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1、下肢深靜脈血栓的預防、 治療,定義 病因 危險因素 分型 預防 治療及護理,Company Logo,近年來隨著下肢創(chuàng)傷，外傷性截癱患者的增多以及人工髖關節(jié)，膝關節(jié)置換術后的普遍應用，在靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率較高的骨科，目前的認識及受重視的程度遠低于國外，不僅造成深靜脈血栓形成，少數可造成肺栓塞（）導致死亡。因此對D的認識和掌握了解，各種D預防方法和措施是醫(yī)學發(fā)展的必然要求。,定義；下肢靜脈血栓是指下肢靜脈血管內形成了血栓病變，往往治療效果不佳常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且急性期隨時可能會由于血栓脫落而發(fā)生肺栓塞，嚴重時導致猝死,概述,Company Logo,提出背景,DVT是骨
2、科手術后的常見并發(fā)癥之一 國外文獻報道 ,擇期骨科手術DVT的發(fā)生率為 5 2 % ,人工全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換術為 5 0 % 60 % ,脊髓損傷引起癱瘓者為 75 % 80 % 。,病因：,血管內膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。 手術過程中的長時間仰臥，長期肢體制動或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術后，由于手術的打擊，血液粘稠度增高。,另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，
3、不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側的主要原因。,Company Logo,靜脈血栓和肺栓塞的相關危險因素,年齡 預期臥床超過72小時 DIV./PE病史 靜脈曲張 肥胖（超過理想體重的20%） 骨盆手術或髖關節(jié)置換 既往大手術史 中心靜脈穿刺 創(chuàng)傷 大手術（45分鐘）,急性脊髓損傷 骨盆手術或全款關節(jié)置換 惡性腫瘤 懷孕期或產后（一個月） 腸炎 嚴重感染 激素治療 高凝狀態(tài) 血型 系統性紅斑狼瘡 長途旅行,Company Logo,技術手段與方法,DVT風險因素的評估：對可疑DVT 快速的評分判斷工具表 WellL臨床DVT評分表,分型：,下肢深靜脈血
4、栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。 根據血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：全股型、局段型,周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數癥狀較輕，臨床上主要表現為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。,中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側多見，表現為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命。,混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢 均有
5、血栓形成，可以由周圍型擴展而來 開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平 面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現。 此出現臨床表現與血栓形成過程的時間 一致，也可以由中心型向下擴展所致其 臨床表現不易與中心型鑒別。,下肢DVT多見于左側且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術取栓，方能挽救患肢。,DVT的臨床表現,疼痛：疼痛為最早出現的癥狀，多出現在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現后逐漸加重
6、，并持續(xù)數天。,DVT的臨床表現,腫脹：下肢腫脹為最主要的表現，除少數因下腔靜脈血栓形成而表現為雙下肢腫脹外，絕大多數為單側下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠端蔓延累及整個深靜脈主干而表現為整個下肢的劇烈腫脹。,DVT的臨床表現,淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。,DVT的臨床表現,全身反應：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應，體溫升高，心率增快，白細胞計數增高等。體溫一般
7、不超過38.0，有些起病急促，疼痛劇烈，數小時內整個患肢出現腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導致有效循環(huán)血量的丟失，嚴重時可導致休克的發(fā)生。,DVT的診斷,根據患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種： 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影,輔助檢查：,B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。 順行靜脈造影：是診斷DVT最準確的方法。,Company Logo,骨科血栓預防,機械預防：及利用肢體活動或被動裝置改善肢體
8、血流淤滯促使下肢靜脈血流加速 早期康復活動（主動+被動CPM） 逐級加壓彈性襪（GSC） 間歇充氣加壓裝置（IPC） 足底靜脈泵（VFP） 藥物預防 聯合預防,Company Logo,藥物預防,阿斯匹林 低分子右旋糖酐 華法林 小劑量肝素 低分子肝素（速碧凝）,Company Logo,基本預防措施,操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷 規(guī)范止血帶的應用，最好使用電動止血帶 術后抬高患肢 鼓勵病人早期足踝主動活動，深呼吸咳嗽動作 盡可能早期下床活動，下肢穿抗血栓壓力帶 術中和術后的補液，避免脫水而增加血液粘度,Company Logo,早期康復活動（主動+被動CPM）,Company Logo
9、,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,建立深靜脈血栓觀察表 定時記錄下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、腫脹程度、局部的張力、有無水泡及破潰情況 觀察下肢周徑 每日測量雙下肢膝上10cm處、膝下10cm處周徑 準確記錄數值與術前及健側周徑比較 觀察患肢感覺及運動情況 詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺等異常情況 出現異常及時通報,Company Logo,監(jiān)督完成評估表，確保評估表在病歷里 為患者提供DVT預防教育指南，教育結果歸檔 測量患者下肢，選取壓力襪尺寸 每四小時檢查一次壓力襪是否在合適的位
10、置 每八小時脫下壓力襪檢查皮膚情況后立即將壓力襪穿上（30分鐘以內） 每小時讓患者活動踝關節(jié)12次 如果使用間歇壓力裝置，需使用30分鐘以上,治療：,下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴張成型術及靜脈支架置入術。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。,血栓后護理要點：,（一）一般護理 （二）平臥位療法護理 （三）用藥護理 （四）腫消散外敷的護理 （五）肺栓塞的觀察 （六）出血并發(fā)癥的觀察 （七）彈力襪和彈力繃帶的應用,（一）一般護理,1、病室安靜、整潔、減少不
11、良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病 的康復。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫1015分鐘。,4、說服患者嚴格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊
12、急處理。,（二）平臥位療法護理,急性期患者應絕對臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm，待血栓機化粘附于靜脈內壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。,（三）用藥護理,1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。 2、溶栓藥物的化學性質大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現用現配。 3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經血栓表面，效果更好。,（四）腫消散外敷
13、的護理,腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進側支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達到肢體消腫的目的。,彈力襪和彈力繃帶的應用,急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。,The End,謝謝大家！,
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