危重患者的病情觀察、搶救及護(hù)理

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1、危重患者病情觀察、搶救和 護(hù)理 綜合 ICU 張麗娟 什么是危重??？ 危重病人的管理 危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命 危險(xiǎn)的患者。這些患者通常患有多臟器功能不全， 病情重而且復(fù)雜，病情變化快，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn) ，故而需要嚴(yán)密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護(hù) 與治療。對危重患者的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任 務(wù)之一，因此必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并 且需要常備不懈，以在遇有急危重患者時(shí)，全力以 赴，及時(shí)地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。搶救危 重患者的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護(hù)。 一、危重患者的病情觀察 二、危重患者的搶救 三、危重患者的護(hù)理 學(xué)習(xí)內(nèi)容 一、危重患者的病情觀察 l

2、觀察意義：觀察意義： 通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化， 提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。 l 觀察方法：觀察方法： l 1.直接法：直接法： 視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問 l 2.間接法：間接法： 與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀 器。器。 l 觀察內(nèi)容：觀察內(nèi)容： 結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察 對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察對重點(diǎn)觀察對象重點(diǎn)觀察 一、一般情況的觀察 表情與面容 皮膚與粘膜 飲食與營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體 位 嘔吐物與排泄物 睡眠 （ 1）常見的典型面容 l 急性病容：表

3、現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病 人。 l 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于 慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 l 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情 淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血 、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 l 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病 人。 l 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力， 見于各種類型血病人。 皮膚與粘膜 1、貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等

4、缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺； 2、休克病人皮膚濕冷； 3、嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 4、心性水腫，多表現(xiàn)為一腫； 5、腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。 嘔吐物與排泄物 (1)時(shí)間：清晨 妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨 幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐 不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致） 與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻 宿食； 高位小腸梗阻者 伴膽汁； 霍亂、副霍亂 米泔。 (4)量：成人胃容量約為 300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)

5、 考慮有無幽門梗阻或常情況。 (5)顏色：鮮紅色 急性大出血時(shí)； 咖啡色 陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色 膽汁反流入胃； 暗灰色 胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長。 (6)氣味：普通嘔吐物 酸味； 胃內(nèi)出血者 堿味； 含有大量膽汁 苦味；幽門梗阻 腐臭味； 腸梗阻 糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉 急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛 顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫 前庭功能障礙。 觀察觀察 T P R BP 體溫低于 35 或突然升高達(dá) 39 以上 脈搏 60次 /min 或 100次 /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等 出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或

6、潮式呼吸 成人 40次 /min或 8次 /min 舒張壓持續(xù) 90mmHg 以上 或收縮壓持續(xù) 90mmHg 以下 或血壓時(shí)高時(shí)低 二、生命體征的觀察 l 意識是大腦功能活動(dòng)的綜合表 現(xiàn) l 正常人意識清楚 正正 常常 人人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起 不同程 度的意識改變 ，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂 、語言表達(dá)能力減退等 意意 識識 障障 礙礙 一般可分為 ： 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 :淺昏迷、深昏迷 意意 識識 障障 礙礙 的的 程程 度度 三、意識的觀察 淺昏迷 深昏迷 意識 大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng) 完全喪失 外界刺激 對一般刺激均無反應(yīng)

7、對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情 各種刺激均無反應(yīng) 深淺反射 各種反射均存在 深淺反射均消失 生命體征 一般無明顯改變 呼吸不規(guī)則， 血壓可有下降， 僅能維持呼吸與循環(huán) 的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 四、瞳孔 正常瞳孔 :1、瞳孔的大小、瞳孔的大小 與對稱性與對稱性 ：正常瞳孔呈圓：正常瞳孔呈圓 形，兩側(cè)等大形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整等圓，位置居中，邊緣整 齊，直徑為齊，直徑為 2-5mm. 異常瞳孔 5mm 瞳孔散大瞳孔散大 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大 (3)對光反應(yīng) 五、 心理狀態(tài) 有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應(yīng)。 六、特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢

8、查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)， 察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生 。 2、治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療 效、副作用及毒性反應(yīng) 。 一、危重患者的病情觀察 二、危重患者的搶救 三、危重患者的護(hù)理 學(xué)習(xí)內(nèi)容 二、 危重病人的搶救 l 搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備 l 常用搶救技術(shù) l 基礎(chǔ)生命支持技術(shù) BLS l 人工呼吸器的使用 l 呼吸機(jī)的使用 一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備 l 搶救工作的組織管理 1立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 2制定搶救方案 3制定搶救護(hù)理計(jì)劃 4做好查對工作和搶救記錄 5安排護(hù)士每次參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病

9、例討論 6搶救室內(nèi)應(yīng)備有完善的搶救器械和藥品 7搶救用物使用后，要及時(shí)清理，歸還原處和補(bǔ)充，并保 持整齊清潔 8做好交接班工作保證搶救和護(hù)理措施的落實(shí) 一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備 l 搶救設(shè)備 1搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室 2搶救床 3搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 (3)其它用物 4 急救器械 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、電動(dòng)吸引器 或中心負(fù)壓吸引裝置、電除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器 、呼吸機(jī)等 二、常用搶救技術(shù) 1 l 基礎(chǔ)生命支持 BLS：又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復(fù)蘇 （ CPR）中的初始急救技術(shù)。 1、 BLS內(nèi)容 2、如何判斷呼吸、心跳停止 3、 BL

10、S實(shí)施步驟 4、 BLS有效指征 5、復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥 二、常用搶救技術(shù) 2 l 人工呼吸器的使用 人工呼吸器是搶救危重病人不可缺少的設(shè)備，它是 用機(jī)械的方法維持和輔助病人呼吸的一種裝置，目前 ，臨床使用人工呼吸器比較普遍，常用于各種病因所 致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間呼吸管理 。 二、簡易呼吸器 3 l 目的： l 維持和增加機(jī)體通氣量。 l 糾正威脅生命的低氧血癥。 二、呼吸機(jī) 4 三、危重病人的護(hù)理 一、危重患者的病情觀察 二、危重患者的搶救 三、危重患者的護(hù)理 學(xué)習(xí)內(nèi)容 危重病員的支持性護(hù)理 l 嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備 l 保持呼吸道通暢：定時(shí)翻身拍背部，吸痰必要時(shí)

11、 l 加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理 l 肢體被動(dòng)鍛煉 l 補(bǔ)充營養(yǎng)和水分 l 維持排泄功能 l 保持各類導(dǎo)管通暢 危重病員的支持性護(hù)理 l 確保病人安全 l 心理護(hù)理 l 態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、貼 切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一 絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感。 l 操作前解釋 l 語言溝通障礙者 ，保證與病人的有效溝通 l “治療性觸摸 ” l 減少環(huán)境因素刺激 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心 ICU 強(qiáng)化危重病人的細(xì)節(jié)管理 l 護(hù)士 要有一絲不茍的 “ 慎獨(dú) ” 精神 ，護(hù)士 重視細(xì) 節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理

12、操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度 等。 l 制定 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、特殊用藥、檢查及病人 知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外 事故報(bào)告、院內(nèi)感染制度等，要求嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)實(shí) 施 。 l 護(hù)士長 和高年資護(hù)士定期對年輕護(hù)士進(jìn)行專業(yè)指 導(dǎo) 。對 存在的隱患 妥善處理，保證 護(hù)理安全 作好交接班工作 l 一定是患者病情相對平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行交接。 l 在交接班時(shí)一定要做好危重患者的病情、治療 、各通道（包括：氣管插管、留置導(dǎo)尿、輸液 通道以及其它管道的情況）、所用藥物、皮膚 以及將要進(jìn)行的治療、護(hù)理等情況的交接。 l 交班者在下班之前，要補(bǔ)充好各搶救物品，并 清理搶救垃圾。 沒有最好，只有更好 Many thanks for your attention