混合痔病人的護(hù)理查房

混合痔護(hù)理查房 n 普外科：梁香花 n 2017.4.28 目錄 CONTENTS 混合痔概述 病例匯報(bào) 診療過(guò)程 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 1 2 3 4 5 1 PART 混合痔概述 混合痔概述 混合痣是處在同一部位的直腸 齒線(xiàn)上下靜脈叢同時(shí)曲張、擴(kuò) 大、充血，相互吻合溝通，括約 肌間溝消失。齒線(xiàn)上方的痣核表 面為直腸粘膜，齒線(xiàn)下方的痣表 面為肛管皮膚覆蓋，也即俗稱(chēng)的 內(nèi)痔部分與外痔部分所形成的一 個(gè)整體，則稱(chēng)為混合痔。 “ ” 誘因 A 很多女性患者痔病發(fā)作與妊娠 有著密切的關(guān)系。 妊娠因素 B 長(zhǎng)期大量辛辣刺激飲食是痔病 發(fā)病最重要的原因。 飲食因素 C 包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹 瀉。 大便因素 D 長(zhǎng)期處于坐位或長(zhǎng)期處于立 位。 體位因素 F 包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹 瀉。 營(yíng)養(yǎng)不良因素： E 感染因素 肛周靜脈周?chē)字领o脈失去 彈性而擴(kuò)張。 局部組織萎縮無(wú)力而誘發(fā)。 包括大便不通暢或者長(zhǎng)期腹 瀉。 臨床表現(xiàn) 便血 A 痣塊脫出 B 疼痛 C 黏性分泌物 局部瘙癢D 內(nèi)痔分度 便時(shí)帶血、滴血 或噴射狀出血， 便后出血可自行 停止，無(wú)痔脫 出。 I度 常有便血，排便 時(shí)有痔脫出， 便后可 自行還 納。 度 偶有便血，排便或 久站、咳嗽、 勞累、負(fù)重時(shí)痔脫 出，需用手還納。 度 偶有便血，痔脫出 不能還納。 IV度 治療原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，有癥狀痔治療的 目的重在消除或減輕痔的主要癥狀,而非 根治。 解除痔的癥狀應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)生可根據(jù)病人的情況,本人經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備 條件采用相應(yīng)的手術(shù)或非手術(shù)治療。 手術(shù)治療 吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 手術(shù)原理 環(huán)型切除直腸下端23cm粘膜和粘膜下組織，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位。 同時(shí),粘膜下組織的切除，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，術(shù)后痔體萎縮。 手術(shù)適應(yīng)癥 嚴(yán)重二度內(nèi)痔 三度/四度內(nèi)痔 以?xún)?nèi)痔為主的混合痔 直腸粘膜脫垂 2 PART 病例匯報(bào) 基本資料 姓名：劉銀寶 性別：男 年齡：47歲 住院號(hào)：0031019 入院診斷：混合痔 入院日期：2017/4/11 簡(jiǎn)要病史 主訴：便時(shí)肛門(mén)內(nèi)腫物脫出5年 現(xiàn)病史：患者于5年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)便后肛門(mén)腫物脫出， 可自行回納，無(wú)便血，無(wú)便痛，無(wú)發(fā)熱、乏力，無(wú)腹痛、腹脹， 無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)大便性狀及排便習(xí)慣改變，日解大便2次，黃軟， 一直未予重視及治療，此后上述癥狀逐漸加重，脫出腫物不可回 納，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂于我院門(mén)診就診，現(xiàn)為求手術(shù)治療， 門(mén)診擬“混合痔”收住我科。 發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，睡眠正常，胃納佳，大便如上述， 小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 既往史 l 否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié) 核等慢性疾病史，否認(rèn)心臟、腎病等 疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否 認(rèn)輸血史。 l 5年前行聲帶息肉手術(shù)。 l 10年前在私人診所行痔瘡手術(shù)。 l 16年前行子宮肌瘤手術(shù)。 l 18年前行闌尾炎手術(shù)。 體格檢查 一般查體： 患者步行入院，神志清，T ：36.7（耳），P：68次/分，BP： 132/76mmHg，R：18次/分，皮膚、粘膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，氣 管居中，甲狀腺無(wú)腫大。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及 啰音。心率齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。 雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。 專(zhuān)科查體： 肛門(mén)口母痔區(qū)腫物跨齒線(xiàn)，直腸指診無(wú)觸到腫塊，肛墊充血肥大下移。 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：0分； Braden評(píng)分：4+4+4+4+4+3=23分； 日常生活能力（ADL）-MBI評(píng)定：100分； NRS疼痛評(píng)分：0 分無(wú)疼痛。 戈登健康功能形態(tài) 1.健康管理型態(tài)：健康，否認(rèn)過(guò)敏史。 2.營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：患者住院前胃納可，近三個(gè)月體重?zé)o明顯變化。 3.排泄型態(tài)：日常排便每日二次 4.睡眠休息形態(tài)：睡眠安。 5.活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：日常生活能自理。 6.認(rèn)知感知型態(tài)：神志清，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。 7.自我概念型態(tài)：患者關(guān)心疾病的愈后與發(fā)展。 8.角色關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系和睦。 9.性生殖型態(tài)：患者已婚，育有一子一女，體健。 10.應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)：遇到問(wèn)題與家人商討解決。 11.價(jià)值信仰型態(tài)：患者信仰佛教。 3 PART 診療過(guò)程 診療過(guò)程 外科級(jí)護(hù)理，普 食，完善各項(xiàng)輔助 檢查 4月11日 患者在全麻下行“PPH 術(shù)”，術(shù)畢返回病房， 神志清，情緒穩(wěn)定，呼 吸平穩(wěn)，取平臥位，留 置導(dǎo)尿管在位，通暢， 排200ml黃清尿液，雙 下肢感覺(jué)已恢復(fù)。醫(yī)囑 予外科級(jí)護(hù)理，禁食 6h后改半流，心電監(jiān)護(hù) ， 3L/min鼻塞給氧,抗 炎補(bǔ)液等治療。護(hù)理上 注意觀察生命體征及肛 周敷料情況。 4月16日 醫(yī)囑擬4.15行“直 腸粘膜環(huán)切術(shù)（ PPH）”，完善術(shù) 前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備 ，做好術(shù)前宣教 4月15日 醫(yī)囑予抗生素（頭 孢呋辛鈉針1,5ivgtt bid甲硝唑 100mlivgtt qd） 預(yù)防腸道細(xì)菌感染 手術(shù)創(chuàng)口。醫(yī)囑予 停吸氧、心電監(jiān) 護(hù)。 患者訴肛周疼痛， 遵醫(yī)囑予杜冷丁針 50mg非那根針 25mg im st 4月20日 制作過(guò)程 醫(yī)囑予停抗生素（ 頭孢呋辛鈉針 1,5ivgtt bid甲硝 唑100mlivgtt qd ），拔除導(dǎo)尿管 4月16日 繼續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后病情變 化及肛周傷口情況 4月20日 體格檢查結(jié)果匯報(bào) 一般情況: 意識(shí)_ 體溫_ 脈搏_次/分 呼吸_次/分 血壓_/_mmHg 皮膚黏膜:色澤_ 頸部:淋巴結(jié)_ 胸部: 聽(tīng)診:呼吸音_ 腹部: 視診:外形_ 聽(tīng)診:腸鳴音_次/分 觸診:壓痛_ 雙下肢:水腫_足背動(dòng)脈搏動(dòng)_肢端_ 尾骶部皮膚_ 肛周敷料_ 4 PART 護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理診斷 與腫塊脫出有關(guān) 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 缺乏有關(guān)混合痔及手術(shù)相關(guān)知識(shí) 舒適度改變 恐懼、焦慮 知識(shí)缺乏 術(shù)后護(hù)理診斷 與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān) 與麻醉有關(guān) 與留置導(dǎo)尿有關(guān) 疼痛 活動(dòng)無(wú)耐力 排尿形態(tài)改變 尿潴留、創(chuàng)面出血、切開(kāi)感染、肛 門(mén)狹窄、貧血等 潛在并發(fā)癥 5 PART 護(hù)理措施 舒適度改變 護(hù)理目標(biāo)：提高患者舒適度，讓患者情緒穩(wěn)定。 護(hù)理措施： 1.提供舒適的病房環(huán)境 2.及時(shí)更換床單位 3.告知患者如何減少痔塊脫出 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，睡眠未受影響，能配合治療和護(hù)理 恐懼、焦慮 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，未過(guò)度焦慮或焦慮減輕，能配合治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.熱情迎接患者，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 2.評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹麻醉方式、手術(shù)以及 術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率。 3.鼓勵(lì)家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使病人積極配合治療和護(hù)理。 4.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑。 5.介紹幾位恢復(fù)良好、心理健康的術(shù)后病人與其交流并示范。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治 療和護(hù)理 知識(shí)缺乏 護(hù)理措施： 1、耐心細(xì)致的講解疾病發(fā)生的原因、治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后，掌握基本的預(yù)防措施。 2、 告知病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣的重要性，知道凡使腹內(nèi)壓增加的因素均可誘發(fā)、加重 直腸肛管疾病，如職業(yè)性的長(zhǎng)久站立、習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽等。 3、介紹保護(hù)肛周衛(wèi)生的知識(shí)： （1）使用柔軟、白色、無(wú)香味的衛(wèi)生紙，以免刺激肛 門(mén)，引起瘙癢、出血。 （2）避免使用肥皂用力擦洗肛周，以免損傷肛周皮膚而引起感 染、出血。（3）便后及時(shí)清潔肛門(mén)，勤換內(nèi)褲。 4、提供正確的飲食指導(dǎo)：進(jìn)食低鹽飲食，多食粗纖維，攝入足夠水分，保持大便軟化 通暢，預(yù)防便秘和血壓升高。 5、術(shù)前一日,向病人介紹術(shù)前腸道準(zhǔn)備，介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，以及術(shù)后可能留置 的引流管及目的，提供與手術(shù)、麻醉及病人配合所需的相關(guān)知識(shí)和準(zhǔn)備。 護(hù)理目標(biāo)：患者能了解或復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療及術(shù)前準(zhǔn)備。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者通過(guò)有效途徑獲取疾病的相關(guān)知識(shí)、積極 配合治療和護(hù)理工作 疼痛 護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，未過(guò)度焦慮或焦慮減輕，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.向患者了解疼痛的部位、性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間，分析患者出現(xiàn)疼痛的因素， 及時(shí)遵醫(yī)囑采取止痛措施，密切觀察患者的生命體征，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的疼痛情 況； 2.動(dòng)態(tài)評(píng)估患者精神狀況、情緒及心理狀況； 3.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,耐心為患者答疑解惑； 4.每天對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴肛周疼痛醫(yī)囑予非那根25mg im st后較前稍有緩解； 活動(dòng)無(wú)耐力 護(hù)理目標(biāo)：患者免疫力及抵抗力有所提高。 護(hù)理措施： 1.告知患者早期活動(dòng)的重要性，積極取得患者配合。 2.指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)天床上活動(dòng)，做四肢主動(dòng)活動(dòng)及翻身運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第一天逐步過(guò)渡到床邊 活動(dòng)、下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢。做好安全、防跌倒措施。 3.囑患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體力。 4.每天對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力評(píng)定。 護(hù)理評(píng)價(jià) ：患者術(shù)后當(dāng)天未下床活動(dòng)，ADL評(píng)分50分，術(shù)后第一天ADL評(píng)分65分；術(shù)后第 二天ADL評(píng)分90分；術(shù)后第三天ADL評(píng)分90分； 排尿形態(tài)改變 護(hù)理目標(biāo)：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。 1.做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿管通暢，避免折疊、扭曲、脫出，指導(dǎo)其尿袋位置不得高于恥骨 聯(lián)合上緣，防止逆行感染。 2. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 3. 指導(dǎo)患者多飲水，拔除尿管后盡早自解小便。 4. 評(píng)估及記錄患者尿液量、色、性質(zhì)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者留置尿管期間無(wú)出現(xiàn)尿路感染，拔除導(dǎo)尿管后患者小便自解 潛在并發(fā)癥 護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 護(hù)理措施： 1.密切觀察患者生命體征 2.尿潴留：觀察尿袋里尿液的量、性狀、顏色，評(píng)估腹部情況，如腹軟或者 腹脹，以防尿潴留。 3.創(chuàng)面出血：觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液的情況。 4.切口感染：術(shù)前改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后注意肛周清潔，及時(shí)換藥。 5.肛門(mén)狹窄：術(shù)后觀察病人大便有無(wú)變細(xì)，有無(wú)排便困難，如發(fā)生狹窄，及 早行擴(kuò)肛治療 6.貧血：術(shù)后觀察病人便血情況，觀察生命體征 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，肛周敷料外層干燥，無(wú)便血便痛，未有 并發(fā)癥發(fā)生 THANK YOU! 感謝聆聽(tīng)