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1、心臟性猝死的危險(xiǎn) 分層和防治策略 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 張 萍 一、概 述 心臟性猝死的概念 l由于心臟原因所致的急性癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi) 的突然意識(shí)喪失,既往有心臟病,但死亡的 時(shí)間和方式不可預(yù)測(cè)。 l對(duì)這一概念有爭(zhēng)議。 所有的其他原因 惡性腫瘤 腦血管病 慢性下呼吸道疾病 意外傷害 糖尿病 感染/肺炎 Alzheimers病 腎炎 敗血癥 心臟性猝死 其他心臟原因 1 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001 2 MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac
2、 death US 1999.Feb 15, 2002;51:123-126. 美國(guó)1999年統(tǒng)計(jì)的死亡原因 11.2% 19.1% 20.2% 23.0% 7.0% 5.2% 4.1% 2.9% 2.7% 1.9% 1.5% 1.3% 心臟性猝死是美國(guó)死亡的主要原因 0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000 300,000 I 乳腺癌卒中心臟性猝死艾滋病 肺癌 l在美國(guó),每年心臟性猝死(sudden cardiac death, SCD )的人數(shù)約250,000 350,000 ,平均存活率僅占5% l確定高危人群,并進(jìn)行心臟電生理評(píng)價(jià)可以 預(yù)防SCA
3、 l已證明ICD可以99%地預(yù)防SCA l增加應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器(AEDs)可以提 高SCA的存活率 3020105210 (%) 發(fā)生率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 總事件 (#/年) 心臟性猝死 發(fā)生率和總事件率 成人中的發(fā)生率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高冠心病亞群高冠心病亞群 既往有冠脈事件既往有冠脈事件 EF 10 個(gè)室早/小時(shí) 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天數(shù) 存活率 p l
4、og-rank 0.002 存活率 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 天數(shù) B p log-rank 0.0001 0.86 LVEF 和SCD 發(fā)生率 Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505. LVEF % SCD 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% 死亡類型和 LVEF Yap GY. Heart. 2000;83,Supplement 1:85. LVEF % 死亡率 23.1% 17.5% 6.8% 9.4% 7.7% 3.2% 10
5、.6% 6.3% 2.2% # 病人數(shù)1938811432 0 5 10 15 20 25 100mmHg時(shí),猝死的發(fā)生率增加 運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng) 25%的HCM患者運(yùn)動(dòng)后血壓呈平臺(tái)狀,而 一部分病人血壓下降,這部分患者可能具有 一定的猝死風(fēng)險(xiǎn) 非持續(xù)性室速 20的HCM患者有反復(fù)發(fā)生的NSVT,預(yù)測(cè) SCD有價(jià)值,年輕人和兒童很少發(fā)生NSVT. Schwartz PJ. Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:
6、1866-1872. 長(zhǎng)QT綜合征 l特發(fā)性的 LQTS是先天性異常,可以導(dǎo)致不 明原因的暈厥、驚厥和心臟性 猝死 lLQTS 的患者可以沒有癥狀或有癥狀性或致 死性心律失常的傾向 l60% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的陽性家 族史 l由于遺傳連鎖,有必要確定其他家族成員 的危險(xiǎn)性 一12歲男孩反復(fù)發(fā)作性暈厥,經(jīng)診斷證實(shí)為L(zhǎng)QT, 植入ICD,此為一次發(fā)作的ICD的記錄 l1.暈厥與心臟驟停史:SCD的發(fā)生率增加13倍 l2.家族史: l3.心電圖特征: QTc越長(zhǎng),SCD可能性越大 ( 600ms),也有5的家族成員QT間期正常( 2.5ms/RR間期者兩年死亡率為9 lTS2.5ms
7、/RR間期者為27 歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(yàn)(EMIAT) lTS2.5ms/RR間期者兩年死亡率為8, TS2.5ms/RR間期者為26 lTO和TS是兩個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)性的指 標(biāo) (年齡,左室射血分?jǐn)?shù),之前有心肌梗死 病史,室性早搏的數(shù)量,平均心率,心率變 異性) l兩者結(jié)合起來,預(yù)測(cè)能力更強(qiáng) 心電生理檢查 l近15年來電生理醫(yī)生評(píng)價(jià) SCA的手段有了 很大的進(jìn)展 l電生理檢查有助于心律失常的評(píng)價(jià) l竇房結(jié)和房室結(jié)功能不良 l傳導(dǎo)異常 l旁路的傳導(dǎo)功能 l室速的誘發(fā) lEPs 有助于進(jìn)一步指導(dǎo)ICD的植入和射頻消 融 五、心臟性猝死的防治 10 20 30 40 50 60 70 80
8、90 100 0123456789 % % 成功率成功率 非線性趨勢(shì)非線性趨勢(shì) 時(shí)間時(shí)間 ( (分鐘分鐘) ) 每延遲一分鐘成功率下降 710 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 復(fù)蘇的成功率與時(shí)間的關(guān)系 除顫是SCA唯一有效的方法 lVF 很快會(huì)惡化 為心臟停搏 l除顫對(duì)心臟停搏 無效 自動(dòng)體外除顫器 Automated External Defibrillator AED l自動(dòng)分析心臟的節(jié)律 l判別是否需要電擊 l聲音與屏幕都可以及 時(shí)報(bào)警 0% 5% 10% 15% 20% 25% 3
9、0% 35% 40% 45% 50% 60% AED能夠改善存活率 White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e 5%5% B Bo os st to on n, ,MMA A 24%24% S Se ea at tt tl le e, ,WWA A
10、 29%29% R Ro oc ch he es st te er r, ,MMN N 49%49% Casino StudyCasino Study 53%53% 體外自動(dòng)除顫器如何自動(dòng) “工作” l如果檢測(cè)到下列情況AED 將會(huì)建議進(jìn)行一次 電擊: l室顫或室速 l如果判斷為心臟停搏、心動(dòng)過緩、心臟阻滯、 室上速、正常竇律、心臟逸搏則不發(fā)放電擊 l心電圖觀察2.7 秒,評(píng)價(jià)下列情況: l心率 l振幅 l頻率 l圖形 l斜率 誰是AED的應(yīng)用者? l醫(yī)生 l警務(wù)人員 l消防隊(duì)員 l救生員 l滑雪者 lCoaches l牙醫(yī) l護(hù)士 l急救人員 l保健俱樂部員工 l高爾夫球場(chǎng)的員工 l飛機(jī)服務(wù)
11、員 l在下列場(chǎng)合的保安: l大型購(gòu)物中心 l娛樂場(chǎng) l機(jī)場(chǎng) l住宅與公寓 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器 Implantable Cardioversion Defibrillator ICD l體積小、胸部植入 l經(jīng)靜脈、小切口 l局麻、 l住院時(shí)間短 l并發(fā)癥少 l術(shù)中死亡率 1% l程序治療可選擇 l單或雙腔 l電池壽命長(zhǎng)達(dá)9年 l80,000 被植入/年 埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD) 是SCA高?;颊叩氖走x治療 1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000. ICD的直接作用 及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)惡性室性心 律失常,降低心源性 猝死
12、Number of Worldwide ICD Implants Per Year * Under clinical investigation in the US 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 19801985199019952000 E ICD應(yīng)用的發(fā)展(80年現(xiàn)在) 19801980 第一臺(tái)第一臺(tái)ICDICD 19851985 FDA FDA 批準(zhǔn)批準(zhǔn)ICDICD 19991999 MUSTTMUSTT 19931993 較小較小ICDICD 19961996 激素電極激素
13、電極 MADITMADIT 19891989 經(jīng)靜脈經(jīng)靜脈 雙相波雙相波 1997/981997/98 DC DC ICDsICDs AT AT 治療治療 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS 19881988 TieredTiered TherapyTherapy 20002000 CRT*CRT* ICD的臨床試驗(yàn) lAVID 1997 lCASH 2000 lCIDS 2000 lMUSTT 1999 lMADIT I 1996 lMADIT II 2002 lSCD-HeFT lDEFINITE 2004 lMIRACLE-ICD 2001 lCOMPANION 200
14、4 ICD ICD 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 日期試驗(yàn)試驗(yàn) 名稱方法臨臨床設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)入選選人群數(shù)量隨訪訪期限結(jié)結(jié) 果 (死亡率的減少) 1996 1999 2002 2004 1995 1997 2000 2000 2002 2001 2004 MADIT MUSTT MADIT II DEFINITE ICD與藥藥物 AVID CIDS CASH ICD/胺碘酮酮 MIRACLE- ICD COMPANION RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT RCT NRT RCT RCT ICD/抗心律失常藥藥物 /不治療療 ICD/不治療療 ICD/不治療療 藥藥物/單單腔ICD藥藥物 IC
15、D /抗心律失常藥藥物 ICD/抗心律失常藥藥物 ICD/胺碘酮酮 ICD/抗心律失常藥藥物 ICD/胺碘酮酮 ICD/ICD+CRT ICD/ICD+CRT/DRUG MI,EP檢查誘發(fā)檢查誘發(fā) NSVT或未誘發(fā)誘發(fā) VT CAD,LVEF40%,EP誘發(fā)誘發(fā) 持續(xù)續(xù)性 室速。 MI,LVEF30% 非缺血性心肌病,LVEF36% OMI后,心臟驟臟驟 停存活者。 VF復(fù)蘇蘇或癥狀性持續(xù)續(xù)性VT,并 LVEF40%。 心梗后猝死存活者:由VF/VT復(fù)蘇蘇 ,或未監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 的暈暈厥。 由室性心律失常所致猝死的復(fù)蘇蘇者 OMI,EP可誘發(fā)誘發(fā) 持續(xù)續(xù)性VT,胺碘 酮酮無效者用ICD,余用胺碘酮酮
16、 已有VF/VT史,NYHAII-IV LVEF35% 196 704 1232 458 60 1013 659 1987 84 639 2.25 5 1.67 2.42 2.25 3 5 4.75 5.25 1.66 22 6 5.6% 減少心律失常性猝死 6.2% 22 31 20% 23 29.5% ICD臨床多中心試驗(yàn) 一級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防 心房和心室心室 現(xiàn)代的雙腔ICD ?抗心動(dòng)過速起搏 ?復(fù)律 ?除顫 ?抗心動(dòng)過緩感知 ?抗心動(dòng)過緩起搏 目前主要研究均已證實(shí)ICD治療SCA 的有效性超過藥物 l室速/室顫病人: lAntiarrhymics Versus Implantable D
17、efibrillators (AVID) lCardiac Arrest Study Hamburg (CASH) lCanadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) l心梗后高危人群: lMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) lMulticenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT) 60% MUSTTMUSTT 5 5 年年 54% MADIT 2 年 20% CIDS 3年 37% CASH 2 2年年 31% A
18、VIDAVID 3 3年年 ICD與抗心律失常藥物相比 減少心臟性猝死 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % 死亡減少率 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxt
19、on AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 心臟性猝死的預(yù)防策略 糾正心肌缺血 l血管重建 l受體阻滯劑 預(yù)防斑塊破裂 l他汀類 lACE I l阿司匹林 穩(wěn)定自主神經(jīng)的平衡 lB受體阻滯劑 lACE I 改善泵功能 lACE I lB受體阻滯劑 預(yù)防心律失常 lB受體阻滯劑 l胺碘酮 終止心律失常 lICD lAED 預(yù)防心室重構(gòu) l醛固酮受體拮抗劑Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351. Pitt B. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. 心衰猝死風(fēng)險(xiǎn) 研究心衰 分級(jí)級(jí) 對(duì)對(duì)照組
20、組 (n) 治療組療組 (n) 治療療后總總死 亡率下降 猝死/總總死亡 (對(duì)對(duì)照組組) 猝死/總總死亡 (治療組療組 ) MERIT-HF1 (Metroprolol) 2-42001199034%(60%) 132/217 (54%) 79/145 BEST2 (Bucindolol) 3,41354135410%(45%) 203/449 (44%) 182/411 CIBIS-II3 (Bisoprolol) 3,41320132734%(36%) 83/228 (31%) 48/156 CARVEDIL OL- (U.S.)4 2-439869665%(48%) 15/31 (54%) 12/22 RALES53, 484188230%(28%) 110/386 (29%) 162/478 EPHESUS62-43313331915%(36%) 201/554 (34%) 162/478 結(jié) 語 l心臟性猝死是死亡的 主要病因 l已知具有SCD危險(xiǎn)性 的患者應(yīng)進(jìn)行EP或進(jìn)一 步的檢查和治療 lICDs 在預(yù)防SCD方面 ,具有99的有效性 lAED能夠提高SCD的 存活率