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1、腦栓塞教學查房,疾病回顧,定義：腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，是由各種栓子（血液中異常的固體、液體、氣體）沿著血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)的相應供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。,疾病回顧,病因：腦梗塞的栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明三大類。 心源性：為最常見的原因。風心病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動的病人易發(fā)生腦梗塞。細菌性心內(nèi)膜炎心瓣膜上得炎性贅生物易脫落，心肌梗死或心肌病時心內(nèi)膜病變時形成的附壁脫落，均可成為栓子。,疾病回顧,非心源性：主動脈弓及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺動脈血栓脫落也是重要原
2、因，感染性膿栓、寄生蟲栓子、氣體栓子、異物栓子等均可引起腦梗塞 來源不明：有些腦梗塞雖經(jīng)現(xiàn)代先進設備、設備進行仔細檢查仍未能找到栓子的來源,疾病回顧,臨床表現(xiàn) 通常發(fā)病無明顯誘因，起病急驟是主要特征，在數(shù)秒或很短時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。個別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進行惡化。任何年齡都可以發(fā)病。常見的臨床癥狀有局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙常比較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。,疾病回顧,實驗室檢查 血液檢查：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能 影像學檢查:（1）CT檢查 最常用，發(fā)病24小時后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。 （2）MRI檢
3、查 可以早期顯示梗死的大小、部、位，甚至可以顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。,疾病回顧,診斷要點 突起偏癱，一過性意識障礙可伴有抽搐或有其他部位的栓塞，有心臟病史者不難診斷。若無心臟病史，臨床表現(xiàn)像腦梗塞者，應注意查找非心源性栓子的來源。,疾病回顧,治療要點：包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病兩個方面治療。 腦部病變所致腦梗塞的治療（1）早期溶栓治療，常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、重組織型纖溶酶原激活劑。（2）調(diào)整血壓（3）防治腦水腫（4）抗凝治療（5）血管擴張劑（6）高壓氧治療（7）外科治療（8）血管內(nèi)支架介入治療,疾病回顧,原發(fā)病的治療 主要在于消除栓子的來源，防止腦梗塞的復發(fā)。如心臟病的手術
4、治療，細菌性心內(nèi)膜炎的抗生素治療，脂肪栓的擴容治療，對于氣體栓塞可采取頭低、左側臥位等。,護理評估,病史（1）起病情況：詢問起病的時間、方式，有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀（2）病因和危險因素：了解病人的年齡、性別，有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高脂血癥及TIA病史。（3）生活方式與飲食習慣：注意是否飲食營養(yǎng)攝入不合理和缺乏體育鍛煉，是否長期攝入高鹽高脂肪飲食，有無煙酒嗜好 （4）心理社會狀況：病人的心理反應，家庭經(jīng)濟狀況，家人的關心程度。,護理評估,身體評估（1）生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫有無異常（2）意識與精神狀態(tài)（3）頭部檢查：觀察瞳孔大小及對光反射是否正常，有無眼球運動受限、
5、眼球震顫、口角歪斜、飲水嗆咳、吞咽困難、失語。椎基底動脈系統(tǒng)動脈硬化腦梗塞可出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、吞咽困難等 （4）四肢檢查：注意有無肢體活動障礙感覺喪失、步態(tài)不穩(wěn)異常不自主運動，四肢肌力肌張力狀態(tài)。大腦前動脈梗死可引起對側下肢癱 瘓，頸動脈系統(tǒng)動脈硬化性腦梗塞主要表現(xiàn)為病變對側肢體癱瘓或感覺障礙,護理評估,實驗室檢查 （1）血液檢查 ：血常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能有無異常 （2）影像學檢查：頭部CT和MRI有無異常改變,健康指導,疾病知識和康復指導 指導病人及家屬了解基本病因、主要危險因素、危害，早期癥狀，就診時機，自我護理方法。鼓勵病人樹立信心，堅持鍛煉。 合理飲食 指導進食高蛋白、低鹽、低
6、脂、低熱量的清淡飲食，多食蔬菜水果谷類豆類，戒煙酒。,健康指導,日常生活指導（1）改變不良生活方式，適度運動，合理休息，多參加有益社交活動（2）注意氣候變化防止感冒（3）體位變換時動作宜緩慢 預防復發(fā) 遵醫(yī)囑用降糖降壓降脂藥；定期門診檢查，動態(tài)了解血糖血壓血脂變化和心臟功能,基本情況,姓名：何敏 性別：女 床號：925床 年齡：85歲 診斷：腦栓塞、冠心病 入院時間：2014-02-03 8時39分,簡要病史,患者何敏，代訴昏迷約40分鐘?，F(xiàn)病史：患者約40分鐘前在家做家務時突然神志不清，跌倒在地、呼之不應，無嘔吐，無大汗，無肢體抽搐，無煩躁不安，家人送至急診，頭顱CT示：“腦梗死” 收住入院
7、。既往有冠心病史多年，平時稍活動后感心悸胸悶，未正常服藥。,簡要病史,查體T36.8C ，P,72次/分，R16次/分 ，BP155/105mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，心臟無雜音，肝脾未觸及，腸鳴音正常,簡要病史,?？撇轶w：神志處于淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3MM，對光反射靈敏?？诖讲唤C，右側鼻唇溝變淺，口角左偏，伸舌不能。頸軟，四肢肌張力不高，右側肢體刺激后無活動，左側肢體刺激后活動可，雙側腱反射+，右側Babinski(+)、Kerning(-)、Brudzinski(-),簡要病史,特殊檢查 頭顱CT(2月3日)：雙側基底節(jié)區(qū)腔梗 頭顱CT(2月13日) ：左側
8、顳頂葉基底節(jié)區(qū)腦梗塞 MRI：左側基底節(jié)區(qū)出血性腦梗塞，兩肺炎癥，兩側胸腔少量積液 心電圖(2月3日)：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，左室高 電壓，ST-T改變 心電圖(2月4日) ：異位心律，房顫，輕度ST-T改變 心電圖(2月13日) ：房顫，ST-T改變,簡要病史,主要化驗結果： 2014.2.3血常規(guī)： 白細胞總數(shù)4.4*109/L， 紅細胞總數(shù)4.16*1012/L， 血紅蛋白132.2g/L， 超敏C反應蛋白0.5mg/L 2014.2.9血常規(guī)： 白細胞總數(shù)7.9*109/L， 紅細胞總數(shù)3.95*1012/L， 血紅蛋白128.1g/L 超敏C反應蛋白9.4mg/L,簡要病史,主要化
9、驗結果 2014.2.3凝血象： 凝血酶時間19.3S(正常) D-二聚體1.61mg/L（） 2014.2.5凝血象： 凝血酶時間23.8S（） D-二聚體1.08mg/L（ ） 2014.2.3凝血象： 凝血酶時間18.3S（正常） D-二聚體3.40mg/L （),治療,1、脫水降顱內(nèi)壓：甘露醇、呋塞米 2、活血化瘀：丹參、生脈 3、改善腦代謝：三磷酸胞苷二鈉 4、抗血小板聚集：奧扎格雷，低分子肝素鈣 5、自由基清除：依達拉奉 6、促醒：納洛酮，醒腦靜 7、溶栓、降纖：凱立康，巴曲酶 8.鼻飼：腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF,問題：患者入院時存在哪些護理診斷,護理診斷,一.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 二.
10、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 三.皮膚完整性受損的危險 四.便秘 五.語言溝通障礙 六.軀體移動障礙 七.潛在并發(fā)癥：出血,一、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降: 與水腫壓迫腦組織有關 預期目標: 生命體征正常,無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn),1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。 2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。 4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。 護理評價 患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn),二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關 預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),護理
11、措施 1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。 2）保證每日的輸液量。 3）定時鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質(zhì) 4）意識清醒后，鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進 護理評價 患者現(xiàn)神志處于昏睡狀態(tài)，仍于鼻飼流質(zhì),三、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關 預期目標：皮膚完整無破損,護理措施 1）保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 護理評價 患者住院期間皮膚完整無破損,四、便秘:與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關 預期目標:病人至少2-3天排出成形的軟便
12、一次,護理措施 1）行順時針腹部按摩。 2）定時鼻飼溫開水 3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑 4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便的習慣 護理評價 患者在開塞露輔助下可排便。,五、語言溝通障礙: 與語言中樞功能受損有關 預期目標: 能用簡短的文字或其它方式有效的；表達基本需要，保持溝通能力,護理措施 1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。 2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈。 3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進語言功能的改善和恢復。 護理評價 患者仍處于昏睡狀態(tài)，不能表達需要。,六、軀體移動障
13、礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關 預期目標：病人軀體活動能力增強,護理措施 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。 3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。 4）告知患者家屬前半年鍛煉的正要性。 護理評價 現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善,七、潛在并發(fā)癥：出血與患者應用溶栓藥有關 預期目標：患者無出血傾向,護理措施 1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。 2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。 3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有
14、異常及時通知醫(yī)生。 護理評價 患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。,今天我們針對患者現(xiàn)存的護理問題軀體移動障礙進行護理查房，有哪些證據(jù)支持患者存在“軀體移動障礙”,入院主訴“昏迷約40分鐘”神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側肢體刺激后無活動，左側肢體刺激后活動可，雙側腱反射+，右側Babinski(+)、Kerning(-)、Brudzinski(-)，以及頭顱CT示“”。北美護理協(xié)會對“軀體移動障礙”的定義是一個綜合性的護理診斷，是指個體獨立地有目的地移動身體或肢體的能力受限。根據(jù)患者移動障礙的部位和程度，“軀體移動障礙”可細化為“行走障礙”、“借助輪椅活動障礙”、“轉(zhuǎn)移能力障礙”和“床上活動障礙”。該患
15、者的入院主訴及神經(jīng)系統(tǒng)查體均提示患者存在多方面的軀體移動障礙。,問題：臨床上偏癱如何進行程度劃分的？,偏癱是指同側上下肢的癱瘓，為一側錐體束損害所致，并常伴有錐體外系損害。哦按譚可分為輕癱、不完全性癱瘓和全癱。輕癱表現(xiàn)為肌力減弱，肌力在4-5級，一般不影響日常生活；不完全性癱瘓：較輕癱重，范圍較大，肌力2-4級；全癱：肌力0-1級，癱瘓肢體完全不能活動。此患者“右側肢體刺激后無活動”是左側肢體完全性癱瘓。,問題：何謂肌力？臨床是怎么分級的？,肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機體或機體的某一部分工作（收縮或舒張）時克服內(nèi)外阻力的能力。臨床將肌力分為6級0級：完全沒有肌肉的收縮；級：肌肉有主動收縮力
16、，但不能帶動關節(jié)的活動； 級：可以帶動關節(jié)水平運動但不能對抗重力；級：有關節(jié)的運動，且可抵抗重力；級：有關節(jié)的活動，且可抵抗阻力和重力；級：正常肌力,引起腦卒中患者“軀體移動障礙”的常見原因有哪些呢？,此患者為腦梗死（缺血性腦卒中）后偏癱、偏身感覺障礙引起的軀體移動障礙。腦梗死病損部位常見大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、內(nèi)囊、腦干和脊髓。右側大腦半球通過運動中樞管理左側肢體運動，左側大腦半球通過運動神經(jīng)管理著右側肢體運動。任何一側發(fā)生病變，都會導致對側偏癱。兩側大腦半球最易發(fā)生病變的部位是內(nèi)囊，主要由一個叫豆紋動脈的小血管供應血液，而豆紋動脈是從大腦中動脈垂直分出的，管徑小，壓力大，受血流沖擊時，容易破
17、裂出血。內(nèi)囊區(qū)神經(jīng)纖維排列很緊密，上行和下行纖維都從此處穿過，一旦受損，便產(chǎn)生對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，即所謂“三偏征”。此患者是“左側額顳頂葉大面積腦梗死”，引起右側肢體的運動功能障礙。,針對患者目前情況，我們實施的康復訓練主要有哪些？,目前患者為臥床階段，康復訓練的方法有： 被動運動：是指全靠外力幫助來完成的運動，可幫助保持肌肉和軟組織的彈性，從而保持關節(jié)活動度完整、預防關節(jié)粘連和攣縮的行程。方法有：1、肢體關節(jié)被動活動：患者本人健側肢體帶動患側肢體做功能訓練，或者由護士或家屬給予被動訓練，以患者不感到疲勞為度，切不可過度訓練造成組織的二次損傷；2、床上良肢體位擺放及定時變換體位；3、
18、推拿、按摩、針灸等。,下面我們觀看一下進行功能鍛煉的視頻,我們在給患者實施康復訓練時，正確掌握患者康復訓練的持續(xù)時間、強度及頻度是十分重要。,腦卒中患者康復運動持續(xù)時間每次一般為20-30min。時間長短與運動強度成反比，運動強度越低，需要的時間越長。運動產(chǎn)生的效應與運動強度和運動持續(xù)時間的乘積有關。在運動的第一周應進行中等強度運動20-30min，運動2周后出現(xiàn)運動反應且無并發(fā)癥時，運動時間從每次20min逐漸增加到45min。對于全身狀況較差的腦卒中患者應進行低強度長時間運動。此患者已經(jīng)于入院當日進行功能訓練，目前患者無論是上肢還是下肢功能都有不同的進展，下肢比上肢功能恢復快些，患者看到了
19、康復的希望，非常主動配合康復訓練。運動頻度通常每天2-3次。研究證實，康復訓練頻度對腦卒中患者提高心血管效率和改善患者的運動功能均是十分重要的。,剛才我們一起分析討論了患者現(xiàn)存的護理問題軀體移動障礙，并對康復訓練進行了詳細的闡述，那么，康復訓練應遵循哪些原則？,（1）鍛煉需要循序漸進，而且要滲透到日常生活中，能自己完成的事情一定要自己完成，在運動訓練中應注意避免聯(lián)合反應，以防引起癱肢痙攣； （2）鍛煉要以不引起患者“感到累”為度； （3）積極治療原發(fā)病，預防和治療并發(fā)癥，利用一切康復手段，促進癱肢功能恢復； （4）對高級皮質(zhì)功能（失語、失用、失認）障礙的恢復和促進訓練； （5）被動訓練，主張早
20、期施行，堅持與其他療法緊密配合,（6）輔助病人的坐、立、走，糾正病人不良姿勢，訓練記憶、言語等，施行運動療法治療手法要親柔，禁止粗暴； （7）注意癱肢早期合理擺放位置，避免關節(jié)強直畸形，并對患者進行應癱的阻抗運動治療，采用抗痙攣模式方法，抑制肌張力增高； 8）軟癱者要用感覺刺激療法予以促進運動，如患肢負重壓迫患肢關節(jié)，拍打與按摩患肢等； （9）運動訓練應按發(fā)運順序進行，從翻身、俯肘、支撐俯、爬跪至至站立等； （10）注意消除患者低落情緒，幫助其樹立回歸社會的信心，創(chuàng)造良好的家庭康復環(huán)境，制作簡易而實用的康復設備，以利患者運動鍛煉。,在臨床上，有部分腦卒中患者可能出現(xiàn)偏癱一側肢體腫脹，有誰來分析
21、一下主要原因是什么？如何有效預防？,腦卒中患者在發(fā)病后出現(xiàn)偏癱側肢體腫脹的原因有 1、靜脈回流障礙：靜脈把機體利用過的血液重新返回心臟，其回流主要靠它與心臟之間的壓力差，以及肌肉收縮對血管壁的擠壓力。由于靜脈壁較薄，彈性差，這種擠壓力的作用顯得特別重要。腦卒中患者肢體癱瘓后，肌肉因失去神經(jīng)支配，停止了收縮活動，肌肉對靜脈血管的擠壓力也就消失了，致使靜脈回流障礙。 2、營養(yǎng)代謝障礙：人的肢體活動是受神經(jīng)支配的，血管的舒縮功能也是受神經(jīng)支配的，當腦卒中患者肢體偏癱后，失去了神經(jīng)支配，偏癱側肢體便會繼發(fā)營養(yǎng)代謝障礙，使血管的舒縮功能調(diào)節(jié)失調(diào)，收縮和舒張反應變得遲緩，靜脈血回流速度減慢。,由于上述原因
22、，使血液不能較快的返回心臟，而瘀滯于靜脈中的血液量增多，靜脈管腔內(nèi)的壓力也隨著增大，液體很容易被擠壓到血管壁外，滯留于組織間隙中，于是便產(chǎn)生了腫脹。肢體輕度腫脹，可以通過改善條件，讓靜脈血盡快回流心臟，水腫會很快消失，不會產(chǎn)生較大危害。相反，若水腫在組織中滯留時間過長，其中蛋白質(zhì)成分就會沉積下來，變成纖維組織。如果這種病變發(fā)生在關節(jié)周圍，可發(fā)生關節(jié)強硬和攣縮。因此醫(yī)護人員應盡早重視對腦卒中患者偏癱肢體腫脹的有效預防。 首先，要經(jīng)常被動運動和對患肢進行按摩。通過揉、捏、按摩等手法，以代替肌肉主動活動，使之達到擠壓靜脈血管的作用，促進靜脈回流，改善微循環(huán)，糾正患肢的營養(yǎng)代謝障礙。其次，要注意抬高患肢體位，坐位時，要用支架或其他支撐物將前臂抬高，或放于椅子扶手上；臥位時，患側下肢應墊高10-20cm，減少因重力對灌注的影響，促進靜脈血液回流，以減輕患肢腫脹。,謝謝!,
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