高血壓的分級(jí)及藥物選擇ppt演示課件

.,1,高血壓的藥物治療,.,2,序言,高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病等是其主要的并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗了醫(yī)療和社會(huì)資源，給家庭和國(guó)家造成沉重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件的發(fā)生，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。,.,3,中國(guó)高血壓人群流行情況,我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年新增高血壓1000萬(wàn)，目前全國(guó)高血壓患者2億多；每5個(gè)成人中就有1人患高血壓； 高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一 我國(guó)高血壓人群從南到北，高血壓患病率遞增，不同民族之間存在差異 我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI= 5 : 1 ，高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵 我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別低于50、40和10,.,4,高血壓帶來(lái)的健康危機(jī),高血壓是最常見(jiàn)的心腦血管疾病高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率 人類第一殺手。 據(jù)最新資料表明：我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者已達(dá)到2.2億，平均每12秒就有一人死于因高血壓導(dǎo)致的心腦血管病，如何防治高血壓已成了一個(gè)生死攸關(guān)的嚴(yán)峻話題。 調(diào)查顯示，我國(guó)約60%的心血管病死亡與高血壓有關(guān)。,.,5,高血壓病的危害,高血壓不積極防治，會(huì)導(dǎo)致致命性的危害： 高血壓危象 高血壓患者突然出現(xiàn)的一種危及生命的現(xiàn)象。 誘因：在血壓較高的基礎(chǔ)上，遇到緊張、勞累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血壓劇烈上升。 臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、一過(guò)性視力模糊，甚至昏迷，嚴(yán)重時(shí)影響呼吸與血液循環(huán)。 后果：如不及時(shí)搶救，危及生命。,.,6,高血壓病的危害,高血壓中風(fēng)（卒中） 出血性中風(fēng)-常見(jiàn)的有腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 缺血性中風(fēng)-常見(jiàn)的有腦血栓形成、腦栓塞等. 二者均可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)，甚至昏迷不醒等，危及生命。 腦卒中-高血壓的重要并發(fā)癥 高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率 （我國(guó)現(xiàn)有：糖尿病-近1億；高血壓-2.2億； 血脂異常-2億； 肥胖-2.4億；吸煙-3.5億，-危險(xiǎn)因素） 其防治必須從防治高血壓、高血脂開(kāi)始。,.,7,高血壓病的危害, 動(dòng)脈粥樣硬化 長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈血管的管壁就會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性不良變化，變硬增厚，管腔狄窄，脂類物質(zhì)在管壁沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化。 發(fā)生在腦部動(dòng)脈，則會(huì)減少腦血流，出現(xiàn)癡呆或精神異常； 發(fā)生在腎動(dòng)脈，腎排泄功能，腎素的分泌，加重病情。 發(fā)生在冠脈-冠心病。,.,8,高血壓病的危害,冠心病 嚴(yán)重高血壓，一方面心肌負(fù)擔(dān)加重，本身的血液需量；同時(shí)又會(huì)促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成阻塞或強(qiáng)烈收縮，從而減少冠狀動(dòng)脈的血流量，誘發(fā)冠心病，造成心絞痛或心肌梗死。 高血壓性心臟病 嚴(yán)重高血壓，全身小動(dòng)脈硬化，增大了血液循環(huán)的阻力。心肌加強(qiáng)工作，左心室逐漸肥厚擴(kuò)大，失代償，引發(fā)高血壓性心臟病，出現(xiàn)心悸、氣急、呼吸閑難等癥狀，最后導(dǎo)致心衰而死亡。,.,9,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。,2.中國(guó)高血壓防治指南2010,.,10,血壓水平分級(jí),.,11,血壓水平分級(jí),若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。 ISH也可按照收縮壓的水平分為1、2、3級(jí),.,12,根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層,.,13,高血壓 男性55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L） 血脂異常：TC5.7mmol/L，或LDL-C 3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L。 早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬年齡男性55歲，女性65歲. 腹型肥胖（腰圍：男性90cm，女性85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2） 血同型半胱氨酸升高（ 10umol/L）,影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素 心血管危險(xiǎn)因素,.,14,左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons38mm或Cornell2440mm.ms。超聲心動(dòng)圖LVMI:男125g/m2,女120g/m2 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊 頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s 踝、臂血壓指數(shù)0.9 eGFR降低【 60ml/(min.1.73m2)】或血肌酐輕度增高：男性115-133umol/L，女性107-124umol/L。 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比： 30mg/g LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度,影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素 靶器官損害,.,15,腦血管病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA 心臟疾患：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、 慢性心力衰竭 腎臟疾患：糖尿病腎病、腎功能受損、 血肌酐：男性133umol/L，女性124umol/L，蛋白尿（ 300umol/L/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲血，視乳頭水腫 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%,影響高血壓患者的心血管預(yù)后的重要因素 伴臨床疾患,.,16,高血壓的藥物治療,高血壓藥物治療新理念： 平穩(wěn)達(dá)標(biāo)聯(lián)合 平穩(wěn)-減少血壓的波動(dòng)（緩、控釋劑） 達(dá)標(biāo)-應(yīng)使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)血壓 高血壓防治指南血壓控制目標(biāo)值： 一般高血壓患者：140/90 mmHg； 老年收縮期高血壓患者：150/90 mmHg； 糖尿病或冠心病患者：130/80 mmHg； 慢性腎病患者：130/80 mmHg； 腦卒中后血壓控制：140/90mmHg。 目前，高血壓的防控已經(jīng)進(jìn)入了關(guān)注平緩達(dá)標(biāo)、晨起達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 的3G（3Goals）新時(shí)代。,.,17,常用高血壓治療藥物,抗高血壓藥物分類 抗高血壓藥物種類繁多，如何正確選擇、合理應(yīng)用，是我們必須 要掌握的知識(shí)。 按作用部位及作用機(jī)制抗高血壓藥物分四類: 1、交感神經(jīng)阻滯藥 可樂(lè)定、哌唑嗪、普萘洛爾（-RB )等 2、擴(kuò)血管藥： 直接擴(kuò)血管藥：肼屈嗪、硝普鈉等 鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平等 鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾等,.,18,常用高血壓治療藥物,3、影響RAAS藥： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI): 卡托普利、伊那普利、貝那普利等 血管緊張素受體阻斷藥(ARB)： 氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等 腎素抑制藥：阿利吉侖 4、利尿劑： 氫氯噻嗪（HCT）等,.,19,常用高血壓治療藥物,臨床最常用的降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，受體阻滯劑或其他種類的降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 五類降壓藥均可作為初始和維持用藥，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。,.,20,常用降壓藥物作用機(jī)制,鈣通道阻滯劑（CCB) 阻斷Ca2+通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+小動(dòng)脈擴(kuò)張外周阻力、血壓。 降壓同時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)心率加快。 降壓特點(diǎn)： 不降低甚或改善心、腦、腎重要器官血流量； 擴(kuò)冠作用強(qiáng)，對(duì)伴冠心病有益； 增加腎小球?yàn)V過(guò)率，伴糖尿病、缺血性腎病者佳； 親脂性高者（尼莫地平等）改善腦循環(huán)； 抑制血小板聚集、降低血黏度改善組織血流； 改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌增生改善、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、血管壁肥厚； 抗動(dòng)脈粥樣硬化減輕動(dòng)脈斑快和厚度； 促NO釋放擴(kuò)血管，恢復(fù)舒張功能。,.,21,常用降壓藥物作用機(jī)制,CCB臨床應(yīng)用注意事項(xiàng) CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無(wú)不良影響。 CCB對(duì)血管有一定的選擇性，二氫吡啶類比地爾硫卓或維拉帕米對(duì)血管平滑肌的選擇性更強(qiáng),擴(kuò)張血管的程度最強(qiáng)。心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于非二氫吡啶類拮抗劑。 二氫吡啶類藥物多用于治療高血壓，非二氫吡啶類藥物主要用于治療心律失常（維拉帕米）；冠心病、心絞痛（地爾硫卓）。 我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究藥物，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓藥治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 適合大多數(shù)類型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴 穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。 此類藥物可與其他4類降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速。 常見(jiàn)不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部 水腫、牙齦增生等。 一般不推薦使用短效硝苯地平,.,22,常用降壓藥物作用機(jī)制,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 抑制循環(huán)的RAS 高選擇性抑制ACEAng血壓，且不引起植物神經(jīng) 對(duì)血管的反射性調(diào)節(jié)； 抑制組織的RAS 其療效與其同組織的親和力有關(guān)； 減少緩激肽水解 進(jìn)而刺激PG、NO合成擴(kuò)血管血壓； 器官保護(hù)作用 逆轉(zhuǎn)心肌肥大；避免血管重構(gòu)和動(dòng)脈硬化；舒張腦，腎，冠 脈腎及冠脈流量-抗增殖、抗氧化應(yīng)激等。 對(duì)代謝的影響 降低膽固醇、三酰甘油；改善胰島素抵抗，降低糖尿病的各種并發(fā)癥 尤其適用于 伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 常見(jiàn)不良反應(yīng) 持續(xù)性干咳，與緩激肽的積累有關(guān)，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。,.,23,常用降壓藥物作用機(jī)制,Ang受體阻斷藥(ARB) 阻斷Ang與AT1受體結(jié)合血管舒張，醛固酮分泌 外周阻力。 ARB: 適用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、 心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 ACEI或ARB對(duì)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女（可使胎兒畸形）、高鉀血癥者禁用。,.,24,常用降壓藥物作用機(jī)制,.,25,常用降壓藥物作用機(jī)制,-受體阻斷劑（-RB） 機(jī)制：選擇性的與腎上腺素受體結(jié)合，拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)受體的激 動(dòng)作用。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上， 其受體分為1受體、2受體、3受體。1受體主要分布于心肌，可激動(dòng)引起心率和心肌收縮力增加；2受體存在于支氣管和血管平滑肌，可激動(dòng)引起支氣管擴(kuò)張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等。3受體主要存在于脂肪細(xì)胞上，可激動(dòng)引起脂肪分解。這些效應(yīng)均可被受體阻滯劑所拮抗。 依據(jù)作用特性不同分三類： 1.作用于1、2受體，如普萘洛爾（心得安），到2015年止，已較少應(yīng)用。 2.主要作用于1受體，如美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（康忻） 3.作用于1和受體，具有外周擴(kuò)血管作用，常用藥物阿羅洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。,.,26,常用降壓藥物作用機(jī)制,-受體阻斷劑（-RB） 阻斷1心收縮力，輸出量； 阻斷1腎素分泌，Ang； 阻斷突觸前抑制正反饋，NA； 作用于CNS，影響外周交感活性； 改變壓力感受器敏感性； 增加前列環(huán)素合成擴(kuò)血管。 尤其適用于伴快速型心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感 神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。,.,27,常用降壓藥物作用機(jī)制,-受體阻斷劑（-RB） 優(yōu)點(diǎn)： 抗心肌缺血地位無(wú)可替代 保護(hù)心血管、減輕心臟負(fù)荷、改善心肌重構(gòu)和改善左室功能、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心律失常和預(yù)防猝死 缺點(diǎn)： 會(huì)掩蓋糖尿病患者低血糖癥狀 控制心臟功能，延長(zhǎng)房室結(jié)功能的不應(yīng)期 末梢循環(huán)障礙，如四肢冰冷、發(fā)紺、脈搏消失，以普萘洛爾發(fā)生率最高 誘發(fā)或加重支氣管哮喘 長(zhǎng)期使用，突然停藥后會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加重病情 腎功能障礙者可造成本品蓄積，可使腎功能受損，腎血流減少，濾過(guò)率下降，加重腎功能不全,.,28,常用降壓藥物作用機(jī)制,利尿劑 氫氯噻嗪（HCT） 利尿 血容量血壓； 血管壁Na+Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+對(duì)縮血管物反應(yīng)。 利尿劑：尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴 心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。,.,29,高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,目前臨床常用抗高血壓藥可歸為四大類： 利尿降壓藥(HCT最為常用) 鈣拮抗藥(CCB) 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(RASI) ACEI+ARB 交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥(-RB最為常用) 簡(jiǎn)單地說(shuō)，這四大類藥物之間的任何倆倆聯(lián)用都是可以的。但臨床應(yīng)用時(shí)由于藥物作用機(jī)制的不同，其配對(duì)聯(lián)用的選擇還是有講究的。 聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。,.,30,高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,如果把以上四大類藥物分成如圖4個(gè)組： 臨床推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案如圖 RAAs抑制藥和噻嗪類利尿劑的合用。 ACEI或ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的 低血鉀反應(yīng)。兩者合用有協(xié)同作用，可顯著提高降壓效果。,.,31,高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,RAAs抑制藥和CCB的合用。 CCB有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，ACEI或ARB既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類CCB最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB抵消。此外，ACEI或ARB可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。,.,32,高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,CCB和-RB的合用。 這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強(qiáng)的。 CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消-RB的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。 CCB和噻嗪類利尿劑的合用。 FEVER證實(shí)：CCB+噻嗪類利尿劑可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),.,33,多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用,上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪類利尿劑最為常用。 4種藥聯(lián)合治療：主要用于難治性高血壓患者，可在上述三聯(lián)藥物基礎(chǔ)上加用第四種藥物，如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定等。 不常規(guī)推薦單必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI+受體阻滯劑；ARB+受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+受體阻滯劑。 個(gè)人感覺(jué)ACEI跟ARB是一類藥，只不過(guò)作用階段不同。所有ACEI或ARB盡量不應(yīng)跟受體阻滯劑合用（心力衰竭病人除外）。,.,34,老年性高血壓,65歲以上老年高血壓 診斷：年齡65歲，血壓持續(xù)升高或3次以上非同日坐位SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP140mmHg,DBP90mmg,則定義為老年單純收縮期高壓。 控制目標(biāo)：150/90mmHg以下 對(duì)于SBP高而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高壓患者治療有一定難度，目前如何處理沒(méi)有確切證據(jù)。建議：當(dāng)DBP60mmHg,而SBP150mmHg,宜觀察，可不用藥治療；如SBP150-179mmHg,可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；如SBP180mmHg, 則給予小劑量降壓治療。,.,35,老年性高血壓,65歲以上老年高血壓 通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。 既往的研究表明，60%以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯(lián)合治療才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應(yīng)同時(shí)聯(lián)合調(diào)脂降糖治療。 注意：老年人加壓反射遲鈍，易出現(xiàn)位置性低血壓。因此，慎用易引起體位性低血壓的藥物，如受體阻滯劑等。 老年高血壓患者腎臟排泄水鈉的功能降低，則利尿劑及鈣拮抗劑有較好的效果，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及受體阻滯劑對(duì)一般老年高血壓者則為次選藥物。 非噻嗪類利尿劑吲達(dá)帕胺（壽比山）作用時(shí)間長(zhǎng)、排鉀作用弱、副作用少，尤其適宜于老年高血壓患者。,.,36,老年性高血壓,注意: 1.需要考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物耐受性、不良反應(yīng)等諸 多因素，慎重地選藥。 2.注意逐步降壓，尤其是對(duì)體質(zhì)較差者。 可采取以下方案： 方案一：初始治療給予CCB，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用利尿劑、ACEI/ARB。 方案二：初始治療給予利尿劑，如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB、ACEI/ARB 方案三：初始治療給予ACEI/ARB,如血壓未達(dá)標(biāo)，則加用CCB或利尿劑。 經(jīng)上述聯(lián)合用藥血壓仍未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用3-4種降壓藥。 個(gè)人總結(jié)：?jiǎn)渭兝夏晷愿哐獕?，?yōu)先選擇CCB+利尿劑+ACEI，受體阻滯劑最后考慮。,.,37,高血壓伴冠心病,合并不同階段的冠心病，降壓藥物的選擇應(yīng)有所不同，須采用個(gè)體化的治療原則。 伴穩(wěn)定性心絞痛 受體阻滯劑: 是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，可改善心絞痛癥狀。也更多用于合并不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。 糖尿病人應(yīng)用此藥可掩蓋低血糖的腎上腺素能興奮癥狀，應(yīng)慎用。 對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，如有受體阻滯劑的使用禁忌，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其是長(zhǎng)效制劑。TIBET研究比較了 受體阻滯劑和CCB，證實(shí)在控制穩(wěn)定型心絞痛上兩者的療效相等。但多項(xiàng)研究（APSIS、TIBBS）證明，受體阻滯劑更占優(yōu)勢(shì)。受體阻滯劑和二氫吡啶類CCB合用可增加抗心絞痛療效，但與維拉帕米、地爾硫卓合用，則有可能增加心動(dòng)過(guò)緩或心臟傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)性。,.,38,高血壓伴冠心病,伴穩(wěn)定性心絞痛 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)被主要用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者，可改善此類患者預(yù)后。 大型研究分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)做為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選，來(lái)進(jìn)行初始和持續(xù)治療。 血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時(shí)的替代藥物。,.,39,高血壓伴冠心病,伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死 多采用綜合治療包括臥床、休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、氧療、靜脈給予硝酸酯類藥物，應(yīng)用嗎啡，以及受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）。 受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫卓）均應(yīng)在無(wú)禁忌癥，且無(wú)低血壓或心力衰竭狀況下使用。 伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血壓或左室舒張功能障礙，應(yīng)加用ACEI或ARB。利尿劑對(duì)于長(zhǎng)期的血壓控制，尤其患者伴容量超負(fù)荷，往往也是必須的。,.,40,高血壓伴冠心病,伴ST段抬高心肌梗死 受體阻滯劑和ACEI適用于所有沒(méi)有禁忌癥的患者。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)低血壓、心力衰竭、心源性休克）的患者可以立即開(kāi)始應(yīng)用受體阻滯劑，建議口服給藥。只有在患者伴有嚴(yán)重高血壓或心肌梗死后心絞痛，且其他藥物無(wú)效時(shí)，方考慮應(yīng)用靜脈短效的1受體阻滯劑。急性期以后的患者仍應(yīng)繼續(xù)使用受體阻滯劑作為冠心病的二級(jí)預(yù)防。 早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適用于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌癥或伴有嚴(yán)重的梗死后心絞痛、室上性心動(dòng)過(guò)速等且應(yīng)用其他藥物未能有效控制者。,.,41,高血壓伴腦卒中,合并腦卒中 在腦卒中一級(jí)預(yù)防中，各類降壓藥物治療均可顯著降低腦卒中的發(fā)生，但是不同類的降壓藥物對(duì)于腦卒中二級(jí)預(yù)防存在差異。 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防的有效作用。 冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關(guān)注，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復(fù)發(fā)，還可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 無(wú)論是腦卒中急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB來(lái)降壓治療，因?yàn)檫@會(huì)增加再出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。,.,42,高血壓伴糖尿病 DM,糖尿病血壓控制目標(biāo)：一般糖尿病患者降壓目標(biāo)130/80mmHg,老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)140/90mmHg。 2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損，具有改善糖脂代謝的益處。需要聯(lián)合用藥時(shí)，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。亦可應(yīng)用利尿劑、受體阻滯劑或二氫吡啶類CCB。 T1DM患者常規(guī)合用ACEI，T2DM患者常規(guī)合用ARB有腎臟保護(hù)作用。 長(zhǎng)效CCB對(duì)糖、脂代謝無(wú)不良影響，適合于合并DM的高血壓患者。 注意：利尿劑和受體阻滯劑宜小劑量使用，以避免對(duì)糖、脂代謝的不利影響。糖尿病合并高尿酸血癥的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作患者，慎用受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用-受體阻滯劑。 糖尿病是冠心病的等危癥，對(duì)于同時(shí)合并心血管疾病的患者應(yīng)選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來(lái)降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。,.,43,高血壓合并心力衰竭,降壓目標(biāo)：130/80mmHg 對(duì)伴心力衰竭或LVEF降低的患者，臨床研究表明，ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑均對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有益。高血壓伴心力衰竭的患者通常需合用2-3種藥物，在應(yīng)用利尿劑消除體力過(guò)多潴留的液體，使患者處于”干重”狀態(tài)后，受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化組合 。（受體阻滯劑+RAAS+利尿劑） 注意：RAAS阻滯劑和受體阻滯劑均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，約為通常降壓藥物劑量的1/81/4,且應(yīng)緩慢的增加劑量，直至達(dá)到抗心力衰竭所血壓的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。此種最終應(yīng)用的劑量往往會(huì)顯著高于高血壓治療中的劑量，這在一系列的心力衰竭臨床試驗(yàn)中已得到證明。,.,44,高血壓伴腎臟疾病,合并微量蛋白尿和腎功能不全 降壓目標(biāo)：患者能夠耐受情況下，可將血壓降至3mg/dl,或腎小球?yàn)V過(guò)率30ml/(min.1.73m2)或有大量蛋白尿，此時(shí)應(yīng)首選二氫吡啶類CCB；噻嗪類利尿劑可改為袢利尿劑（如呋塞米）。,.,45,兒童高血壓治療,兒童高血壓 兒童高血壓包括兒童時(shí)期的原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，我國(guó)兒童主要患病率約為0.56.5。 兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：通常認(rèn)為高于該年齡組血壓數(shù)值，或高于平均值加二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 如：新生兒90/60mmHg；嬰幼兒100/60mmHg； 學(xué)齡前110/70mmHg；學(xué)齡（712歲）120/ 80mmHg；數(shù)次測(cè)量均一致的話，即可診斷為兒童高血壓。 收縮壓（117歲）（100年齡2）mmHg； 舒張壓（110歲）（60年齡2）mmHg； (1117歲）（70年齡）mmHg。）,.,46,兒童高血壓治療,治療兒童高血壓的藥物大部分可以選用成人的藥物，但是選藥原則有些不同，針對(duì)不同的病因進(jìn)行選擇。每個(gè)國(guó)家首選的藥物也不同： 美國(guó)是首選利尿劑降壓，英國(guó)是選用酶抑制劑等。 我國(guó)通常選用ABCD治療法，即ACEI 或ARB(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑)、-阻滯劑、鈣通道阻滯劑以及利尿劑。 2010年修訂版中國(guó)高血壓防治指南中指出，兒科抗高血壓藥物首選ACEI或ARB和CCB類藥物，因?yàn)榇祟愃幵跇?biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)。 利尿劑通常作為二線藥物或聯(lián)合使用藥物，比如水腫嚴(yán)重的情況及由于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。,.,47,妊娠高血壓藥物治療,妊娠高血壓 妊娠高血壓不僅危害孕婦，對(duì)胎兒也常產(chǎn)生較大影響，因此，必須從飲食、活動(dòng)及藥物等多方面采取有效措施控制血壓。 由于降壓藥物影響心、腦、腎等重要臟器的血流量，嚴(yán)重時(shí)可使子宮胎盤(pán)的血流量減少而危害胎兒，故一般不用降壓藥。但為了防止腦血管意外和胎盤(pán)早期剝離發(fā)生，也應(yīng)酌情給予。 常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑、阿米洛利、肼屈嗪或CCB等；硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。 但禁用對(duì)胎兒有不良影響的神經(jīng)節(jié)阻滯劑、利血平等。 噻嗪類利尿劑應(yīng)慎用。只有當(dāng)出現(xiàn)全身水腫、肺水腫、腦水腫時(shí)，才能最后考慮使用利尿降壓藥。 大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在妊娠中、晚期給予ACEI，可影響胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，造成很高的胎兒及圍產(chǎn)期死亡率。妊辰期間禁用ACEI或ARB。,.,48,謝謝聆聽(tīng)!,