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1、糖尿病眼病,隨著糖尿病的患病率逐年增加，糖尿 病眼病也逐年增加，且患者群越來越年輕 化。不少糖尿病患者由于對糖尿病眼病缺 乏必要的認識，導致視力受損，甚至雙眼 失明。因此，提高患者對疾病的認知、加 強自我保健意識，對提高糖尿病患者的生 存質(zhì)量、減輕經(jīng)濟負擔具有極其重要的意義。,江蘇省中醫(yī)院,糖 尿 病,胰島素相對不足或絕對不足 引起體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝發(fā)生紊亂持續(xù)高血糖 型 IDDM胰島素依賴型 型 NIDDM非胰島素依賴型 均可并發(fā)眼部病變,何謂糖尿病眼??？,糖尿病眼病是常見的一種慢性糖尿病并發(fā)癥，可以引起患者視力下降甚至失明。 糖尿病患者發(fā)生失明的危險性是非糖尿病者的4倍。在全
2、部失明的病例中，有8%的患者患有糖尿病。每年新發(fā)生的失明病例中，糖尿病患者占12%，在新診斷的2型糖尿病患者 中，患有某種程度的視網(wǎng)膜病變者占21%。,在與糖尿病相關的各種眼病中，視網(wǎng)膜病變最為常見。視網(wǎng)膜在眼睛的最底層，神經(jīng)分布非常豐富，視網(wǎng)膜上的光敏區(qū)對視力有著非常重要的意義，視網(wǎng)膜病變將導致患者視力的顯著下降，嚴重時將會引起失明。 研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病病程超過15年的患者中，97%的1型糖尿病患者以及80%的2型糖尿病患者會發(fā)生某種程度的視網(wǎng)膜病變，盡管此時患者的視力并沒有顯著的下降。但是，嚴格的血糖控制可以預防糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展。 糖尿病專家認為，當糖尿病患者平均血糖水平升高時
3、，發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險性隨之上升。,糖尿病眼病常見種類,1.糖尿病角膜病變（DK） 2.糖尿病白內(nèi)障（DC） 3.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR） 4.糖尿病性色素膜病變 5.糖尿病青光眼（DG） 6.糖尿病眼肌麻痹,糖尿病性黃斑病變,局部黃斑水腫 彌漫性、囊樣黃斑水腫 黃斑缺血 PDR對黃斑影響,糖尿病角膜病變（DK）,DK分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,前者是指糖尿病本身引起的角膜病變,后者是指糖尿病患者行眼部手術后引起的角病變。 原發(fā)性DK臨床表現(xiàn): 眼干燥癥;角膜上皮損傷;角膜知覺減退; 角膜水腫及厚度增加;角膜自身熒光增 其產(chǎn)生機制尚不十分明確,但已知原因有:蛋白糖機化、醛還原酶通路、蛋白激酶
4、通路三個機制與高血糖相互關聯(lián)。 羥基通路參與了DK病變的發(fā)生機制,產(chǎn)生了臨床癥狀。,糖尿病白內(nèi)障（DC）,晶體的能量來源是房水中的葡萄糖,晶體糖代謝主要 通過氧酵解己糖激酶的作用,當血糖升高時,己糖激酶飽和度性降低,葡萄糖轉(zhuǎn)化為6-磷酸葡萄糖受阻,醛糖還原酶活化葡萄糖還原為多元醇,由于糖醇在晶體內(nèi)積聚,細胞內(nèi)滲透壓增高,使晶體纖維腫脹、混濁而變成白內(nèi)障。 在青少年患者中,嚴重者幾周內(nèi)視力急劇下降至無光感晶體迅速混濁可診斷為真性DC。,糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）,醫(yī)學上將DR分為早期和晚期。 早期(單純性DR)的主要表現(xiàn): 視網(wǎng)膜微血管瘤形成;視網(wǎng)膜內(nèi)出血;硬性滲出;視網(wǎng)膜水腫。 隨著病情發(fā)展,血
5、管的變化更為明顯,視網(wǎng)膜缺血、缺氧愈加嚴重,網(wǎng)膜的新生血管大量形成。 晚期(增殖性DR)主要表現(xiàn):玻璃體大量出血,視網(wǎng)膜脫離致患眼失明。,DR患病率在城市糖尿病患者中約占50%。發(fā)病機制尚不完全明了,根本原因是糖代謝紊亂引起視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙,血流淤滯致視網(wǎng)膜組織缺氧引起一系列眼底改變。 早期視網(wǎng)膜小血管末端擴張形成微血管瘤,繼而造成出血及滲出。此時的眼底改變稱為單純性視網(wǎng)膜病變,造成不同程度的視力障礙。 若波及黃斑部則可引起嚴重的視力下降。因黃斑是 視網(wǎng)膜中心部位,與色覺精細胞覺敏度密切相關,糖尿病時,由于毛細血管損傷而出現(xiàn)水腫,是視力損害的主要原因。,DR是糖尿病性微血管病變中最重要的并發(fā)
6、癥,是全身微血管病變的一部分。 糖尿病病程1015年患者中有75%有DR表現(xiàn),肥胖、吸煙、高血脂、妊娠高血壓、腎病等可加重DR。,視網(wǎng)膜病變的常用檢查方法,1.最簡便的方法測視力。但要注意，許多早期視網(wǎng)膜病變并不影響視力，因此單憑視力檢查不能準確評價視網(wǎng)膜病變。 2.最常用的方法眼底鏡檢查。點散瞳藥后，醫(yī)生用眼底鏡直接觀察眼底視網(wǎng)膜的改變，可以初步評價視網(wǎng)膜病變的程度。 3.最準確的方法眼底熒光造影。靜脈注射造影劑后，用專門的造影儀精確觀察視網(wǎng)膜病變程度，能對視網(wǎng)膜病變進行準確分期，并決定是否需要進行激光光凝治療。,糖尿病性色素膜病變,可繼發(fā)虹膜紅變、虹膜色素游離癥、虹膜睫狀體炎、萄葡膜炎等。
7、如見到前房內(nèi)有閃光陽性和細胞浮游,眼壓正常或偏低,表明前節(jié)有缺血現(xiàn)象。 急性虹膜睫狀體炎為首發(fā)表現(xiàn)的患者,其發(fā)病機制是:糖尿病患者的代謝障礙、微血管病變、血-房水屏障受損、虹膜異常滲出而引起。,糖尿病性青光眼(DG),41 原發(fā)性開角青光眼 可能是糖尿病導致前房角小梁硬化、房水外流不暢所致。 42 新生血管性青光眼 是視網(wǎng)膜疾病常見的嚴重并發(fā)癥。DR造成視網(wǎng)膜缺氧,產(chǎn)生新生血管形成因子,引起虹膜表面及小梁網(wǎng)處出現(xiàn)新生血管及纖維膜,繼發(fā)眼壓增高?；颊哐勖浲?、頭痛、視力急劇下降常導致失明。患眼混合充血、角膜水腫、瞳孔擴大,虹膜上可見新生血管及眼壓增高。,糖尿病眼肌麻痹,糖尿病眼肌麻痹與微循環(huán)和代謝
8、障礙有關,可能系營養(yǎng)神經(jīng)的血管發(fā)生暫時性缺血所致。 以上瞼下垂為突出表現(xiàn)的眼肌麻痹,其臨床特點是: 發(fā)病突然,多為單側(cè),主要癥狀為復視和眼部及前額疼痛,瞳孔一般正常,可持續(xù)612個月。 年齡較大,突然出現(xiàn)上瞼下垂和復視的患者,需反復檢查尿糖及空腹血糖以確定診斷。,提高認識，刻不容緩,1.要認識到糖尿病會危及眼睛 2.了解危險因素 3.了解糖尿病眼病治療 4.了解預后，做好心理準備 5.重視眼部檢查,江蘇省中醫(yī)院,1.1大多數(shù)糖尿病患者對糖尿病的有關知識有所了解，但對糖尿病眼病知之甚少。臨床醫(yī)生關注患者血糖的控制情況，關注病因、分型、藥物治療、飲食療法、運糖監(jiān)控等基本知識，以及心、腦、腎等危及癥
9、，而對糖尿病眼病的發(fā)生、發(fā)展、危害關注甚少未能建議患者定期到眼科檢查。,要認識到糖尿病會危及眼睛,江蘇省中醫(yī)院,1.2 糖尿病患者如果血糖控制不好，長期對血管和視神經(jīng)造成損害，就會引起眼部并發(fā)癥。而且，糖尿病患者一旦出現(xiàn)眼部病變，往往不可逆轉(zhuǎn)，發(fā)展到后期，會出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、玻璃體出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等，最終導致失明。,1.3由于糖尿病眼病病變損害 的不可逆性，預防其發(fā)生是最 重要的一環(huán)，而且早期預防的 花費要遠遠低于晚期治療的費 用，效果也更佳。,江蘇省中醫(yī)院,吸煙、飲酒、高血壓 可大大增加糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，故應囑糖尿病患者應合理控制血糖，戒煙、戒酒，積極治
10、療高血壓、低蛋白血癥等危險因素，避免這些因素加重糖尿病視網(wǎng)膜病變和眼底水腫。,了解危險因素,江蘇省中醫(yī)院,3.1控制血糖：降糖藥不可隨意增減劑量、次數(shù)。嚴格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有學者進行過長達20余年的觀察，發(fā)現(xiàn)血糖控制不好的糖尿病患者在20年后80以上會發(fā)生視網(wǎng)膜病變，而控制良好的患者只有10左右出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，差別巨大。,了解糖尿病眼病治療,3.2控制血壓 研究人員做過實驗，一組高血壓，一組正常血壓，結果發(fā)現(xiàn)：高血壓組的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率比血壓正常組高34，也就是說，平?？刂蒲獕汉苤匾?，血壓不控制好，很容易出現(xiàn)糖尿病眼病。有些患者現(xiàn)階段血壓控制不好，暫時沒有任何反應，假
11、如長此以往，10年后出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率非常大，還會導致失明。,3.3控制有害血脂 當患者有嚴重血脂異常時，血液中含有大量甘油三酯的脂蛋白可使視網(wǎng)膜血管顏色變淡而近乳白色。這些脂蛋白有可能進一步從毛細血管中漏出，這就是視網(wǎng)膜脂質(zhì)滲出，在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)出黃色斑片。如果脂質(zhì)滲出侵犯到黃斑可嚴重影響視力。,血脂異常引起的視網(wǎng)膜靜脈血栓，后果非常嚴重，且不易被及早發(fā)現(xiàn)。高濃度的“壞血脂”可以激活血小板，使其釋放多凝血因子，造成血小板聚積性增高，血管內(nèi)血栓形成。若血栓發(fā)生于眼睛內(nèi)，可以造成視網(wǎng)膜血管阻塞。中央靜脈阻塞可表現(xiàn)為視盤周圍環(huán)狀出血和 滲出及視網(wǎng)膜靜脈擴張，可引起視力嚴重下降，進而雙目失明。
12、,3.4激光治療 激光治療已經(jīng)成為目前較常用、效果較好的治療糖尿病眼病的方法。 現(xiàn)在常用的是光凝視網(wǎng)膜的激光器。 有氣體激光器、液體激光器和固體激光器3大類。其中最常見的有氬離子激光、氪離子激光和半導體激光等幾種。,糖尿病視網(wǎng)膜病變患者有時 需要在不同的時間進行多次激光 治療。激光治療并不能治愈糖尿 病視網(wǎng)膜病變，也不可能防止視 力的進一步減退。糖尿病視網(wǎng)膜 病變患者在激光治療后還需要繼 續(xù)隨診，以便及時發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的 情況，及時治療。,長期受糖尿病困擾，若又被告知患有會致盲的眼病，對患者的精神打擊極大，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情 緒。如果并發(fā)玻璃體出血，一個有正常視力的眼睛，數(shù)分鐘內(nèi)就會變得只有光感
13、，這種突發(fā)的視力急劇變化，更會讓患者不知所措，導致情緒極度悲觀，不利于疾病的治療。因此，患者對糖尿病眼病的預后要有足夠的心理準備。,了解預后做好心理準備,自確診之日起，所有糖尿病患者都應該堅持定期接受眼科專業(yè)醫(yī)師的有關查，這是及時發(fā)現(xiàn)早期的眼部病變，減少糖尿病眼部并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。 檢查的間隔時間視眼底病變的有無及病變的輕重而定， 1型糖尿病患者發(fā)病5年后每年檢查1次 2型糖尿病患者從發(fā)病起應每年檢查1次，如果眼底發(fā)現(xiàn)有滲出、水腫和出血等視網(wǎng)膜病變的情況，應23個月隨訪1次并及時治療 妊娠糖尿病婦女應每3個月檢查1次。,重視眼部檢查,江蘇省中醫(yī)院,當糖尿病病人出現(xiàn)下列癥狀時應盡快找眼科 醫(yī)生檢
14、查眼睛： 1.視物模糊。 2.視力減退。 3.夜間視力差。 4.眼前有塊狀陰影漂浮。 5.雙眼的視力范圍（視野）縮小。 6.眼壓增高（眼/頭部脹、痛）。,提供優(yōu)質(zhì)的護理 創(chuàng)造良好的治療環(huán)境,情志失調(diào)是糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因之一。 患者患病后容易產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，對治療和康 復十分不利，甚至加重病情。,情志調(diào)理,針對患者出現(xiàn)的心理情況，醫(yī)護人員和家人要耐心做好患者的思想解釋工作： 教育患者保持心情愉快，遇事勿惱怒，避免刺激。 對嚴重眼底出血、視力驟然下降者，更需與其談心，使其了解自己疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，交流同種疾病治療的有效信息，解釋調(diào)暢情志的重要性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 家人應調(diào)整好心態(tài)幫
15、助患者獲取家庭、社會的支持與關懷,中醫(yī)學認為，人與自然界的關系極為密切。 在治療及康復期間，環(huán)境和起居條件的好壞，直接影響其療效。為患者創(chuàng)造一個空氣清新、陽光充足、整潔安靜的生活環(huán)境，使患者感受到優(yōu)質(zhì)的服務，有利于疾病的康復。 護士在護理過程中時時刻刻都要關心體貼病人，執(zhí)行各種治療動作輕巧，尤其滴眼藥水時，下拉眼瞼動作要輕，藥瓶不能觸及睫毛和眼睛。 生活中慎防碰撞、跌仆、意外損傷。 注意能暖，慎防外感。 保持大便通暢。,生活起居護理,江蘇省中醫(yī)院,服藥護理,長期服用中藥湯劑的患者要正確掌握服藥的方法與時間，一般湯劑宜溫服，飯前飯后1小時服為宜； 降糖類藥應根據(jù)不同種類分清餐前、餐中、餐后正確的
16、服用； 胰島素嚴格按醫(yī)囑、按時注射。 注意：用藥期間須嚴密觀察其用藥后的療效和不良反應，幫助其樹立早日重見光明的信心。,做眼底激光治療的患者，治療后宜臥床休息，切忌用力咳嗽、打噴嚏、用力排便，否則容易使血壓、眼壓升高，誘發(fā)或加重眼底出血。,激光治療后護理,為了防治糖尿病眼病，飲食上首先應按照糖尿病飲食原則制定飲食計劃。 第二，要多食富含維生素的新鮮蔬菜。 第三，糖尿病并發(fā)青光眼的患者，一次的飲水量要適當限制，可少量多次飲用。 第四，忌飲濃茶和咖啡。 第五，忌辛辣、肥膩的食物。,飲食護理,喜歡飲茶的人可用麥冬、淮山、葛根等煎水代茶飲。 可以在醫(yī)生、護士的指導下進食滋補肝腎、補氣血之品如北芪、黨參
17、、熟地等，以達到扶正固本、調(diào)和氣血、滋養(yǎng)目竅的目的。 同時還要進食易消化、含粗纖維多的食物，防止便秘發(fā)生。,不要吃辛辣的食物。 辛辣、發(fā)散的食物容易導致血管擴張，引起出血，特別是在出血階段，不要吃辣椒、蔥、蒜等辛辣之物。 忌飲濃茶、咖啡，絕對不能喝酒。,糖尿病視網(wǎng)膜病變患者往往會因飲食不節(jié)或素體脾虛，過食肥甘厚膩，導致脾胃運化失司，痰濕內(nèi)熱、上犯目竅，從而加重病情。因此，應忌吃肥甘厚膩食物及辛辣刺激之品，戒煙酒，嚴格控制糖類食物及碳水化合物（如米、面、薯類等含淀粉多的食物）的攝入量是十分重要的，最好經(jīng)常食用一些有降糖作用的食物，如苦瓜等新鮮蔬菜。,雖然運動能夠帶來很多益處，但某些糖尿病并發(fā)眼病
18、患者在運動時要格外當心，不然會適得其反，導致意外事件發(fā)生。,合理運動,糖尿病并發(fā)眼病患者適合舒緩的有氧運動，如散步、太極拳、自編體操等。 護士應指導糖尿病患者選擇適當?shù)倪\動方式，遠離危險因素，避免悲劇的發(fā)生。 運動時，要注意以下幾點：,1.選擇適合的場地。 無論是何種眼病，通常都會造成視力減退。因此，在選擇運動場地時要求地面盡量平坦，沒有較大的起伏差，光線要充足，建議有條件的患者在室內(nèi)健身器械上鍛煉，以免發(fā)生摔倒等意外事件，造成不必要的傷害。,2.避免劇烈運動 跑步、打球等運動都不適合糖尿病并發(fā)眼病的患者。 糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進入增殖期后，視盤或視網(wǎng)膜上壁薄而脆弱的新生血管容易在各種因素的作
19、用下發(fā)生破裂而出血。 當頭部過多震動或長時間的劇烈運動時，玻璃體動蕩增加，視網(wǎng)膜會受到牽引而發(fā)生剝離，引起視力驟降或僅存光感，造成不可挽回的嚴重后果。,3.避免引起眼壓升高的運動 舉重物、蹲馬步等均可引起眼壓升高，此類 運動項目均不適合糖尿病眼病患者； 避免頭部低于腰部水平線以下的活動，如系鞋帶、俯臥撐、倒立等。,4.外出運動時應做好眼部防護 日光強烈時，應配戴防護鏡，避免較長時間暴露于強光照射環(huán)境中，防止發(fā)生日照性視網(wǎng)膜炎。 冬季室外活動也要注意眼睛的防護，避免雪地的紫外線損害視網(wǎng)膜，導致“雪盲”。,以病人為中心，實行全方位、人性化的醫(yī)療服務。愿我們的服務使病人感到溫馨，給病人增添光明。,謝謝大家,江蘇省中醫(yī)院,
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