《康復(fù)糖尿病》PPT課件.ppt
遺傳 、免疫 環(huán)境,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,胰島素分泌和 (或)作用缺陷,臨床綜合征,臨床特點(diǎn),持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,慢性并發(fā)癥,定 義,概 述,患病情況 全球第三大非傳染性疾病 全球:約1.5億(WHO1997) 我國(guó):約4千萬(wàn)(居世界第二),流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊類(lèi)型糖尿病 含八類(lèi),數(shù)十種類(lèi)型 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus,GDM ),分 型,其他特殊類(lèi)型糖尿病,胰島細(xì)胞功能的基因缺陷 MODY(1 3),線粒 體基因突變糖尿病 胰島素作用的基因缺陷 A型胰島素抵抗,妖精貌綜合癥,脂肪 萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 炎癥,腫瘤,手術(shù)及外傷,囊性纖維化,纖維鈣化,血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥,柯興綜合癥,胰高糖素瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤,醛固酮瘤,尚未完全明了 復(fù)合病因的綜合征 與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān),一 病因與發(fā)病機(jī)制,1、多基因遺傳因素 易感基因 :IDDM1(6p21),IDDM2(11p15) HLA-Dw 3、-Dw 4(+), HLA-Dw 2(-)DQA-52Arg(+),DQB-57Asp(-) 2、環(huán)境因素 病毒感染:(柯薩奇B4,腮腺炎,風(fēng)疹,巨細(xì)胞,腦心肌炎) 化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素:牛奶(牛白蛋白,酪蛋白),(一)1型糖尿病,3、自身免疫 1)體液免疫: ICA,IAA,GAD,IA-2 2)細(xì)胞免疫: 免疫系統(tǒng)的激活: 免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子: 胰島細(xì)胞損傷的機(jī)制: 4、自然史,1、遺傳因素與環(huán)境因素 2、胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷 是T2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素 胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對(duì)胰島素作用的敏感性降低。 細(xì)胞功能缺陷: 胰島素分泌量的缺陷 胰島素分泌模式異常 血糖升高到臨床癥狀出現(xiàn),可達(dá)7年,(二)2型糖尿病,3、葡萄糖毒性和脂毒性 是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細(xì)胞。 4、自然史,二臨床表現(xiàn) (一)代謝紊亂癥候群,典型癥狀: “三多一少” 疲乏無(wú)力,多尿 多飲 多食 體重減輕,起病急,易發(fā)生酮癥 多數(shù)在35歲前發(fā)病 “三多一少”癥狀典型明顯 體重正?;蚪档?對(duì)胰島素敏感, 需要外源性胰島素治療,1型糖尿病特點(diǎn),種族:美國(guó)黑種人,常有糖尿病家族史 無(wú)明確病因?qū)W證據(jù) 自身免疫抗體陰性,特發(fā)性1型糖尿病,機(jī)理:胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 比例:約占DM患者總數(shù)的9095% 相對(duì)特征:,無(wú)胰島素B細(xì)胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正常或升高 對(duì)Ins不敏感,2型糖尿病,多在40歲以后發(fā)病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖藥治療 胰島分泌功能進(jìn)行性衰竭 最終將使用胰島素治療,1型及2型糖尿病鑒別要點(diǎn),糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài)(高滲性昏迷),(二)急性嚴(yán)重代謝紊亂,感染性并發(fā)癥 (皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道) 癤、癰等皮膚化膿性感染 敗血癥、膿毒血癥、肺部感染、膽道感染,1.動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 中 風(fēng)(腦栓塞或腦出血) 腎動(dòng)脈硬化(高血壓) 肢體動(dòng)脈硬化 其中,冠心病、中風(fēng)為T(mén)2DM的主要死亡原因,(三)慢性并發(fā)癥 大血管病變,微血管 介于微動(dòng)脈與微靜脈之間、直徑 100m的毛細(xì)血管 典型改變:微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程異常 細(xì)胞外信號(hào)分子調(diào)節(jié)異常 全身因素引起的局部變化,慢性并發(fā)癥 微血管病變,2.糖尿病腎病 T1DM:主要死亡原因 T2DM:僅次于冠心病和腦血管意外 多見(jiàn)于10年以上病程的患者 基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類(lèi)型: 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見(jiàn),對(duì)腎功能影響大 滲出性病變 特異性低,期:腎小球率過(guò)濾增高,腎臟增大,無(wú)組織學(xué)改變 期:病程25年,腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增多, UAER 多在正常范圍,或呈間歇性增高(運(yùn)動(dòng)后) 期:早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期:病程510年,腎小球硬化,UAER 20200g/ min,尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h ,24h尿蛋白150 500mg,糖尿病腎病的臨床分期:,期:臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期 病程1025年,持續(xù)UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/ 24h(24h尿蛋白500mg),GFR逐漸下 降,60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變 期:終末期糖尿病腎病 病程1530年,大量蛋白尿,GFR持續(xù)下降(1/3 正常值),逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變 DM患者失明的主要原因 與病程呈正相關(guān):10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,視網(wǎng)膜病變的分型,非增殖(背景)性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi),包括微血管 瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。 增殖性病變 病變穿過(guò)視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體,包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離。,期:微血管瘤,小出血點(diǎn) 期:黃白色硬性滲出,出血 期:白色軟性滲出,出血斑 期:新生血管,玻璃體出血 期:纖維增生 期:視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜病變的分期,單純型 I期,微血管瘤,出血增多 黃白色 硬性滲出,單純型 期,單純型 期,黃白色 棉絮樣 軟性滲出,期:棉絮狀軟性滲出,增殖型 、期,新生血管 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫,增殖型 、期,新生血管 纖維增殖 視網(wǎng)膜脫離,4.其他:糖尿病心肌病 心臟微血管病變,心肌代謝紊亂 心肌廣泛灶性壞死 心力衰竭、心律失常、心臟猝死,5.慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,(1)周?chē)窠?jīng)病變 特點(diǎn):呈對(duì)稱(chēng)性分布,下肢較上肢嚴(yán)重,由遠(yuǎn)端向近端 發(fā)展,進(jìn)展緩慢。 早期:肢端感覺(jué)異常(麻木、灼熱、針刺、蟻行等, 夜間和寒冷季節(jié)加重)可伴痛覺(jué)過(guò)敏,腱反射亢進(jìn) 后期:肢痛,觸覺(jué)和溫度覺(jué)降低,震動(dòng)覺(jué)減弱,反射 減弱或消失,肌力及肌張力減弱,嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓,(2)自主神經(jīng)病變 可累及多個(gè)系統(tǒng)。 主要表現(xiàn): 瞳孔改變(不規(guī)則縮小,光反射消失) 排汗異常(多汗,少汗) 胃腸道(胃排空延遲,嘔吐,腹瀉,便秘) 心血管(直立性低血壓,心動(dòng)過(guò)速) 泌尿生殖系統(tǒng)(尿潴留,尿失禁,陽(yáng)痿,逆向射精) 中樞神經(jīng)病變,6.慢性并發(fā)癥 糖尿病足,部位 踝及踝關(guān)節(jié)以下 足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良 足部皮膚發(fā)生紫紺,缺血性潰瘍,不易愈合 常合并感染,可繼發(fā)化膿性骨髓炎,末梢神經(jīng)病變,下肢動(dòng)脈供血不足,細(xì)菌感染等,足部疼痛 皮膚潰瘍 肢端壞疽等,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,白內(nèi)障 視網(wǎng)膜黃斑病 青光眼 屈光改變(近視或遠(yuǎn)視) 虹膜睫狀體病變 皮膚病變,7.慢性并發(fā)癥 其他病變,尿糖定性測(cè)定:可作為診斷線索,不作為診斷依據(jù),尿糖陰性不能排除 可間接反映血糖水平 當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性 假陽(yáng)性:腎糖閾降低(妊娠,藥物、腎性糖尿) 假陰性:腎糖閾升高(糖尿病腎?。?三 實(shí)驗(yàn)室檢查 (一)尿糖測(cè)定,(二)血糖測(cè)定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù) 又是判斷病情和控制的主要指標(biāo) 測(cè)定方法:葡萄糖氧化酶法 標(biāo) 本: 靜脈血漿或血清,外周毛細(xì)血管全血 通常,血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高1015%左右 正??崭寡牵?.9 6.0mmol/L,準(zhǔn) 備:試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g 禁食10 小時(shí)以上 無(wú)水葡萄糖:成人 75 g ,兒童 1. 75 g / Kg 方 法: 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中,5 -10分鐘內(nèi)飲完,分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),(三)葡萄糖耐量試驗(yàn),糖化血紅蛋白(GHbA1),由葡萄糖與血紅蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成 與血糖濃度呈正比,可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 GHbA1有A、B、C三種成分,其中以 GHbA1為主,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成果糖胺(FA) 與血糖濃度呈正比,可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。,(四)HbA1及FA測(cè)定,血漿胰島素測(cè)定,血漿 C 肽測(cè)定,測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 反映胰島細(xì)胞功能 受外源性胰島素的影響,可較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞的功能 不受外源性胰島素的影響,(五)血漿胰島素、 C肽及抗體測(cè)定,抗體測(cè)定,IA-2,IAA,GAD65,血 脂:甘油三酯,總膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇 腎功能:合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮,肌酐 尿蛋白:合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白 其 他:酮癥酸中毒時(shí)可有血酮,尿酮陽(yáng)性 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高,(六)并發(fā)癥檢查,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量減低(IGT) 7.0 7. 8 11.0 空腹血糖受損(IFG) 6.1 6 . 9 7. 8,血糖單位為:m/L,四 診斷與鑒別診斷,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷 尿糖假陽(yáng)性,藥物所致糖耐量損害,繼發(fā)性糖尿病,腎糖閾降低 甲亢 彌漫性肝病 果糖,乳糖,半乳糖 大劑量Vit C,水楊酸鹽,青霉素,丙磺舒,噻嗪類(lèi)利尿劑,速尿,糖皮質(zhì)激素,口服避孕藥,阿斯匹林, 吲哚美辛,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,肢端肥大癥,皮質(zhì)醇增多癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,治療目標(biāo),治療原則,糾正代謝紊亂,控制高血糖,消除癥狀; 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展; 維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力; 保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育; 延長(zhǎng)壽命,降低死亡率。,早期、終身、綜合、個(gè)體化,五 治療,飲食,運(yùn)動(dòng),藥物,監(jiān)測(cè),(一)糖尿病健康教育,幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識(shí) 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣戒煙,限量飲酒,不吃零食,注意個(gè)人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染,(二)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,重要的基礎(chǔ)治療,必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行 控制原則:根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量 理想體重 (kg)= 身高(cm) 105 控制目標(biāo):體重維持在理想體重的5%左右 熱量標(biāo)準(zhǔn):體重正常者,按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度給予: 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加,肥胖者則應(yīng)酌減,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量 碳水化合物5060%,蛋白質(zhì)不超過(guò)15% 蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予 兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病腎病 0.8g/Kg,血尿素氮升高者 0.6g/Kg 合理分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 隨 訪,(三)體育鍛煉,運(yùn)動(dòng)益處 有利于減輕體重; 增加胰島素敏感性; 改善脂代謝。 運(yùn)動(dòng)方式 以有氧運(yùn)動(dòng)為宜 要求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 根據(jù)患者的愛(ài)好和條件自由選擇,注意事項(xiàng) 循序漸進(jìn),持之以恒 餐后運(yùn)動(dòng)較好 預(yù)防低血糖發(fā)生,注意自我保護(hù) 嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng),堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖情況 每周至少進(jìn)行 1 次 FG和 2G測(cè)定,測(cè)量血壓 每 23月測(cè)定 1 次 HbA1c 每年進(jìn)行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查,(四)病情監(jiān)測(cè),促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi) 格列奈類(lèi) 雙胍類(lèi) 噻唑烷二酮類(lèi) -葡萄糖苷酶抑制劑,(五)口服降糖藥,作用機(jī)理 刺激胰島 細(xì)胞分泌胰島素 副作用 低血糖、體重增加、皮膚瘙癢,皮疹 胃腸道反應(yīng),肝損害,膽汁淤積性黃疸 心血管系統(tǒng) 藥物種類(lèi) 第一代:甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲 第二代:格列苯本脲(優(yōu)降糖), 格列齊特(達(dá)美康) 格列吡嗪(美吡達(dá)), 格列喹酮(糖適平) 格列美脲(亞莫利),1.口服降糖藥:磺脲類(lèi),作用機(jī)理 藥物種類(lèi) 用 法 注 意 副 作 用,刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素,結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類(lèi)不同 降糖作用快而短,主要控制餐后血糖,瑞格列奈:苯甲酸衍生物 那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈:0.5 4mg/次,三餐前服 ,最大劑量16mg/次 那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物,不進(jìn)餐不服藥,低血糖發(fā)生率較磺脲類(lèi)低,2.口服降糖藥:格列奈類(lèi),作用機(jī)理,抑制肝葡萄糖輸出 改善外周組織對(duì)胰島素敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用,藥物種類(lèi),二甲雙胍,苯乙雙胍,用法,對(duì)正常人無(wú)降糖作用,與磺脲類(lèi)及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果,胃腸道反應(yīng)(異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉)較常見(jiàn) 偶有過(guò)敏反應(yīng)(皮膚紅斑、蕁麻疹) 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒,副作用,二甲雙胍 250- 500mg Tid 苯乙雙胍 少用,3.口服降糖藥:雙胍類(lèi),作用機(jī)理,藥物種類(lèi),副作用,增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性,羅格列酮4-8mg/日 吡格列酮15-30mg/日,肝損害,心力衰竭,水腫,用法,羅格列酮,吡格列酮,胰島素增敏劑,4.口服降糖藥:噻唑烷二酮類(lèi),作用機(jī)理,藥物種類(lèi),用法,競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)-葡萄糖苷酶的活性,延緩葡萄糖的吸收 該類(lèi)藥物可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)及胰島素合用,阿卡波糖,伏格列波糖,腹脹及肛門(mén)排氣增多 偶有腹瀉,腹痛,副作用,阿卡波糖 50-100mg Tid 伏格列波糖 0.2g Tid,5.口服降糖藥:-葡萄糖苷酶抑制劑,1.適 應(yīng) 癥,1 型糖尿??; DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖; 各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥; 手術(shù)、妊娠與分娩; T2DM細(xì)胞功能明顯減退者; 某些特殊類(lèi)型糖尿病,(六)胰 島 素 治 療,胰島素制劑類(lèi)型,劑型 給藥途徑 作用時(shí)間(h) 開(kāi) 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時(shí)間 速短效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h,每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長(zhǎng)效 皮下 34 1420 2436 餐前1h,每日1次,速效胰島素類(lèi)似物; 門(mén)冬胰島素 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:甘精胰島素 預(yù)混胰島素,2.胰 島 素 治 療,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時(shí)間的需要量不同:早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配:早晨2/3,晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用,3.使用原則及方法,用胰島素治療的患者出現(xiàn)空腹血糖升高,有以下 3 種可能的原因: (1)夜間胰島素作用不足 夜間血糖長(zhǎng)時(shí)間升高 (2) 黎明現(xiàn)象 晚間血糖控制較好,也無(wú)低血糖發(fā)生,凌晨以后逐漸升高 原因:黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多 Somogyi 效應(yīng) 先出現(xiàn)低血糖,繼而發(fā)生反應(yīng) 性高血糖 原因:夜間胰島素劑量過(guò)大,持續(xù)皮下胰島素輸注 (continuous subcutaneous insulin, CSII),完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放,隨時(shí)釋放人體所需胰島素, 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病,為目前胰島素療法中的最佳方式。,動(dòng)物胰島素具有抗原性,可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗(指每日胰島素用量超過(guò)100或200單位)。通常發(fā)生于用藥后 1 個(gè)月左右。 處理: 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥,抗藥性,不良反應(yīng),低血糖 與劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng): 交感神經(jīng)興奮表現(xiàn):心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。 腦功能受損表現(xiàn):行為異常、神志障礙,直至昏迷,甚至死亡 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理:口服15g左右的葡萄糖或糖果,或靜脈推注 50%GS 40 100ml,必要時(shí)可重復(fù),2019/5/8,75,使用時(shí),直接刪除本頁(yè)!,精品課件,你值得擁有!,精品課件,你值得擁有!,2019/5/8,76,使用時(shí),直接刪除本頁(yè)!,精品課件,你值得擁有!,精品課件,你值得擁有!,過(guò)敏反應(yīng):注射部位瘙癢,蕁麻疹樣皮疹,可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫,視物模糊,不良反應(yīng),
收藏
- 資源描述:
-
遺傳 、免疫 環(huán)境,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,胰島素分泌和 (或)作用缺陷,臨床綜合征,臨床特點(diǎn),持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,慢性并發(fā)癥,定 義,概 述,患病情況 全球第三大非傳染性疾病 全球:約1.5億(WHO1997) 我國(guó):約4千萬(wàn)(居世界第二),流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),流 行 病 學(xué),1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊類(lèi)型糖尿病 含八類(lèi),數(shù)十種類(lèi)型 妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus,GDM ),分 型,其他特殊類(lèi)型糖尿病,胰島細(xì)胞功能的基因缺陷 MODY(1 3),線粒 體基因突變糖尿病 胰島素作用的基因缺陷 A型胰島素抵抗,妖精貌綜合癥,脂肪 萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 炎癥,腫瘤,手術(shù)及外傷,囊性纖維化,纖維鈣化,血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥,柯興綜合癥,胰高糖素瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤,醛固酮瘤,尚未完全明了 復(fù)合病因的綜合征 與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān),一 病因與發(fā)病機(jī)制,1、多基因遺傳因素 易感基因 :IDDM1(6p21),IDDM2(11p15) HLA-Dw 3、-Dw 4(+), HLA-Dw 2(-)DQA-52Arg(+),DQB-57Asp(-) 2、環(huán)境因素 病毒感染:(柯薩奇B4,腮腺炎,風(fēng)疹,巨細(xì)胞,腦心肌炎) 化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素:牛奶(牛白蛋白,酪蛋白),(一)1型糖尿病,3、自身免疫 1)體液免疫: ICA,IAA,GAD,IA-2 2)細(xì)胞免疫: 免疫系統(tǒng)的激活: 免疫細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子: 胰島細(xì)胞損傷的機(jī)制: 4、自然史,1、遺傳因素與環(huán)境因素 2、胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷 是T2DM發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)要素 胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官(主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對(duì)胰島素作用的敏感性降低。 細(xì)胞功能缺陷: 胰島素分泌量的缺陷 胰島素分泌模式異常 血糖升高到臨床癥狀出現(xiàn),可達(dá)7年,(二)2型糖尿病,3、葡萄糖毒性和脂毒性 是糖尿病發(fā)病機(jī)制中最重要的獲得性因素 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細(xì)胞。 4、自然史,二臨床表現(xiàn) (一)代謝紊亂癥候群,典型癥狀: “三多一少” 疲乏無(wú)力,多尿 多飲 多食 體重減輕,起病急,易發(fā)生酮癥 多數(shù)在35歲前發(fā)病 “三多一少”癥狀典型明顯 體重正?;蚪档?對(duì)胰島素敏感, 需要外源性胰島素治療,1型糖尿病特點(diǎn),種族:美國(guó)黑種人,常有糖尿病家族史 無(wú)明確病因?qū)W證據(jù) 自身免疫抗體陰性,特發(fā)性1型糖尿病,機(jī)理:胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 比例:約占DM患者總數(shù)的9095% 相對(duì)特征:,無(wú)胰島素B細(xì)胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正常或升高 對(duì)Ins不敏感,2型糖尿病,多在40歲以后發(fā)病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖藥治療 胰島分泌功能進(jìn)行性衰竭 最終將使用胰島素治療,1型及2型糖尿病鑒別要點(diǎn),糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài)(高滲性昏迷),(二)急性嚴(yán)重代謝紊亂,感染性并發(fā)癥 (皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道) 癤、癰等皮膚化膿性感染 敗血癥、膿毒血癥、肺部感染、膽道感染,1.動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 中 風(fēng)(腦栓塞或腦出血) 腎動(dòng)脈硬化(高血壓) 肢體動(dòng)脈硬化 其中,冠心病、中風(fēng)為T(mén)2DM的主要死亡原因,(三)慢性并發(fā)癥 大血管病變,微血管 介于微動(dòng)脈與微靜脈之間、直徑 100m的毛細(xì)血管 典型改變:微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過(guò)程異常 細(xì)胞外信號(hào)分子調(diào)節(jié)異常 全身因素引起的局部變化,慢性并發(fā)癥 微血管病變,2.糖尿病腎病 T1DM:主要死亡原因 T2DM:僅次于冠心病和腦血管意外 多見(jiàn)于10年以上病程的患者 基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類(lèi)型: 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見(jiàn),對(duì)腎功能影響大 滲出性病變 特異性低,期:腎小球率過(guò)濾增高,腎臟增大,無(wú)組織學(xué)改變 期:病程25年,腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增多, UAER 多在正常范圍,或呈間歇性增高(運(yùn)動(dòng)后) 期:早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期:病程510年,腎小球硬化,UAER 20200g/ min,尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h ,24h尿蛋白150 500mg,糖尿病腎病的臨床分期:,期:臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期 病程1025年,持續(xù)UAER 200g/min或尿白蛋白排泄量 300mg/ 24h(24h尿蛋白500mg),GFR逐漸下 降,60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變 期:終末期糖尿病腎病 病程1530年,大量蛋白尿,GFR持續(xù)下降(1/3 正常值),逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥,3.糖尿病視網(wǎng)膜病變 DM患者失明的主要原因 與病程呈正相關(guān):10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,視網(wǎng)膜病變的分型,非增殖(背景)性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi),包括微血管 瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。 增殖性病變 病變穿過(guò)視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體,包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離。,期:微血管瘤,小出血點(diǎn) 期:黃白色硬性滲出,出血 期:白色軟性滲出,出血斑 期:新生血管,玻璃體出血 期:纖維增生 期:視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜病變的分期,單純型 I期,微血管瘤,出血增多 黃白色 硬性滲出,單純型 期,單純型 期,黃白色 棉絮樣 軟性滲出,期:棉絮狀軟性滲出,增殖型 、期,新生血管 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫,增殖型 、期,新生血管 纖維增殖 視網(wǎng)膜脫離,4.其他:糖尿病心肌病 心臟微血管病變,心肌代謝紊亂 心肌廣泛灶性壞死 心力衰竭、心律失常、心臟猝死,5.慢性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,(1)周?chē)窠?jīng)病變 特點(diǎn):呈對(duì)稱(chēng)性分布,下肢較上肢嚴(yán)重,由遠(yuǎn)端向近端 發(fā)展,進(jìn)展緩慢。 早期:肢端感覺(jué)異常(麻木、灼熱、針刺、蟻行等, 夜間和寒冷季節(jié)加重)可伴痛覺(jué)過(guò)敏,腱反射亢進(jìn) 后期:肢痛,觸覺(jué)和溫度覺(jué)降低,震動(dòng)覺(jué)減弱,反射 減弱或消失,肌力及肌張力減弱,嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓,(2)自主神經(jīng)病變 可累及多個(gè)系統(tǒng)。 主要表現(xiàn): 瞳孔改變(不規(guī)則縮小,光反射消失) 排汗異常(多汗,少汗) 胃腸道(胃排空延遲,嘔吐,腹瀉,便秘) 心血管(直立性低血壓,心動(dòng)過(guò)速) 泌尿生殖系統(tǒng)(尿潴留,尿失禁,陽(yáng)痿,逆向射精) 中樞神經(jīng)病變,6.慢性并發(fā)癥 糖尿病足,部位 踝及踝關(guān)節(jié)以下 足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良 足部皮膚發(fā)生紫紺,缺血性潰瘍,不易愈合 常合并感染,可繼發(fā)化膿性骨髓炎,末梢神經(jīng)病變,下肢動(dòng)脈供血不足,細(xì)菌感染等,足部疼痛 皮膚潰瘍 肢端壞疽等,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,慢性并發(fā)癥 糖尿病足,白內(nèi)障 視網(wǎng)膜黃斑病 青光眼 屈光改變(近視或遠(yuǎn)視) 虹膜睫狀體病變 皮膚病變,7.慢性并發(fā)癥 其他病變,尿糖定性測(cè)定:可作為診斷線索,不作為診斷依據(jù),尿糖陰性不能排除 可間接反映血糖水平 當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性 假陽(yáng)性:腎糖閾降低(妊娠,藥物、腎性糖尿) 假陰性:腎糖閾升高(糖尿病腎病),三 實(shí)驗(yàn)室檢查 (一)尿糖測(cè)定,(二)血糖測(cè)定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù) 又是判斷病情和控制的主要指標(biāo) 測(cè)定方法:葡萄糖氧化酶法 標(biāo) 本: 靜脈血漿或血清,外周毛細(xì)血管全血 通常,血漿和血清測(cè)定值較全血測(cè)定值高1015%左右 正??崭寡牵?.9 6.0mmol/L,準(zhǔn) 備:試驗(yàn)前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g 禁食10 小時(shí)以上 無(wú)水葡萄糖:成人 75 g ,兒童 1. 75 g / Kg 方 法: 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中,5 -10分鐘內(nèi)飲完,分別于服糖前和服第一口糖后 2 小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),(三)葡萄糖耐量試驗(yàn),糖化血紅蛋白(GHbA1),由葡萄糖與血紅蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成 與血糖濃度呈正比,可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 GHbA1有A、B、C三種成分,其中以 GHbA1為主,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過(guò)非酶化結(jié)合而形成果糖胺(FA) 與血糖濃度呈正比,可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。,(四)HbA1及FA測(cè)定,血漿胰島素測(cè)定,血漿 C 肽測(cè)定,測(cè)定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 反映胰島細(xì)胞功能 受外源性胰島素的影響,可較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞的功能 不受外源性胰島素的影響,(五)血漿胰島素、 C肽及抗體測(cè)定,抗體測(cè)定,IA-2,IAA,GAD65,血 脂:甘油三酯,總膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇 腎功能:合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮,肌酐 尿蛋白:合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白 其 他:酮癥酸中毒時(shí)可有血酮,尿酮陽(yáng)性 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高,(六)并發(fā)癥檢查,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量減低(IGT) 7.0 7. 8 11.0 空腹血糖受損(IFG) 6.1 6 . 9 7. 8,血糖單位為:m/L,四 診斷與鑒別診斷,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷 尿糖假陽(yáng)性,藥物所致糖耐量損害,繼發(fā)性糖尿病,腎糖閾降低 甲亢 彌漫性肝病 果糖,乳糖,半乳糖 大劑量Vit C,水楊酸鹽,青霉素,丙磺舒,噻嗪類(lèi)利尿劑,速尿,糖皮質(zhì)激素,口服避孕藥,阿斯匹林, 吲哚美辛,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,肢端肥大癥,皮質(zhì)醇增多癥,嗜鉻細(xì)胞瘤,治療目標(biāo),治療原則,糾正代謝紊亂,控制高血糖,消除癥狀; 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展; 維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力; 保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育; 延長(zhǎng)壽命,降低死亡率。,早期、終身、綜合、個(gè)體化,五 治療,飲食,運(yùn)動(dòng),藥物,監(jiān)測(cè),(一)糖尿病健康教育,幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識(shí) 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣戒煙,限量飲酒,不吃零食,注意個(gè)人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染,(二)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,重要的基礎(chǔ)治療,必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行 控制原則:根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量 理想體重 (kg)= 身高(cm) 105 控制目標(biāo):體重維持在理想體重的5%左右 熱量標(biāo)準(zhǔn):體重正常者,按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度給予: 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加,肥胖者則應(yīng)酌減,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量 碳水化合物5060%,蛋白質(zhì)不超過(guò)15% 蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予 兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至1.52.0g/Kg 糖尿病腎病 0.8g/Kg,血尿素氮升高者 0.6g/Kg 合理分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 隨 訪,(三)體育鍛煉,運(yùn)動(dòng)益處 有利于減輕體重; 增加胰島素敏感性; 改善脂代謝。 運(yùn)動(dòng)方式 以有氧運(yùn)動(dòng)為宜 要求運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 根據(jù)患者的愛(ài)好和條件自由選擇,注意事項(xiàng) 循序漸進(jìn),持之以恒 餐后運(yùn)動(dòng)較好 預(yù)防低血糖發(fā)生,注意自我保護(hù) 嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng),堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血糖情況 每周至少進(jìn)行 1 次 FG和 2G測(cè)定,測(cè)量血壓 每 23月測(cè)定 1 次 HbA1c 每年進(jìn)行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查,(四)病情監(jiān)測(cè),促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi) 格列奈類(lèi) 雙胍類(lèi) 噻唑烷二酮類(lèi) -葡萄糖苷酶抑制劑,(五)口服降糖藥,作用機(jī)理 刺激胰島 細(xì)胞分泌胰島素 副作用 低血糖、體重增加、皮膚瘙癢,皮疹 胃腸道反應(yīng),肝損害,膽汁淤積性黃疸 心血管系統(tǒng) 藥物種類(lèi) 第一代:甲苯磺丁脲(D860),氯磺丙脲 第二代:格列苯本脲(優(yōu)降糖), 格列齊特(達(dá)美康) 格列吡嗪(美吡達(dá)), 格列喹酮(糖適平) 格列美脲(亞莫利),1.口服降糖藥:磺脲類(lèi),作用機(jī)理 藥物種類(lèi) 用 法 注 意 副 作 用,刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素,結(jié)合位點(diǎn)與磺脲類(lèi)不同 降糖作用快而短,主要控制餐后血糖,瑞格列奈:苯甲酸衍生物 那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物,瑞格列奈:0.5 4mg/次,三餐前服 ,最大劑量16mg/次 那格列奈:D-苯丙氨酸衍生物,不進(jìn)餐不服藥,低血糖發(fā)生率較磺脲類(lèi)低,2.口服降糖藥:格列奈類(lèi),作用機(jī)理,抑制肝葡萄糖輸出 改善外周組織對(duì)胰島素敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用,藥物種類(lèi),二甲雙胍,苯乙雙胍,用法,對(duì)正常人無(wú)降糖作用,與磺脲類(lèi)及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果,胃腸道反應(yīng)(異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉)較常見(jiàn) 偶有過(guò)敏反應(yīng)(皮膚紅斑、蕁麻疹) 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒,副作用,二甲雙胍 250- 500mg Tid 苯乙雙胍 少用,3.口服降糖藥:雙胍類(lèi),作用機(jī)理,藥物種類(lèi),副作用,增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性,羅格列酮4-8mg/日 吡格列酮15-30mg/日,肝損害,心力衰竭,水腫,用法,羅格列酮,吡格列酮,胰島素增敏劑,4.口服降糖藥:噻唑烷二酮類(lèi),作用機(jī)理,藥物種類(lèi),用法,競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)-葡萄糖苷酶的活性,延緩葡萄糖的吸收 該類(lèi)藥物可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)及胰島素合用,阿卡波糖,伏格列波糖,腹脹及肛門(mén)排氣增多 偶有腹瀉,腹痛,副作用,阿卡波糖 50-100mg Tid 伏格列波糖 0.2g Tid,5.口服降糖藥:-葡萄糖苷酶抑制劑,1.適 應(yīng) 癥,1 型糖尿??; DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖; 各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥; 手術(shù)、妊娠與分娩; T2DM細(xì)胞功能明顯減退者; 某些特殊類(lèi)型糖尿病,(六)胰 島 素 治 療,胰島素制劑類(lèi)型,劑型 給藥途徑 作用時(shí)間(h) 開(kāi) 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時(shí)間 速短效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h,每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長(zhǎng)效 皮下 34 1420 2436 餐前1h,每日1次,速效胰島素類(lèi)似物; 門(mén)冬胰島素 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:甘精胰島素 預(yù)混胰島素,2.胰 島 素 治 療,根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時(shí)間的需要量不同:早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配:早晨2/3,晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用,3.使用原則及方法,用胰島素治療的患者出現(xiàn)空腹血糖升高,有以下 3 種可能的原因: (1)夜間胰島素作用不足 夜間血糖長(zhǎng)時(shí)間升高 (2) 黎明現(xiàn)象 晚間血糖控制較好,也無(wú)低血糖發(fā)生,凌晨以后逐漸升高 原因:黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多 Somogyi 效應(yīng) 先出現(xiàn)低血糖,繼而發(fā)生反應(yīng) 性高血糖 原因:夜間胰島素劑量過(guò)大,持續(xù)皮下胰島素輸注 (continuous subcutaneous insulin, CSII),完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放,隨時(shí)釋放人體所需胰島素, 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病,為目前胰島素療法中的最佳方式。,動(dòng)物胰島素具有抗原性,可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體引起胰島素抵抗(指每日胰島素用量超過(guò)100或200單位)。通常發(fā)生于用藥后 1 個(gè)月左右。 處理: 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥,抗藥性,不良反應(yīng),低血糖 與劑量過(guò)大、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng): 交感神經(jīng)興奮表現(xiàn):心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。 腦功能受損表現(xiàn):行為異常、神志障礙,直至昏迷,甚至死亡 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理:口服15g左右的葡萄糖或糖果,或靜脈推注 50%GS 40 100ml,必要時(shí)可重復(fù),2019/5/8,75,使用時(shí),直接刪除本頁(yè)!,精品課件,你值得擁有!,精品課件,你值得擁有!,2019/5/8,76,使用時(shí),直接刪除本頁(yè)!,精品課件,你值得擁有!,精品課件,你值得擁有!,過(guò)敏反應(yīng):注射部位瘙癢,蕁麻疹樣皮疹,可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫,視物模糊,不良反應(yīng),
展開(kāi)閱讀全文