乳腺癌篩查與早期診斷

乳腺癌篩查與早期診斷現(xiàn)狀及挑戰(zhàn),北京石景山醫(yī)院普外科 闞永豐,早期診斷是提高乳腺癌治愈率和降低乳腺癌死亡率的重要途徑,1.乳腺癌發(fā)病率不斷升高，死亡率卻呈下降趨勢。2.一方面由于乳腺癌綜合治療水平的不斷提高。3.另一方面也得益于乳腺癌早期病例檢出比例的增多。4.歐美國家開展的基于乳腺 X線檢查的乳腺癌篩查提高了早期乳腺癌的檢出率，使 50 歲以上的乳腺癌患者死亡率降低25%35。乳腺癌5年生存率高達85%90%。,早期乳腺癌存有爭議？,1. 存在爭議。2.DCIS是否會發(fā)展為浸潤性乳腺癌也存有爭議。,何為早期乳腺癌？,多數(shù)學者認為早期乳腺癌，腫瘤應小于2cm，腋窩未觸及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，無遠處轉(zhuǎn)移；包括非浸潤癌。近年來，隨著保乳手術的開展與普及，有些人結(jié)合病理組織學所見，把早期乳腺癌擴大到腫瘤直徑小于3cm，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移或僅有微小轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移的患者。早期乳腺癌接受保留乳房手術率相對較高，治療效果好，90%以上可獲得長期治愈。,何為早期乳腺癌？,指臨床上 TNM 分期、期的乳腺癌。也有專家認為真正的早期乳腺癌是指組織學上的早期癌，組織學上的早期癌是指尚未向鄰近組織浸潤和未發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌，即非浸潤癌，包括導管原位癌和小葉原位癌，但這兩種情況在病理上歸為癌前期病變。,乳腺導管內(nèi)癌（DCIS）的早期影像發(fā)現(xiàn)并接受早期治療可防止DCIS發(fā)展為浸潤性乳腺癌。 Lancet Oncology（2015.12）,1.乳房X線照相術可能危害機體，DCIS篩查和治療存有爭議，DCIS是否會發(fā)展為浸潤性乳腺癌仍存在爭議。2. DCIS的早期檢測及治療是否可防止浸潤性乳腺癌的發(fā)生？3.研究結(jié)果：約90%的乳腺癌篩查單位DCIS的檢測率在1.00-2.22人/1000人之間。這些單位每篩查出3名DCIS女性，則未來三年便減少一名發(fā)展為浸潤性乳腺癌的患者。4.結(jié)論：如不經(jīng)治療將有相當比例的DCIS發(fā)展為浸潤性乳腺癌，因此應當早期檢測并治療DCIS。因此可以放心的接受DCIS篩查，乳腺癌篩查項目對患者有益。,乳腺癌篩查和早期診斷,乳腺癌篩查是針對無癥狀婦女的一種防癌措施，以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，達到早期診斷和早期治療，最終達到降低人群乳腺癌死亡率。乳腺癌早期診斷的概念可定義為運用相關篩查和檢查手段，按一定的篩查與診斷流程，以發(fā)現(xiàn)和診斷非浸潤癌和不可捫及乳腺癌為目標的診斷過程。,美國的經(jīng)驗,美國SEER （Surveillance，Epidemiology， and End Results）的數(shù)據(jù)顯示 ，美國1975 年前開展乳腺癌篩查和早期診斷以來 19752006 年間非浸潤癌發(fā)病率從 5.8/10 萬上升至 32.5/10 萬，浸潤癌發(fā)病率則呈先升后降趨勢 ，乳腺癌的死亡率持續(xù)下降。,乳腺癌早期診斷方法,1. 乳腺自我檢查和臨床乳腺檢查。2. 乳腺影像學檢查。3. 乳腺導管內(nèi)視鏡。4. 病理學診斷方法。,乳腺臨床乳腺檢查,臨床乳腺檢查（clinical breast examination，CBE）是由已接受專業(yè)培訓的醫(yī)生對于無癥狀婦女進行乳腺視、觸診的檢查手段，其敏感性可達 58.8%，特異性可達 93.4%。 目前仍缺少評價單獨運用 CBE 進行乳腺癌早期診斷的臨床試驗。美國癌癥學會的指南仍推薦 CBE 作為 40歲以上無癥狀婦女的乳腺癌早期診斷措施。,乳腺影像學檢查,乳腺 X線檢查（mammography，MG）乳腺超聲檢查（breast ultrasound，BUS）核磁共振檢查（MRI）,乳腺X線檢查（mammography，MG）,最常用的方法，已證實用于乳腺癌早期篩查可降低乳腺癌死亡率，而數(shù)字化 MG 的出現(xiàn)更能進一步提高診斷的準確性。但 MG 對致密型乳腺病灶顯像較差，乳腺癌的漏診率偏高。Mandelson 等研究顯示，MG 在脂肪型腺體中診斷乳腺癌的敏感性高達 80，但對腺體致密型患者診斷的敏感性僅為 30。,乳腺超聲檢 查 （breast ultrasound，BUS）,具有操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點。 BUS 已成為乳腺癌早期診斷中一種重要的檢查方法，特別對腺體致密的婦女，更是 MG 重要的補充檢查手段。 Uchida等報道的 9082 例日本乳腺癌篩查數(shù)據(jù)顯示：BUS檢查可進一步檢出 15MG 漏診的乳腺癌。自動全乳腺超聲 automated whole-breast ultrasound，AWBU）借助計算機系統(tǒng)的幫助，可貯存整個乳腺圖像的信息，并幫助對病灶進行分析診斷。文獻報道AWBU 可進一步提高1cm 的乳腺癌的檢出率。 此外，根據(jù)組織的彈性（或硬度）與病灶的性質(zhì)緊密相關的原理， 超聲的彈力成像和觸診成像技術的出現(xiàn)使乳腺超聲診斷技術更加豐富， 但其在臨床的廣泛應用仍需要進一步的研究。,核磁共振檢查（MRI）,對軟組織有較高的空間分辨率和時間分辨率， 且不受乳腺腺體致密程度的影響，更能清晰顯示乳腺病灶。 另外，MRI 對多中心及多病灶的病變敏感性也較高。 但MRI 的檢查費用昂貴，一般僅建議用于乳腺癌高風險人群，如有明顯的乳腺癌家族史和乳腺癌易感基因（BRCA1/BR-CA2）攜帶婦女的篩查，可作為乳腺X線檢查和超聲檢查的輔助補充檢查手段。,乳腺導管內(nèi)視鏡,乳腺導管內(nèi)視鏡（FDS）是一種微型內(nèi)鏡，可直接觀察乳腺導管病變和行乳腺導管內(nèi)活檢及細胞學檢查，對乳腺導管內(nèi)病變診斷、治療和定位方面均有重要作用。乳腺癌約 80%85%起源于導管上皮，而FDS 具有直視乳腺導管內(nèi)病變及從病變表面獲得大量上皮細胞的優(yōu)點，因此其有可能比影像學檢查更早檢測到乳腺癌。,乳腺癌篩查模式,1.基于 MG 的乳腺癌篩查模式。2.MG 和BUS 聯(lián)合或交替乳腺癌篩查模式。3.基于 BUS 的乳腺癌篩查模式。,基于 MG 的乳腺癌篩查模式,1.基于 MG 的篩查模式是目前惟一被證實能有效降低乳腺癌死亡率的臨床篩查模式， 歐美國家普遍采用此篩查模式。但 MG 對致密型乳腺病灶顯像較差，乳腺癌的漏診率偏高。2.國外資料顯示：基于 MG 的篩查模式可分別降低 3949 歲、5059 歲 、6069 歲婦女的 乳腺癌死亡 風險 15 、14和32。3.不推薦 4049 歲婦女進行每 12年一次的 MG 常規(guī)篩查，而改為推薦 5074 歲婦女每 2年一次 MG 常規(guī)篩查，4049 歲則選擇機會篩查。,女性該怎樣進行乳腺癌風險篩查？,美國癌癥協(xié)會最新發(fā)表的乳腺癌指南:40-44歲的女性可隨意選擇是否每年進行乳房x光檢查；45歲后女性應定期進行乳房x光篩查；45-54歲的女性應每年進行乳房x光篩查；55歲以上的女性應每隔1-2年進行一次乳房x光篩查；若老年女性的身體健康，預期可繼續(xù)生活10年以上者，可持續(xù)進行乳腺癌風險篩查,MG 和 BUS 聯(lián)合或交替乳腺癌篩查模式,BUS 已成為乳腺癌早期診斷中一種重要的檢查方法，特別對腺體致密的婦女，更是 MG 重要的補充檢查手段。MG 和BUS 聯(lián)合篩查模式可進一步提高乳腺癌的檢出率。結(jié)果提示，4049 歲中國婦女采用 MG 或BUS 的交替篩查模式也可達到乳腺癌早期診斷的效果。但是，MG 和 BUS 交替應用的篩查模式是否可取代基于 MG 的乳腺癌篩查模式仍需要進一步研究。,基于 BUS 的乳腺癌篩查模式,國外缺乏基于 BUS 的乳腺癌篩查臨床試驗資料。我國婦女乳腺癌發(fā)病年齡較輕、乳腺腺體較西方女性致密，乳腺 X線檢查容易漏診，歐美國家基于 MG 的乳腺癌篩查模式并不一定適用于我國。,乳房觸不到腫塊就不能診斷為乳腺癌？,乳房觸不到腫塊不能診斷為乳腺癌的觀念應該改變一些乳腺的輕微異常，如乳頭溢液、乳腺局限性腺體增厚、乳頭糜爛、乳頭輕度回縮、乳暈水腫、乳房局部皮膚輕度凹陷以及絕經(jīng)后乳房痛等都可能預示乳腺癌。,我國乳腺癌篩查的合適人群,國外已發(fā)現(xiàn)部分乳腺癌的易感基因，目前，在我國進行廣泛的易感基因檢測上不現(xiàn)實，國外建立的乳腺癌風險評估體系，如 FDA 批準的 Gail 風險評估模型，目前尚不適合我國實際情況。前5位乳腺癌危險因素依次為良性乳腺疾病、精神創(chuàng)傷 、腫瘤家族史 、行經(jīng)時間和哺乳時間。,一般人群婦女乳腺癌篩查指南（CBCS診斷指南與規(guī)范）,2039歲：不推薦對非高危人群進行乳腺篩查。4049歲：適合機會性篩查。每年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合。對致密型乳腺(腺體為c型或d型)推薦與B超檢查聯(lián)合。,乳腺癌高危人群篩查意見,建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查(2540歲)，篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應用一般人群常用的臨床體檢、彩超和乳腺X線檢查之外，還可以應用MRI等新的影像學手段。,乳腺癌高危人群的定義,有明顯的乳腺癌遺傳傾向者(具體參見附錄)。既往有乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。既往行胸部放療。,一般人群婦女乳腺癌篩查指南,5069歲適合機會性篩查和人群普查。每12年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合。對致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。70歲或以上適合機會性篩查。每2年1次乳腺X線檢查。推薦與臨床體檢聯(lián)合。對致密型乳腺推薦與B超檢查聯(lián)合。,問題和挑戰(zhàn),我國乳腺癌篩查和早期診斷起步較晚，雖然乳腺癌早期診斷檢測方法不斷更新進步，但敏感性高的檢測手段其特異性相對偏低，過高的假陽性率不可避免增加不必要的病理活檢，也會增加了患者焦慮情緒，因此如何針對不同發(fā)病風險人群選擇合適的早期診斷技術，盡可能提高乳腺癌篩查的成本效益比，是我們面臨的重要問題。,問題和挑戰(zhàn),規(guī)范我國乳腺癌篩查和早期診斷流程，如篩查人群的確定、 篩查技術手段和模式的選擇、篩查頻率和時間間隔、檢查診斷人員需要的培訓和資格的認定、如何保證篩查的質(zhì)量等，從而使篩查的成本效益比最大化，摸索符合我國國情的乳腺癌篩查和早期診斷模式，仍然是我們面臨的主要問題和挑戰(zhàn)。,