慢乙肝的護(hù)理查房.ppt

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1、慢性乙型病毒性肝炎的護(hù)理查房,目 錄,1、病 史 介 紹,2、疾 病 相 關(guān) 知 識,3、護(hù) 理 診 斷,4、護(hù) 理 措 施,患者，陳云，男性，33歲，因“乏力納差伴皮膚鞏膜黃染1周”于2019年1月27日入住我科。 患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，5天前，患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿色發(fā)黃，尿量減少，伴咳嗽，無咳痰，自訴有胸骨后灼燒感，伴上腹部隱痛，偶有畏寒，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查：GPT3862U/L，GOT3063U/L。為求進(jìn)一步治療至我院，門診擬“肝功能異?！笔罩稳朐?。 診斷：慢加急性肝衰竭（中期）、病毒性肝炎 乙型 慢性活動性、肝硬化。,1 病 史

2、介 紹,基 本 資 料,職業(yè)：國家公務(wù)員 文化程度：本科 既往史： 30年前有急性乙肝病史，1年前查出血壓偏高，未予以治療 藥物過敏史：無 家族史：無 醫(yī)保：有 家庭支持系統(tǒng)好（妻子,兒子,女兒）,病情轉(zhuǎn)歸,入院時， T:36.6c P:95次/分 R：20次/分 BP：124/84 mmHg SPO2: 99%,患者神志清，精神軟，皮膚鞏膜輕度黃染，主訴感上腹部不適，乏力納差，惡心厭油膩，干咳，尿色深黃。查體：雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，全腹無壓痛反跳痛。醫(yī)囑予一級護(hù)理，喜美欣、美能、多烯護(hù)肝治療，同時予輸血漿、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療，完善相關(guān)檢查?；颊逜DL評分90分，Brad

3、en評分21分，跌倒評分1分。,1月28日查血示：PLT 84*109/L；PT 24.0s；APTT 42.3s；GPT 3425U/L；GOT 1864U/L；GGT 69U/L；總膽紅素158.5mol/L；結(jié)合膽紅素108.3mol/L；C-反應(yīng)蛋白10.7mg/L。 病毒性肝炎檢測：乙肝表面抗原定量250.00IU/ml，乙肝e抗體：0.01S/CO,乙肝核心抗體IgG:6.99S/CO,乙肝病毒DNA:1.41108U/ml。 醫(yī)囑予告病重，韋瑞德口服、可耐靜滴抗病毒治療，輸注血漿改善凝血功能，并繼續(xù)護(hù)肝退黃等支持治療。,病情轉(zhuǎn)歸,患者30日開始有低熱（37.5-38.2），醫(yī)囑加

4、用開林、達(dá)菲抗病毒治療。 （檢測甲型流感病毒核酸檢測陰性） 2月7日 體溫正常 9:12 接化驗室危急值：凝血酶原時間35.1s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.09，醫(yī)囑予新鮮冰凍血漿糾正凝血功能，于當(dāng)日行右側(cè)股靜脈穿刺置管，行第1次人工肝治療，予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧 ，測腿圍。,病情轉(zhuǎn)歸,病情轉(zhuǎn)歸,患者住院期間： 行人工肝治療 4 次（DPMAS模式 3 次，PDF模式 1 次），共置換血漿1860ml。 輸血漿 8 次，共輸注血漿1380ml。 2月19 日 患者經(jīng)人工肝等治療后，總膽紅素376.9mol/L，肝衰竭，病情重，家屬聯(lián)系浙一，經(jīng)上級醫(yī)師同意后醫(yī)囑予出院，外院進(jìn)一步治療。,輔助檢查：,

5、1.28 胸部CT平掃：右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段纖維灶。附見：肝硬化，膽囊炎。 2.4 腹水超聲檢查：腹腔中等量積液。 2.11 腹水超聲檢查：腹腔少量積液。,化 驗 數(shù) 據(jù),02,疾 病 相 關(guān) 知 識,乙型肝炎(簡稱乙肝）：是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常見的傳染病之一,是由于機(jī)體過強(qiáng)的免疫反應(yīng)而造成肝臟炎癥及壞死為主的乙類傳染性疾病。,傳染源：急性乙肝患者、慢性乙肝患者以及無癥狀慢性HBsAg攜帶者。 傳播途徑：母嬰傳播、密切接觸傳播、醫(yī)源性傳播、性傳播。,慢乙肝的臨床表現(xiàn),全身癥狀：乏力、體力不支，容易疲勞，打不起精神等。 消化道癥狀：出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油

6、、上腹部不適、腹脹等。 黃疸 肝脾腫大 肝區(qū)疼痛 肝外表現(xiàn)：面色晦暗或黝黑，蜘蛛痣等。,實 驗 室 檢 查,血常規(guī)：急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正常或略高 尿常規(guī)：肝患者早期可出現(xiàn)尿膽紅素和尿膽原異常。 肝功能試驗： 1）血清酶測定 2）膽紅素：膽紅素升高與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān) 3) 凝血酶原活動度(PTA)：急性肝炎患者凝血酶原時間明顯延長，有發(fā)展為重型肝炎的傾向。,PTA是PT測定值的常用表示方法，對于判斷乙肝的疾病進(jìn)展和預(yù)后有較大的臨床價值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性下降至40%以下是肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，小于20%提示預(yù)后不良。,凝血酶原活動度的計算公式: PTA=對照PT-（對照PT0.6）患者

7、PT-（對照PT0.6）100% 正常值75%100%,乙肝病毒學(xué)檢測：乙肝病毒DNA HBV DNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況，是判斷治療成功與否的主要測量指標(biāo)。,乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗原 乙肝表面抗原 (HBsAg)：最先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，持續(xù)時間 6 個月 = 慢性感染。 乙肝e 抗原(HBeAg)：病毒復(fù)制的標(biāo)志，陰性不一定表示無病毒復(fù)制。,慢性乙肝治療的目標(biāo),乙肝病毒的不斷復(fù)制是導(dǎo)致肝硬化、肝癌的罪魁禍?zhǔn)祝虼?，國際和國內(nèi)的治療指南明確指出慢性乙肝治療的總體目標(biāo)：,長期抑制病毒，延緩疾病進(jìn)展,現(xiàn)有的乙肝治療方案,抗病毒治療：干擾素、核苷類似物（拉米夫定、

8、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋）兩大類 抗病毒中藥治療：苦參素 抗炎保肝治療：甘草酸制劑、水飛薊素等 抗纖維化治療：潑尼松、秋水仙堿等 免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽,2018 慢乙肝指南更新,目的：2018版指南是對2016版AASLD指南的完善，以及對2009年來系列HBV指南的更新。,篩查時需同時檢測HBsAg和抗-HBs,2,抗-HBs陰性人群需進(jìn)行疫苗接種,3,4,1,不推薦常規(guī)篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對于以下人群十分重要： HIV感染者 即將接受抗HCV治療、抗腫瘤或其他免疫抑制治療或腎臟透析者 獻(xiàn)血員（還包括器官捐贈者）,建議對以下人群進(jìn)行篩查： HBsAg流行率2%的地

9、區(qū)的所有人群 父母出生于HBV高流行地區(qū)且嬰兒時期未接種疫苗的美國出生人群 孕婦、需要接受免疫抑制治療者、其他高危人群,指南對于HBV感染的篩查建議,3,護(hù) 理 診 斷,1.乏力 2.納差 3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、下肢深靜脈血栓形成、肝腎綜合征、肝衰竭、肝性腦病 4.體液過多 5.體溫升高 6.有導(dǎo)管滑脫的危險 7.有跌倒的危險 8.皮膚完整性受損的危險 9.焦慮 10.知識缺乏,4,1、病室與休息：病室整潔，環(huán)境安靜。急性活動期應(yīng)臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為度。,3、飲食護(hù)理：低鹽飲食，避免粗糙刺激性食物，保證適量水分?jǐn)z入，保持大便通暢，減

10、少產(chǎn)氣食品，避免腹脹。黃疸消退期可逐漸增加飲食，少量多餐，避免暴飲暴食，飲食選擇宜優(yōu)質(zhì)蛋白為主。,2、吸氧：持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，保持導(dǎo)管通暢，氧流量正確，做好四防。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,4、病情觀察：觀察病人的意識、生命體征，食欲、有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等癥狀，觀察尿量、體重的變化。,5、低熱的護(hù)理：可采取物理降溫，如溫水擦身，冰枕，合理使用抗生素。,6、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒、白蛋白、血漿、護(hù)肝等治療，注意觀察藥物療效，癥狀有無減輕，有無過敏現(xiàn)象等。,護(hù)理措施,8、皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理:指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。保持皮膚清潔，避免抓撓皮膚，避免使用堿性肥皂洗澡，穿棉質(zhì)寬松衣物，

11、保持床單位清潔干燥。,9、做好安全護(hù)理及心理護(hù)理：做好防跌倒、防導(dǎo)管滑脫等安全護(hù)理；常與患者溝通，關(guān)心、體貼患者，消除焦慮情緒，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,7、檢驗檢查：觀察有無出血傾向、黃疸程度及肝功能改變情況。,護(hù)理措施,10、并發(fā)癥護(hù)理 預(yù)防出血：給于新鮮血漿。軟毛牙刷牙、注射畢按壓時間延長、關(guān)注患者全身出血情況。 肝性腦病防治：低蛋白飲食，口服乳果糖通便、速尿防治腦水腫。 繼發(fā)感染的防治：選用抗生素 肝腎綜合征的防治：使用血漿、白蛋白擴(kuò)張血容量，應(yīng)用利尿劑如呋塞米。 下肢深靜脈血栓形成的防治：床上做防栓操效預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。,護(hù)理措施,11、人工肝管的護(hù)理：人工肝治療后可能發(fā)生感染

12、、導(dǎo)管栓塞、下肢靜脈血栓、出血、過敏等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察，如有不適，及時予以處理。避免使用腹壓，如：用力咳嗽或排便，保持大便通暢。每班觀察置管處有無滲血滲液，有無紅腫，并測量腿圍（髕骨上下15cm），腿圍增粗大于2cm或者有疼痛等情況時，及時予以制動抬高下肢，告知醫(yī)生。避免下床活動及注意坐位時防止角度過小，以免導(dǎo)管受壓、折損導(dǎo)致拔管。小便時避免尿液污染置管處， 拔管后局部壓迫20-30分鐘，用無菌紗布覆蓋，注意觀察有無出血情況，再用沙袋壓迫6小時，并且臥床24小時，有咳嗽、嘔吐等增加腹壓情況時，應(yīng)局部加壓。,知識小鏈接,韋瑞德 （300mg/片） 是一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。用于治療HIV、HBV感染。本品和其他逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑合用于HIV-1感染、乙肝的治療。對本品過敏者禁用。 用法用量：每次300mg(一片)，每日一次，口服，空腹或與食物同時服用。 不良反應(yīng)： 1.全身無力。2.胃腸道反應(yīng) 輕至中度的胃腸道不適，常見的有腹瀉、腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐和胃腸脹氣、胰腺炎。3.代謝系統(tǒng) 低磷酸鹽血癥（1%發(fā)生率）；脂肪蓄積和重新分布，包括向心性肥胖、水牛背、末梢消瘦、乳房增大、庫興綜合征。4. 可能引起乳酸中毒、與脂肪變性相關(guān)的肝腫大等。5. 神經(jīng)系統(tǒng) 頭暈 、頭痛。6. 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難。7. 皮膚藥疹。,謝謝傾聽,T h a n k s,