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1、急性心肌梗死搶救流程 重癥醫(yī)學科 楊自生 一、定義: 冠狀動脈急性、持 續(xù)性缺血缺氧所引 起的心肌壞死。 二、診斷: 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn),特征性心電圖演 變以及血清生物標志物的動態(tài)變化,可 作出正確診斷。 肌酶升高時間高峰時間恢復正常 MYO(肌紅蛋白 )1-2h12h24-48h CTnI(肌鈣蛋白I )3-4h11-24h7-10d CTnT(肌鈣蛋白T )3-4h24-48h10-14d CK-MB(肌酸激酶同工酶 ) 4h16-24h3-4d 癥狀出現(xiàn)6h內測定為陰性的,6h后應復查; 癥狀出現(xiàn)7h后應同時測定肌紅蛋白和肌鈣蛋白,如均 為陰性,可排除心肌梗死 二、鑒別診斷: 1、急性肺
2、栓塞 2、主動脈夾層 三、搶救流程 第一步:緊急評估 1、有無氣道阻塞 2、有無呼吸,呼吸的頻率和程度 3、有無脈搏,循環(huán)是否充分 4、神志是否清楚 三、搶救流程 清除氣道異物,保持氣道通暢; 大管徑管吸痰 氣管切開或者插管 心肺復蘇(CPR) 三、搶救流程 第二步:(無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后 ) 停止活動,絕對臥床休息 大流量吸氧,保持血氧飽和度95%以上 阿司匹林300mg嚼服 硝酸甘油0.5mg(舌下含化),無效5-20g/min泵入 胸痛不能緩解,嗎啡35mg靜脈注射,必要時重復 建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 三、搶救流程 迅速完成12導聯(lián) 的心電圖 懷疑右
3、室心梗,加做右胸導聯(lián) (V3R-6R) 懷疑后壁心梗,加做后壁導聯(lián) (V7-9) 簡捷而有目的詢問 病史和體格檢查 檢查 心肌酶學、電解質和凝血功能 必要時床邊X線檢查 三、搶救流程 第三步:評估心電圖 (分三種情況) 1、STEMI (ST段抬高性心肌梗死 ) 2、NSTEMI (非ST段抬高性心肌梗死 )和高 危UA(不穩(wěn)定型心絞痛 ) 3、中低危UA 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 三、搶救流程 1、STEMI 搶救流程 抗凝 他汀類 硝酸酯類 -受體阻滯劑 ACEI或ARB 不能延遲的心肌再灌注治療 下列情況首選溶栓 發(fā)病3h內,且不能及時行介入治
4、療 不具備24h急診PCI治療條件,無法迅速 轉運 就診球囊擴張與就診溶栓時間相差 超過60分鐘 溶栓禁忌癥 歌訣 :出血缺血腦腫瘤;主夾高壓 有外傷;近期手術穿刺術(穿刺大 血管); 溶栓適應癥 除了禁忌癥都可以考慮溶栓 兩個或兩個以上ST段抬高或病史提示急性心 梗伴LBBB(左束支傳導阻滯 ),起病時間75歲,權衡利弊仍可考慮; STEMI發(fā)病時間已達1224h,但如有進行性缺 血性胸痛,廣泛ST段抬高者可考慮; 下列情況不考慮溶栓 1、STEMI患者癥狀發(fā)生大于24h,且已緩解 2、STEMI患者12導心電圖ST段壓低,且不考 慮后壁心梗 溶栓成功的依據(jù) 1、CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(1
5、4h內),是判斷 溶栓是否成功的指標 2、ST段于2h內回降 50% 3、2h內胸痛基本消失 4、2h內出現(xiàn)再灌注心律失常(頻發(fā)的室早) 溶栓藥物:瑞替普酶,(10MU/支) 只能靜脈使用。10MU+10MU分兩次靜脈 注射,每次緩慢推注2min以上,兩次間隔為 30min。注射時應使用單獨的靜脈通路,不能 與其它藥物混合后給藥,也不能與其它藥物 使用共同的靜脈通路。 溶栓藥物:尿激酶,(10萬U/支) 靜脈滴注: 150萬單位溶于生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜脈滴注, 全量于4590分鐘內均勻輸入。 三、搶救流程 2、NSTEMI和高危UA搶救流程 抗凝 他汀類 硝酸酯類 -受體阻滯劑 ACEI或ARB b/a拮抗劑 2、NSTEMI和高危UA搶救流程 收住監(jiān)護室進行危險分層,高危: 頑固性缺血性胸痛 反復或繼續(xù)ST段抬高 室性心動過速 血流動力學不穩(wěn)定 左心衰竭征象(如氣促、咯血、肺啰音 ) 三、搶救流程 3、中低危UA搶救流程 抗凝 他汀類 硝酸酯類 -受體阻滯劑 ACEI或ARB b/a拮抗劑 6h后復查心肌酶 3、中低危UA搶救流程 收住急診或者監(jiān)護病房: 連續(xù)心肌標志物檢測 反復查心電圖,持續(xù)ST段監(jiān)護 精神應急評估 診斷性冠脈造影 如無心肌梗死或缺血證據(jù),允許出院