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1、兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀 . 臨床實例： n女孩，14歲，因多飲、多尿半個月，惡心、嘔吐2天，呼吸困難1天 入院。病程中精神萎靡，無腹痛、腹瀉，進(jìn)食差。門診血糖 28.8mmol/L。血常規(guī)：WBC16.2*109/L，Sg0.76，RBC5.91*1012/L， HB167g/L，HCT0.481，PLT236*109/L。腎功能、離子正常。門診經(jīng) 生理鹽水補(bǔ)液（500ml），甘露醇脫水（10分鐘）急收入院。入院查 體：R32次/分，BP136/80mmHg，淡漠，呼吸深長。皮膚干燥，彈性 差，眼窩略凹陷，口唇干紅。頸部略抵抗，球結(jié)膜略水腫
2、。心率120 次/分，肝脾未觸及。入院急檢血?dú)夥治觯篜H6.95，BE測不出，血糖 30.9mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖3+，酮體3+，尿蛋白2+。體重43kg。 n病情判斷？ n制定詳盡的補(bǔ)液方案？ n如何預(yù)防、處理可能突發(fā)情況？ 糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) n是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊 亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA 是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗 ，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情 不斷加重的結(jié)果，是兒童糖尿病最常見的死亡 原因之一。 DKA的臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為： n(1)多飲、多食、多尿、消瘦、脫水； n(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味
3、及口唇櫻紅 ； n(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥； n(4)進(jìn)行性意識障礙或喪失； n(5)WBC增多或核左移； n(6)血清淀粉酶非特異性增高； n(7)合并感染時可發(fā)熱。 DKA診斷的生化標(biāo)準(zhǔn) n血糖11.1mmol/L，靜脈血PH50kg, 35ml/kg)。 (2)體表面積法：維持量每日12001500ml/m2(年齡越小， 每平方米體表面積液體量越多)。 DKA的治療 n補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量 3補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。 48h均衡補(bǔ)液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超 過維持量的1.52倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量 一般無需從總量中扣除。總液體張力約
4、1/2張。 傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。 48h均衡補(bǔ)液法 n快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水1020ml/kg，于30 60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時一般不超 過30ml/kg。繼之以0.45的生理鹽水輸入。對于輸含鉀液無禁忌 的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度， 進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量 ，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。 n外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速 補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因 為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。 n序
5、貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測 情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。 n補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5脫水計算: 累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計 3800ml。每日補(bǔ)液1900ml, 24h均勻輸入, 每小時補(bǔ)入液體量為 80ml。第1小時一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張 力為1/22/3張。 傳統(tǒng)補(bǔ)液療法 n累積丟失液量的1/2于前810 h輸入, 余量在后 余的16h內(nèi)補(bǔ)足, 補(bǔ)液張力為1/2張等張; n維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入; n繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原 則進(jìn)行,
6、一般給予含鉀1/21/3張鹽水輸入; n患兒可耐受口服后, 自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液 體。 DKA的治療 n小劑量胰島素的應(yīng)用： 開始：補(bǔ)液后(休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后) 1h。 初量：為0.1U/(kgh)，一般不低于0.05U/(kgh)。血糖下降速度一般為 每小時25mmol/L。 停止： 酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH7.3，血糖下降至12mmol/L以 下)； 必要時可輸入含糖的1/31/2張晶體液，以維持血糖水平為812mmol/L ； 臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時； 在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg次； 也可以適當(dāng)延長靜脈小劑量胰島素的
7、治療，直至進(jìn)餐時。 對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島素， 每12小時1次，劑量按0.1U/(kgh)計算。 DKA的治療 n治療中的評估內(nèi)容 生命體征 意識狀態(tài) 脫水程度 胰島素用量 尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?每小時檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜 脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對比。同時每24h重復(fù)一次血電解 質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。 DKA的治療 n監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療 注意低血糖，防止血糖的大幅波動 （血糖下降至1217mmol/L時開始改換為含25糖濃度的晶體液輸注，使血 糖維持在812mmol/l之間） 注意血漿滲透
8、壓和Na+的變化，預(yù)防腦水腫等合并癥 血鉀與血磷的調(diào)整：心電圖監(jiān)測若無高鉀證據(jù)，則盡早補(bǔ)鉀。 膀胱有尿后，將氯化鉀與1/2張鹽水混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3)，使血 鉀維持在正常范圍。靜脈補(bǔ)鉀停止后改為氯化鉀13g/d口服1周。 堿性液的使用：只有當(dāng)動脈血?dú)鈖H4L(m224h)，小 年齡，新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解。潛在危險因素：前4h補(bǔ)液量過大， 重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補(bǔ)液的第1小時內(nèi)即使用胰島 素。 腦水腫 n限制液量; n予甘露醇0.251.0g/kg,20min輸入，如治療無反應(yīng)可于 30min到2h后重復(fù); n甘露醇無效且血鈉低者可予3NaCl510ml/kg，30min 輸入; n同時液體輸入速度降低1/3; n抬高床頭，必要時呼吸支持等。 總結(jié) 中心原則： 監(jiān)測（M ） 評估（E） 治療調(diào)整（Ta） T、P、R、Bp 意識、脫水、心電 離子、Glu、pH、尿 療效 主、次要矛盾 速度 方案 控制目標(biāo)： Glu下降速度 25mmol/L/h pH逐漸改善 謹(jǐn)防血K驟降 謹(jǐn)防腦水腫 謝 謝 ！
兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南
