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1、兒科疾病的治療原則,貴州省畢節(jié)市人民醫(yī)院兒二科 趙欣黔,總論,兒童階段是一個生長發(fā)育的連續(xù)過程，不同年齡階段的小兒在生理、病理和心理特點(diǎn)上各異，在發(fā)病原因、疾病過程和轉(zhuǎn)歸等方面與成年人更有不同之處，因此在疾病的治療和處理上 須充分考慮年齡因素。不同年齡小兒的表達(dá)能力不同，更增加了兒科醫(yī)護(hù)人員在治療過程中觀察和判斷的難度。由于小兒起病急，變化快，容易并發(fā)一個甚至多個器官或系統(tǒng)病變，故治療措施既要適時、全面，又要仔細(xì)、突出重點(diǎn)；且在疾病的治療過程中較成年人更需要愛心、耐心和精湛的醫(yī)術(shù)，任何一個不恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒ɑ蚍绞?，都可能對小兒生理和心理等方面產(chǎn)生較長久甚至終身的不良影響。要求兒科臨床工作者必須熟
2、練掌握護(hù)理、飲食、用藥和心理等各方面的治療技術(shù)，使患兒身心順利康復(fù)。,一、護(hù)理的原則,在疾病治療過程中，兒科護(hù)理是極為重要的一個環(huán)節(jié)，許多治療操作均通過護(hù)理工作來實(shí)施。良好的護(hù)理在促進(jìn)患兒康復(fù)中起著很大的作用。護(hù)理工作不僅僅是護(hù)士的工作，兒科醫(yī)師也應(yīng)關(guān)心和熟悉護(hù)理工作，醫(yī)護(hù)之間密切協(xié)作，以提高治療效果。,1細(xì)致的臨床觀察,臨床所觀察到的患兒不典型的或細(xì)微的表現(xiàn)，都應(yīng)考慮其可能存在 的病理基礎(chǔ)。如嬰兒哭鬧可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表現(xiàn)，細(xì)致的觀察是鑒別兩者的關(guān)鍵。,2合理的病室安排,病室要整齊、清潔、安靜、舒適，空氣新鮮、流通，溫度適宜。為提高治療和護(hù)理的質(zhì)量，可按年齡、病種、病情輕重
3、和護(hù)理要求合理安排病房及病區(qū)：按年齡分病區(qū)，如新生兒和早產(chǎn)兒病室、年長兒病室、小嬰兒病室等；按病種分病區(qū)，將同類病兒集中管理，傳染病則按病種離；按病情分病房，重危者收住搶救監(jiān)護(hù)病室，恢復(fù)期病兒可集中一室。,3規(guī)律的病房生活,保證充足的睡眠和休息很重要，觀察病情應(yīng)盡量不影響患兒的睡眠，盡可能集中時間進(jìn)行治療和診斷操作，定時進(jìn)餐。,4預(yù)防醫(yī)源性疾病等,防止交叉感染：醫(yī)護(hù)人員在接觸患兒之前、后均應(yīng)洗手，病室定時清掃、消毒；防止醫(yī)源性感染：正確、規(guī)范地應(yīng)用導(dǎo)尿、穿刺等各種治療方法，定時檢查消毒設(shè)備，防止感染的發(fā)生；防止意外的發(fā)生：醫(yī)護(hù)人員檢查、處理完畢后要及時拉好床欄，所用物品如體溫表、藥杯等用畢即拿
4、走，以免小兒玩耍誤傷。喂藥喂奶要將嬰兒抱起，避免嗆咳、嘔吐引起窒息。,二、飲食治療原則,根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娘嬍秤兄谥委熀涂祻?fù)；不當(dāng)?shù)娘嬍晨墒共∏榧又?，甚至危及生命?1，乳品,稀釋乳：供新生兒早產(chǎn)兒食用；脫脂奶：半脫脂或全脫脂奶，脂肪含量低，只供腹瀉時或消化功能差者短期食用；酸奶：牛乳加酸或經(jīng)乳酸桿菌發(fā)酵成酸奶，其蛋白凝塊小、易消化，供腹瀉及消化力弱的病兒食用；豆奶：適用于乳糖吸收不良和牛乳過敏的小兒；無乳糖奶粉(不含乳糖，含蔗糖、葡萄糖聚合體、麥芽糖糊精、玉米糖漿)：長期腹瀉、有乳糖不耐受的嬰兒應(yīng)使用無乳糖奶粉；低苯丙氨酸奶粉：用于確診為苯丙酮尿癥的嬰兒。,2一般膳食,普通飲食：采用易消化
5、、營養(yǎng)豐富、熱能充足的食物；軟食：將食物 烹調(diào)得細(xì)、軟、爛，介于普通飲食和半流質(zhì)飲食之間，如稠粥、爛飯、面條、饅頭、肉末、魚羹等，使之易于消化，供消化功能尚未完全恢復(fù)或咀嚼能力弱的病兒；半流質(zhì)飲食：呈半流 體狀或羹狀，介于軟食和流質(zhì)飲食之間，由牛乳、豆?jié){、稀粥、爛面、蒸蛋羹等組成，可另加少量餅干、面包，適用于消化功能尚弱，不能咀嚼吞咽大塊固體食物的病兒；流質(zhì)飲食：全部為液體，如牛乳、豆?jié){、米湯、蛋花湯、沖藕粉、果汁、牛肉湯等，不需咀嚼就能吞咽，且易于消化吸收，適用于高熱、消化系統(tǒng)疾病、急性感染、胃腸道手術(shù)后病兒，亦用于鼻飼。流質(zhì)飲食供熱能與營養(yǎng)素均低，只能短期應(yīng)用。,3特殊膳食,少渣飲食：纖維
6、素含量少，對胃腸刺激性小，易消化，適用于胃腸感染、 腸炎病兒；無鹽及少鹽飲食：無鹽飲食每日食物中含鹽量在3g以下，烹調(diào)膳食不另加食鹽。 少鹽飲食則每天額外供給1g氯化鈉，供心力衰竭和肝、腎疾病導(dǎo)致的水腫患兒食用；貧血飲食：每日增加含鐵食物，如動物血、動物肝、各種肉類等；高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、雞、瘦肉、肝或豆制品等，適用于營養(yǎng)不良、消耗性疾病患兒；低脂肪飲食：膳食中不用或禁用油脂、肥肉等，適用于肝病患兒；低蛋白飲食：膳食中減少蛋白質(zhì)含量，以碳水化合物如馬鈴薯、甜薯、水果等補(bǔ)充熱量，用于尿毒癥、肝昏迷和急性腎炎的少尿期患兒；低熱能飲食：一日三餐的普通飲食中減少脂肪和
7、碳水化合物的含量，又要保證蛋白質(zhì)和維生素的需要量，可選用魚、蛋、豆類、蔬菜和瘦肉等，供單純性肥胖癥的小兒；代謝病專用飲食：如不含乳糖食物用于半乳糖血癥病兒，糖尿病飲食等。,4檢查前飲食,在進(jìn)行某些化驗檢查前對飲食有特別的要求，如：潛血膳食：連續(xù)3天食用不含肉類、動物肝臟、血和綠葉蔬菜等飲食，用于消化道出血的檢查；膽囊造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等，使膽囊排空，以檢查膽囊和膽管功能；干膳食：食用米飯、饅頭、魚、肉等含水分少的食物，以利于尿濃縮功能試驗和愛迪氏計數(shù)等檢查。,5禁食,因消化道出血或術(shù)后等原因不能進(jìn)食小兒，應(yīng)注意靜脈供給熱量并注意水、電 解質(zhì)平衡。,三、藥物治療原則,藥物
8、是治療疾病的一個重要手段，而藥物的過敏反應(yīng)、副作用和毒性作用常對機(jī)體產(chǎn)生不良影響。生長發(fā)育中的小兒因器官功能發(fā)育尚不夠成熟健全，對藥物的毒副作用較成年人更為敏感。小兒疾病多變，故選擇藥物須慎重、確切，更要求劑量恰當(dāng)，因此必須充分了解小兒藥物治療的特點(diǎn)，掌握藥物性能、作用機(jī)制、毒副作用、適應(yīng)證和禁忌證，以及精確的劑量計算和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒ā?(一)兒科藥物治療的特點(diǎn),由于藥物在體內(nèi)的分布受體液的pH值、細(xì)胞膜的通透性、藥物與蛋白質(zhì)的結(jié)合程度、藥 物在肝臟內(nèi)的代謝和腎臟排泄等因素的影響，小兒期的藥物治療具有下述特點(diǎn)。,1藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異,如巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長兒
9、。,2.小兒對藥物的反應(yīng)因年齡而異,嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒，麻黃素使血壓升高的作用在未成熟兒卻低得多。,3.肝臟解毒功能不足,特別是新生兒和早產(chǎn)兒，肝臟系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對某些藥物的代 謝延長，藥物的半衰期延長，增加了藥物的血濃度和毒性作用。,4，腎臟排泄功能不足,新生兒、特別是未成熟兒的腎功能尚不成熟，藥物及其分解產(chǎn)物 在體內(nèi)滯留的時間延長，增加了藥物的毒副作用。,5先天遺傳因素,要考慮家族中有遺傳病史的患兒對某些藥物的先天性異常反應(yīng)；對家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥物。,(二)藥物選擇,選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時要考慮小兒對藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)
10、期影響。,1抗生素,小兒容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染藥物。兒科醫(yī)生既要掌握 抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。對個體而言，除抗生素本身的毒副作用而外，過量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡，使體內(nèi)微生態(tài)紊亂，引起真菌或耐藥菌感染；對于群體和社會來講，廣泛、長時間地濫用廣譜抗生素，容易產(chǎn)生微生物對藥物的耐受性、進(jìn)而對人們的健康產(chǎn)生極為有害的影響。臨床應(yīng)用某些抗生素時必須注意其毒副作用，如腎毒性、對造血功能的抑制作用等。,2，腎上腺皮質(zhì)激素,短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。在
11、使用中必須重視其副作用：短期大量使用可掩蓋病情，故診斷未明確時一般不用；較長期使用可抑制骨骼生長，影響水、鹽、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，也可引起血壓增高和庫欣綜合征；長期使用除以上副作用以外，尚可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮；可降低免疫力使病灶擴(kuò)散。水痘患兒禁用激素，以防加重病情。,3，退熱藥,一般使用對乙酰氨基酚和布洛芬，劑量不宜過大，可反復(fù)使用。,4，鎮(zhèn)靜止驚藥,在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可考慮給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等鎮(zhèn)靜止驚藥。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。,5，鎮(zhèn)咳止喘藥,嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸人，使分泌物稀釋、易于咳出。哮
12、喘病兒提倡局部吸人2受體激動劑類藥物，必要時也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。,6止瀉藥與瀉藥,對腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可適當(dāng)使用保護(hù)腸粘膜的藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境。小兒便秘一般不用瀉藥，多采用調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。,7乳母用藥,阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。,8，新生兒、早產(chǎn)兒用藥,幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應(yīng)，如磺胺類藥、維生素K3可引起高膽紅素血癥，氯霉素引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎重。,(三)給藥方法,根據(jù)年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥
13、物劑型和用藥次數(shù)，以保證藥效和盡量減少對病兒的不良影響。在選擇給藥途徑時應(yīng)盡量選用患兒和患兒家長可以接受的方式給藥。,1口服法,是最常用的給藥方法。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適，也可將藥片搗碎后加糖水吞服，年長兒可用片劑或藥丸。小嬰兒喂藥時最好將小兒抱起或頭略抬高，以免嗆咳時將藥吐出。病情需要時可采用鼻飼給藥。,2注射法,注射法比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多選擇臀大肌外上方；靜脈推注多在搶救時應(yīng)用；靜脈滴注應(yīng)根據(jù)年齡大小、病情嚴(yán)重程度控制滴速。在抗生素應(yīng)用時間較長時，提倡使用續(xù)貫療法，以提高療效和減少抗生素
14、的副作用。,3外用藥,以軟膏為多，也可用水劑、混懸劑、粉劑等。要防止小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。,4其他方法,4. 霧化吸入常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長兒可采用。,(四)藥物劑量計算,兒科用藥劑量較成人更須準(zhǔn)確?？砂匆韵路椒ㄓ嬎悖?1按體重計算,是最常用、最基本的計算方法，可算出每日或每次需用量：每日(次)劑量病兒體重(kg)X每日(次)每千克體重所需藥量。須連續(xù)應(yīng)用數(shù)日的藥，如抗生素、維生素等，都按每日劑量計算，再分23次服用；而臨時對癥用藥如退熱、催眠藥等，常按每次劑量計算。病兒體重應(yīng)以實(shí)際測得值為準(zhǔn)。年長兒按體重計算如已超過成人量則以成
15、人量為上限。,2按體表面積計算,此法較按年齡、體重計算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球濾過率等生理活動的關(guān)系更為密切。小兒體表面積計算公式為：體重30kg小兒體表面積(m2)二(體重30)X0.02+1.05。,3按年齡計算,劑量幅度大、不需十分精確的藥物，如營養(yǎng)類藥物等可按年齡計算，比較簡單易行。,4從成人劑量折算,小兒劑量；成人劑量X小兒體重(kg)50，此法僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般都偏小，故不常用。 注：采用上述任何方法計算的劑量，還必須與病兒具體情況相結(jié)合，才能得出比較確切的藥物用量，如：新生兒或小嬰兒腎功能較差，一般藥物劑量宜偏小；但對新生兒耐受較強(qiáng)的藥物如苯巴比妥，
16、則可適當(dāng)增大用量；重癥患兒用藥劑量宜比輕癥患兒大；須通過血腦屏障發(fā)揮作用的藥物，如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青霉素類藥物劑量也應(yīng)相應(yīng)增大。用藥目的不同，劑量也不同，如阿托品用于搶救中毒性休克時的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。,四、心理治療原則,兒童心理治療是指根據(jù)傳統(tǒng)的和現(xiàn)代的心理分析與治療理論而建立的系統(tǒng)治療兒童精神問題的方法，可分為個體心理治療、群體治療和家庭治療等；包括兒童心理、情緒和行為問題，精神性疾病和心身性疾病等。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對小兒的心理治療或心理干預(yù)不再僅僅是兒童心理學(xué)家和兒童精神病學(xué)家的工作，而應(yīng)該貫穿于疾病的診治過程中。由于心理因素在兒科疾病的治療、康復(fù)中的重要性
17、和普遍性越來越明顯，要求兒科工作者在疾病的治療中重視各種心理因素，學(xué)習(xí)兒童心理學(xué)的基本原理，掌握臨床心理治療和心理護(hù)理的基本方法 。,兒童的心理、情緒障礙，如焦慮、退縮、抑郁和恐怖等，常常發(fā)生在一些亞急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是在神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)等疾病在門診治療、住院治療的過程中，容易發(fā)生心理和情緒障礙。心理和情緒障礙既是疾病的后果，又可能是使病情加重、或是使治療效果不佳的原因之一。心身性疾患產(chǎn)生的一些突出癥狀，如慢性頭痛、腹痛、腹瀉等常與器質(zhì)性病變相交織，使已經(jīng)存在的疾患變得更加頑固和復(fù)雜。常用的心理治療包括支持療法、行為療法、疏泄療法等，對初次治療者要細(xì)心了解、觀察，不強(qiáng)求兒童改變其行為以適合治療者的意愿，要尊重兒童有自我改善的潛在能力，以暗示和循循善誘幫助兒童疏泄內(nèi)心郁積的壓抑，激發(fā)其情緒釋放，以減輕其心理和精神障礙的程度，促進(jìn)原發(fā)病的康復(fù)。,患病使小兒產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，又進(jìn)入陌生的醫(yī)院環(huán)境，容易焦慮、緊張甚至恐怖。常見的癥狀為出現(xiàn)哭鬧或沉默寡言、悶悶不樂，有的患兒拒談、拒絕治療、或整夜不眠。安靜、舒適和整潔的環(huán)境，親切的語言、輕柔的動作、和藹的面孔和周到的服務(wù)是改善患兒癥狀的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)通過細(xì)致的觀察使心理護(hù)理個體化，獲得患兒的信任和配合，促進(jìn)疾病的痊愈和身心的康復(fù)。,謝謝！,2012-3,
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