成人生長激素缺乏癥（aghd）診療指南及共識(shí)

2010-1席漢氏綜合癥 GH替代治療席漢氏綜合征 seehan最早在 1937年報(bào)道一例產(chǎn)后出血引起的腺垂體缺血性壞死。以后有多例該病例報(bào)道，從此就將該病命名為席漢氏綜合征。 典型的 Sheehan綜臺(tái)征是指垂體遭到創(chuàng)傷多年后表現(xiàn)出的垂體功能低下。但是患者在就診時(shí)可以表現(xiàn)為不同程度的垂體功能受損。席漢氏綜合征妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，若圍生期因前置胎盤、胎盤早剝、胎盤滯留、子宮收縮無力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂體大部分缺血壞死和纖維化，臨床稱為席漢氏綜合征 。垂體具有很強(qiáng)的代償能力，一般損害 50%才出現(xiàn)癥狀，破壞 75 %癥狀才明顯，破壞 95%癥狀嚴(yán)重。 流行病學(xué) 在發(fā)達(dá)國家， Sheehan綜合征發(fā)生率較低，僅占垂體功能低減患者的 5。 在發(fā)展中國家有超過 l 4的成年女性受到與妊娠相關(guān)疾病的困擾。 根據(jù)美國人口基金 1990年公布全球大約有 585， 000名產(chǎn)婦死亡，其中 99在發(fā)展中國家。其中至少有 3000， 000名產(chǎn)婦死于席漢氏綜合征。臨床表現(xiàn)臨床應(yīng)高度重視伴垂體危象及神經(jīng)癥狀。內(nèi)分泌檢查激素缺乏比例 95一 100的患者有生長激素缺乏。 60一 100 的患者腎上腺皮質(zhì)功能低下。 90一 100的患者不能分泌乳汁 (由于催乳素缺乏 )。 80%100的患者發(fā)生閉經(jīng) (性腺激素缺乏 )。 60一 100的患者存在甲狀腺功能低下。GH的診斷試驗(yàn) 1997年 GRS（生長激素研究學(xué)會(huì)）的共識(shí)指南將 ITT試驗(yàn)作為 AGHD特定的診斷試驗(yàn) 2007年 GRS的共識(shí)指南將以下試驗(yàn)作為對(duì)成人有效的激發(fā)試驗(yàn)： GHRH精氨酸試驗(yàn) GHRH GHRP試驗(yàn) 胰高血糖素刺激試驗(yàn)Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.哪些人不需要做激發(fā)試驗(yàn)？ 有三種或者三種以上垂體激素缺乏癥且 IGF-1低于參考值范圍的患者 GHD的概率高達(dá) 97%，不需要做激發(fā)試驗(yàn) 轉(zhuǎn)錄因子缺陷、伴有確定突變的孤立性 GHD患者，沒有必要進(jìn)行 GH激發(fā)試驗(yàn)Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.席漢氏綜合征 GH診斷標(biāo)準(zhǔn)AGHD診 斷 試驗(yàn) GH分泌峰值ITT試驗(yàn) 3ug/l胰高血糖素 試驗(yàn) 3ug/lGHRH+精氨酸 試驗(yàn)BMI 25kg/ 11ug/lBMI 25-30kg/ 8ug/lBMI 30kg/ 4ug/l2007年生長激素研究學(xué)會(huì)診治共識(shí)指南生長激素研究學(xué)會(huì)、歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、勞森威爾金斯學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、日本內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、澳大利亞內(nèi)分泌學(xué)會(huì)Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.治療方案 1.一般治療：注意休息、保暖，給高熱量、高蛋白、高維生素飲食； 2.病因治療：如腫瘤考慮手術(shù)； 3.對(duì)癥、支持治療； 4.確診后以激素替代治療原則： 缺什么補(bǔ)什么，缺多少，補(bǔ)多少。 5、垂體危象需祛除誘因，進(jìn)行急救處理，補(bǔ)充所缺激素及加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，禁用各種鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥。用藥方案GH替代的治療的建議 建議起始劑量 1IU/天 ; 1-2個(gè)月后，維持劑量在 1.52.0IU/天。 治療觀察周期至少 1年以上，甚至終身替代治療。 伴垂體危象患者需需終身 GH替代治療，起始劑量 2IU/天， 1-2個(gè)月后，維持劑量在 3IU/天。AACE-2003可能影響 GH治療劑量的因素Cook DM, et al. Endocr Pract. 2009. 15(6): 580-6.增大 GH劑 量的因素 減小 GH劑 量的因素年 輕 患者無 論 何種 發(fā) 病 類 型 年 長 患者 血清 IGF-I水平低 血清 IGF-I水平高 增加口服雌激素 停止口服雌激素 經(jīng) 皮吸收改 為 口服雌激素 口服改 為經(jīng) 皮吸收雌激素 誘導(dǎo) 脂解作用 增加睪 酮 糖耐量 惡 化 副作用 AACE 2009年對(duì) GH替代的建議劑量調(diào)整： 每隔 1-2個(gè)月，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)、血清 IGF-I水平、副作用，并考慮諸如葡萄糖耐受不良等個(gè)人因素。 年長患者可能需要更長的時(shí)間間隔和更小的劑量增幅。Cook DM, et al. Endocr Pract. 2009. 15(6): 580-6.GH治療與其他激素的相互作用 GH 減弱糖皮質(zhì)激素的外周作用 生長激素下調(diào) 11羥基類固醇脫氫酶 1的活性 這種酶參與無活性的皮質(zhì)酮向糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化 生長激素治療可能會(huì)導(dǎo)致早期腎上腺皮質(zhì)功能不全顯露出來 GH治療提高 T4 向 T3的外周轉(zhuǎn)換，并影響甲狀腺激素替代治療的效果 口服雌激素顯著降低 GH治療的反應(yīng) 雄激素能增強(qiáng) IGF-1的反應(yīng)和 GH的抗利尿作用Johannsson G. Horm Res. 2009. 71 Suppl 1: 116-122.GH療效監(jiān)測監(jiān)測項(xiàng) 目 監(jiān)測頻 率身體 組 分：體重、身高和 BMI 治 療 初始和每次復(fù) 診腰 圍 每年 1次雙能 X-線 吸收 譜 ：骨密度 基 線 水平和之后每 2年 1次血清 IGF-1 至少每年 1次和 劑 量 調(diào) 整后 6周血脂 每年 1次空腹血糖 每年 1次血 壓 每次復(fù) 診生活 質(zhì) 量 評(píng) 估 治 療 初始和每次復(fù) 診Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700. 最常見的是液體潴留相關(guān)的副反應(yīng)感覺異常關(guān)節(jié)僵硬外周性水腫關(guān)節(jié)痛肌痛腕管綜合征 隨著劑量的降低，大多數(shù)患者的副反應(yīng)會(huì)得到改善GH治療的副作用Molitch ME,et al.J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91(5): 1621-1634.GH治療的安全性 GH替代療法不會(huì)引起 1型或 2型糖尿病發(fā)生率的增加。 目前還沒有任何證據(jù)表明 GH替代療法會(huì)影響下丘腦或垂體腫瘤的復(fù)發(fā)。 目前還沒有任何證據(jù)表明成人生長激素替代治療會(huì)增加新發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率或惡性腫瘤的復(fù)發(fā)率。Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.謝 謝！ 金磊賽增（重組人生長激素注射液） 服務(wù)電話： 15823831860