn)展，故 可配合ACEI應(yīng)用于腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療,