ACOG臨床指引子癇前期和子癇的診斷和處理

ACOG缶床指南一一子癇前期與子癇的診斷與處理在美國(guó)，妊娠高血壓發(fā)病率約12-22%,它也是產(chǎn)婦死亡的原因。但是這些疾病的命名和分類不明確。這份公告僅提供妊娠期高血壓?。ㄗ影B前期與子癇）及多種相關(guān)并發(fā)癥診斷與管理的指南。慢性高血壓已另外討論。背景定義全國(guó)高血壓項(xiàng)目工作組（下面稱工作組）建議用“妊娠期高血壓病”代替“妊娠引起的高血壓”來(lái)描述妊娠20周后血壓升高不伴尿蛋白升高，且產(chǎn)后血壓正常的病例。根據(jù)工作組設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，血壓正常的女性孕20周后收縮壓大于等于140mmHg舒張壓大于等于90mmHgt義為妊娠期高血壓。15%壬娠期高血壓將進(jìn)展為子癇前期或子癇。子癇前期是高血壓、蛋白尿，并可能伴隨多種其他體征、癥狀，如水腫，視覺障礙，頭痛及上腹部疼痛的綜合征。實(shí)驗(yàn)室異常包括，溶血、肝酶升高和血小板數(shù)降低（HELLP綜合征）。HELLP綜合征患者伴或不伴蛋白尿。蛋白尿定義為24小時(shí)尿蛋白大于等于，相當(dāng)于隨機(jī)尿蛋白（+）?？騼?nèi)是子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（診斷子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓140mmH或舒張壓90mmHg蛋白尿即尿蛋白24h。子癇前期是妊娠特有的綜合征，通常發(fā)生在孕20周后；數(shù)據(jù)來(lái)自全國(guó)高血壓教育項(xiàng)目工作組關(guān)于妊娠期高血壓的報(bào)告）。盡管未經(jīng)研究證實(shí)且存在其他定義，但是很多醫(yī)生通常使用這些標(biāo)準(zhǔn)診斷子癇前期。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)也頻繁地使用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)。框內(nèi)是重度子癇前期的定義（下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合可診斷為重度子癇前期：臥床休息患者間隔6小時(shí)兩次收縮壓A160mmH或舒張壓110mmHg蛋白尿：5g/24h,或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白；少尿：24小時(shí)尿量v500ml;大腦或視覺障礙；肺水腫或發(fā)綃；上腹部或右上腹疼痛；肝功能受損；血小板減少；胎兒生長(zhǎng)受限）。過(guò)去預(yù)示可能發(fā)生子癇前期的高血壓定義為患者血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg然而它不是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局白良好指標(biāo)。所謂的“30-15規(guī)則”不是工作組設(shè)定的子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。然而據(jù)工作組所述，孕婦血壓較基礎(chǔ)升高30/15mmHg需密切監(jiān)測(cè)。子癇定義為子癇前期孕婦新發(fā)抽搐。除了子癇其他抽搐的原因包括，動(dòng)靜脈畸形出血、動(dòng)脈瘤破裂、特發(fā)性癲癇。產(chǎn)后48-72小時(shí)以后新發(fā)抽搐病例其他原因的可能性更大。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括，孕20周前高血壓女性新發(fā)蛋白尿，早孕期蛋白尿突然增加，血壓迅突然升高，或進(jìn)展為HELLP綜合征。慢性高血壓女性出現(xiàn)頭痛，scotomata,或者上腹部痛也可能是慢性高血壓合并子癇前期。流行病學(xué)和高危因素子癇前期確切的發(fā)病率未知，但是有報(bào)道大約5-8%。子癇前期是初產(chǎn)婦的主要疾病。其他危險(xiǎn)因素包括，多胎妊娠，子癇前期病史，慢性高血壓，妊娠期糖尿病，血管結(jié)締組織疾病，腎病，抗磷脂抗體綜合征，肥胖，35歲以上，非裔美國(guó)人。盡管數(shù)據(jù)提示子癇前期發(fā)病傾向有基礎(chǔ)，但基因和環(huán)境因素對(duì)子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率的影響不確切。血栓傾向的女性也可能有子癇前期的遺傳易感性。病理生理學(xué)盡管很多文獻(xiàn)集中在胎盤滋養(yǎng)層侵入程度，但子癇前期的病因仍不明。子癇前期胎盤滋養(yǎng)層侵入不完全。而且，高血壓的程度可能與滋養(yǎng)層侵入程度相關(guān)。子癇前期也可能與免疫反應(yīng)明顯改變有關(guān)。血管變化除了高血壓，血液濃縮是重要的血管變化，因?yàn)樽影B前期-子癇孕婦不會(huì)出現(xiàn)正常妊娠期容量過(guò)多的狀態(tài)。血管反應(yīng)性變化可能是前列腺素介導(dǎo)的。多種血管活性因子相互作用，如前列環(huán)素（血管舒張劑）,血栓素A2（血管收縮蛋白）,內(nèi)皮素（血管收縮蛋白）,氮氧化物（血管收縮蛋白）導(dǎo)致子癇前期另一病理生理改變：血管強(qiáng)烈痙攣。血管痙攣和隨后的血液濃縮相伴發(fā)生血管內(nèi)的空間收縮。由于毛細(xì)血管滲漏和膠體滲透壓降低通常與這種綜合征相關(guān)，積極補(bǔ)液治療擴(kuò)張血管內(nèi)容量可能導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓升高甚至肺水腫。有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)子癇前期孕婦的研究發(fā)現(xiàn)積極靜脈補(bǔ)液治療前肌力過(guò)度的心室功能和低肺毛細(xì)血管鍥壓。然而，積極補(bǔ)液治療后肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高超過(guò)正常水平。血液變化子癇前期孕婦，尤其當(dāng)重度子癇前期時(shí)，可能出現(xiàn)多種血液變化。盡管病因不明，但是血小板減少和溶血可能成為HEELL除合征的一部分同時(shí)發(fā)生。解讀重度子癇前期時(shí)紅細(xì)胞壓積應(yīng)該考慮溶血或血液濃縮或兩者同時(shí)發(fā)生。這樣，紅細(xì)胞壓積水平可能因?yàn)槿苎浅５?，或者繼發(fā)于無(wú)溶血的血液濃縮非常高。紅細(xì)胞高度濃縮時(shí)出現(xiàn)乳酸脫氫酶。血清乳酸脫氫酶不成比例升高是溶血的征兆。肝臟變化重度子癇前期孕婦肝功能可能明顯變化。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可能升高。尤其出現(xiàn)溶血時(shí)，可能發(fā)生高膽紅素血癥。肝臟出血通常表現(xiàn)為包膜下血腫，尤其是子癇前期孕婦出現(xiàn)上腹痛時(shí)。病死率高的肝破裂非常罕見。HELL闿合征重度子癇前期孕婦累及肝可能發(fā)展為HELL闿合征。在一項(xiàng)研究中重度子癇前期孕婦HELL闿合征發(fā)生率約20%重度子癇前期并發(fā)HELL闿合征則不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加，如胎盤早剝，腎臟衰竭，肝包膜下血腫，反復(fù)子癇前期，早產(chǎn)，甚至胎兒或孕婦死亡。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)子癇導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡通常與顱內(nèi)出血有關(guān)。雖然不常見，但是短暫失明（持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周）也可能伴隨重度子癇前期和子癇。其他神經(jīng)系統(tǒng)異常包括頭痛，視物模糊，scotomata,和反射亢進(jìn)。腎臟變化子癇前期，尤其是病情嚴(yán)重的孕婦，因?yàn)檠墀d攣不會(huì)出現(xiàn)正常妊娠相應(yīng)的腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量增多和血清肌酎降低。少尿，通常（盡管武斷）定義為24小時(shí)尿少于500ml,也可能繼發(fā)于血液濃縮和腎血流量減少。很罕見，持續(xù)尿少可能反應(yīng)急性腎小管壞死，并可能導(dǎo)致急性腎臟衰竭。胎兒變化因?yàn)樽訉m胎盤血流損傷或者胎盤梗塞，子癇前期異常也可能發(fā)生在胎兒胎盤面。這些包括胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少，胎盤早剝和不可靠分娩前監(jiān)護(hù)。臨床考慮和建議存在有效的方法識(shí)別有子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的孕婦嗎？沒有單獨(dú)、可靠、經(jīng)濟(jì)的子癇前期的篩查試驗(yàn)。尿酸是最常用的試驗(yàn)之一，但是陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有33%且預(yù)測(cè)子癇前期的作用未經(jīng)證實(shí)。多普勒子宮動(dòng)脈流速測(cè)定不是篩查低危子癇前期女性的試驗(yàn)。如何測(cè)量血壓？據(jù)工作組述，收縮壓是聲音消失時(shí)的血壓（Korotkoff階段V）。為了減少不準(zhǔn)確的讀數(shù)，應(yīng)該使用適當(dāng)大小的袖帶（長(zhǎng)度是上臂周長(zhǎng)倍或者氣囊袖帶包繞上臂80%及以上）。患者應(yīng)該休息10分鐘以上后直立位測(cè)量血壓。住院患者可以坐位或左側(cè)臥位，上臂位于心臟水平測(cè)量血壓?；颊邷y(cè)量前30分鐘內(nèi)不能吸煙或飲用咖啡。盡管可以使用經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的電子儀器，但是因?yàn)樗y血壓計(jì)是最精確的儀器所以更好。子癇前期的最佳處理方法？子癇前期患者決定終止妊娠時(shí)必須權(quán)衡孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。若早產(chǎn)孕婦僅輕度子癇前期可以繼續(xù)觀察。治療包括胎兒和孕婦評(píng)估。沒有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)確定最佳的胎兒評(píng)估試驗(yàn)。工作組推薦每周無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)，生物物理評(píng)分，或兩者同時(shí)進(jìn)行，并根據(jù)孕婦的病情必要時(shí)重復(fù)?？梢商簩m內(nèi)生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少推薦每周兩次。每日評(píng)估胎動(dòng)證明也有效。工作組也推薦每3周超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)和羊水量。孕婦評(píng)估主要包括子癇前期加劇時(shí)的評(píng)估頻率。初步檢查包括評(píng)估血小板，肝酶，腎功能，12或24小時(shí)尿蛋白。無(wú)進(jìn)展的輕度子癇前期，可每周復(fù)查。如果可疑病情進(jìn)展，應(yīng)盡快復(fù)查。最好在三級(jí)醫(yī)院處理足月尚早的重度子癇前期孕婦或者咨詢經(jīng)培訓(xùn)，有經(jīng)驗(yàn)，有能力處理高危妊娠的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學(xué)亞專科醫(yī)師。根據(jù)嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況有必要每日實(shí)驗(yàn)室評(píng)估和胎兒監(jiān)護(hù)。沒有大樣本臨床研究比較HELLP綜合征保守和積極處理?？紤]到此并發(fā)癥的嚴(yán)重性，不管多大孕周的HRLL琢合征孕婦終止妊娠都是合理的。32周前HELLP綜合征孕婦只能在三級(jí)醫(yī)療中心或在有適當(dāng)保護(hù)措施和有知情同意的部分隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行期待治療。子癇前期孕婦可以門診管理嗎？根據(jù)工作組：住院治療是新發(fā)子癇前期孕婦的初步建議。連續(xù)評(píng)估孕婦和胎兒情況后，根據(jù)初步評(píng)估繼續(xù)住院，或在日間病房，或在家進(jìn)行隨后的管理。孕期長(zhǎng)期住院能夠迅速干預(yù)爆發(fā)性進(jìn)展的高血壓危象，子癇，或胎盤早剝。依從性好的輕度子癇前期孕婦這些并發(fā)癥罕見。經(jīng)過(guò)評(píng)估可以選擇家中動(dòng)態(tài)管理或者日間病房隨診監(jiān)測(cè)足月尚早的輕度妊娠期高血壓或子癇前期。許多觀察性隨機(jī)研究建議合適的孕婦動(dòng)態(tài)管理。如果選擇日間病房或家中隨診，應(yīng)該包括母胎評(píng)估頻率和接觸醫(yī)療服務(wù)提供者的方式(accessto)。如果實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，癥狀，臨床體征診斷子癇前期加重需要住院治療。依從性困難包括交通障礙，明顯病情進(jìn)展的癥狀，或者重度子癇前期的孕婦應(yīng)該住院。藥物治療對(duì)產(chǎn)程中和分娩時(shí)子癇前期孕婦有利嗎？產(chǎn)程中和分娩時(shí)子癇前期孕婦管理的兩個(gè)主要目標(biāo)是防止抽搐或子癇和控制血壓。盡管預(yù)防性使用硫酸鎂防止輕度子癇前期或妊娠期高血壓病孕婦抽搐的意見不一致，但是一些重要的證據(jù)證實(shí)硫酸鎂對(duì)重度子癇前期和子癇孕婦有效。一項(xiàng)納入822位重度子癇前期孕婦(699評(píng)估過(guò))接受靜脈滴注硫酸鎂或安慰劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告硫酸鎂組345孕婦中1例子癇),安慰劑組340孕婦中11例%),(RR,;95%CI,;P=(45)。一篇關(guān)于子癇前期或子癇孕婦硫酸鎂治療的綜述納入19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，5項(xiàng)回顧性研究，和8項(xiàng)觀察性研究。子癇孕婦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中935位接受苯妥英或地西泮的孕婦23%反復(fù)抽搐，相比較932位接受硫酸鎂的孕婦只有%重度子癇前期孕婦隨機(jī)試驗(yàn)，793位降壓治療中滋生抽搐，相比較硫酸鎂治療孕婦只有所以，這些數(shù)據(jù)支持重度子癇前期或子癇孕婦使用硫酸鎂預(yù)防抽搐。盡管沒有大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較安慰劑治療，通常舒張壓105-110mmHg時(shí)推薦抗高血壓治療。臍屈嗪和拉貝洛爾是降壓最常用的兩種試劑。(見框內(nèi))月并屈嗪：每15-20分鐘靜脈給藥5-10mg直到獲得滿意反應(yīng)。拉貝洛爾：20mg經(jīng)脈快速點(diǎn)滴，若10分鐘內(nèi)無(wú)效再予40mg;然后，每10分鐘給藥80mg直到最大劑量220ms子癇前期孕婦最佳分娩方式？輕度子癇前期，足月陰道分娩最好。沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估重度子癇前期或子癇孕婦的分娩方式。兩項(xiàng)比較尚未足月重度子癇前期引產(chǎn)和剖腹產(chǎn)的回顧性研究認(rèn)為引產(chǎn)更好并且不影響低體重兒。剖腹產(chǎn)應(yīng)該遵循個(gè)體化原則。子癇前期孕婦產(chǎn)時(shí)和分娩時(shí)麻醉禁忌癥過(guò)去20年中麻醉技術(shù)改進(jìn)，對(duì)產(chǎn)時(shí)和分娩中的重度子癇前期和子癇孕婦來(lái)說(shuō)，局部麻醉最佳。再次分析國(guó)立兒童健康和人類發(fā)展的母胎醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)的低劑量阿司匹林試驗(yàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)率增加，肺水腫，腎衰竭和硬膜外麻醉無(wú)關(guān)。而且，全身麻醉比局部麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更大。然而，因?yàn)闈撛诘某鲅l(fā)癥，凝血異常是局部麻醉的禁忌癥。如何處理子癇？子癇孕婦需要迅速干預(yù)。當(dāng)孕婦子癇發(fā)作時(shí)需要藥物鎮(zhèn)靜。首先，靜脈或肌注硫酸鎂控制抽搐和防止反復(fù)很重要。協(xié)定之一是4-6g負(fù)荷劑量溶解于100ml液體靜脈點(diǎn)滴15-20分鐘后予2g/h靜脈持續(xù)滴注。孕婦血壓105-110mmH反該予降血壓藥。子癇患者應(yīng)該及時(shí)分娩。子癇發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)緩；通常，孕婦治療后能緩解，不一定剖宮產(chǎn)。一旦患者平穩(wěn)，分娩方式應(yīng)部分根據(jù)孕周，胎兒情況，和骨盆測(cè)量結(jié)果等因素。需要有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)嗎？大部分重度子癇前期或子癇孕婦處理不需要有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)。一篇17例子癇孕婦的綜述報(bào)道肺動(dòng)脈楔壓有助于臨床決策。然而，沒有隨機(jī)試驗(yàn)支持重度子癇前期孕婦需常規(guī)使用。有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)可能有利于合并嚴(yán)重心臟疾病、腎病、頑固性高血壓、尿少、或肺水腫的子癇前期孕婦。子癇前期能預(yù)防嗎？過(guò)去數(shù)十年中許多產(chǎn)科研究致力于發(fā)現(xiàn)子癇前期和子癇的預(yù)防方法。最近的研究集中在低劑量阿司匹林，鈣劑補(bǔ)充和抗氧化治療。大部分證據(jù)支持低劑量阿司匹林治療o(wú)flittle,ifany,有利于預(yù)防低危孕婦的子癇前期。盡管存在關(guān)于使用鈣劑補(bǔ)充預(yù)防子癇前期的爭(zhēng)論，但是大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示有益處。最近證實(shí)每天服用1000mg維生素C和400mg維生素E的抗氧化治療能夠預(yù)防子癇前期。這些結(jié)果需要更大樣本量的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。總結(jié)建議：以下建議基于確實(shí)的和一致的循證證據(jù)（A級(jí)）：硫酸鎂應(yīng)該被用來(lái)預(yù)防和治療抽搐的重度子癇前期或子癇孕婦。如果需要麻醉，應(yīng)該使用局部麻醉或神經(jīng)軸阻滯麻醉。因?yàn)闆]有凝血異常的重度子癇前期孕婦的產(chǎn)時(shí)處理更有效和安全。低劑量阿司匹林未證實(shí)可以防止低危孕婦子癇前期，因此不推薦。每日鈣劑補(bǔ)充未證實(shí)可以防止子癇前期，因此不推薦。以下建議基于有限的和不一致的循證證據(jù)：最好在三級(jí)醫(yī)院處理足月尚早的重度子癇前期孕婦或者咨詢經(jīng)培訓(xùn)，有經(jīng)驗(yàn)，有能力處理高危妊娠的婦產(chǎn)科醫(yī)生，如母胎醫(yī)學(xué)亞?？漆t(yī)師。醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到處理子癇前期孕婦中盡管多種實(shí)驗(yàn)室檢查都很有用，但是子癇前期至今沒有可靠的預(yù)測(cè)性檢查合并嚴(yán)重心臟疾病、腎臟疾病、頑固性高血壓、肺水腫的子癇前期孕婦或不能解釋的少尿應(yīng)該有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)。以下建議主要基于共識(shí)和專家意見：如果孕婦臥床休息時(shí)間隔6小時(shí)以上測(cè)量血壓160/110mmHg24小時(shí)尿蛋白定量5g,或間隔4小時(shí)以上兩次隨機(jī)尿大于等，少尿：24小時(shí)尿量少于500ml,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙，肺水腫或發(fā)綃，上腹部或右上腹疼痛，肝酶升高，血小板減少，或者胎兒生長(zhǎng)受限，考慮重度子癇前期。尚未足月的輕度子癇前期孕婦可考慮期待治療。舒張壓105-110mmHg該降血壓治療（月并屈嗪或拉貝洛爾）TbcEr$U"UwlkundcwloindbrteNUGCofflujhlomonFtbltjce-mia.is>UtMctmwiifaI±easjuncE-訊L*nC.%l由邛IH,MD-33MRIRim*MDTteiaftimii:i*dngnMgidpnz-dijQ.se-ninmakin-EdeiruK*ns-4ouLapprcp1二duclik皿iriKtitegifcuPimfukklU»MMC<W3L£U-UEiftA£cBd&Z-Ilg一哂d£-1lL-腦kucHnHmgfpguoIutel¥5皿1皿inprarULcmayhrwuruwilhida4heneefiUof&imiividnalpuienLj»ouk斷idLintiLinnGJujuqiujidl£eldkujjjLkouetype-Upra<xiH.造t國(guó)3D-J2ACDGPRACTICEBULLETIIMiihi'_AiCir：iir:rocCBSTHWCWNGYNTCOlgSESNUW出33,iANUMV2002DiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsiafhfmrfumcUnur-mhfjla0flpmJ：-fu'.;uiXimclfjrJr根ilsj國(guó)!WJZjMI呵Huegrf比aAsm而L'mUd.JWsi1/,2.1.Uw工Arr4切1的tin寸谷城%卜Ei*小.安fldJmI張聞'1/izA5i-TrrffF*.國(guó)77丹汕中誡川皿工r豳充曲£*iKmna"mrfilnffrijwrt)r?EjiTdcxtrdm加耳跟in/叱皿口*/mdo中mnxuinljniicz.i.aik£Tg2hrninuHcuaDaHEdMihillC*叫上標(biāo)pe/tr，力hrkmtJiiEUJvJUieAm"博BackgroundD«fiiwr/o«iilliijjnIU>i<dIWvMifr14.01»啕EVifgfiiJr：Vbid&irf.Crn»iipIItar?iij石re<srnedmm出f；di理工餐早14rw«imcflitodlilewtti-：-7i_-"£二.,"'-rl-s金cnnrnKysdatEdhypEr&ffiaafinhtsspis.31中亞包biudjwfbmtwiih»us.iwwisutjiLml刈isnmfeuiaJefwbeIj-dgcstutiirandblauipnzEiix修衛(wèi)'r-flunitomurtulpotlj3Ml.UmAfCnndinw山ihctfwru加5ha4dbjtheW-rtin(Ooup,inpn.mmw»rnBhypcrEMOiiidfinlc-as加lieblraipanicInd：ofWmml-Ejar而艮皿/>r11clilbs辰hi«dprsemne年詢tfKhimM?nrsiglHr由Mlkdet?uJiet2jws:kj(in-w«njiiwLdipm*innrrnbLoodptEKsuft:ln<J_AxuftfleiutUferf*rifmcliwrilBudAkcirujhvpcjtcki詢WIdfflbqipHImMT&匕piKClWHpljAf.51F*MdiH|HBjitfjRirnHdeHsM咐蚓&»皿皿|：MetMra2Ahanuvhe-kSHmdad*i.擊國(guó)yradoJierxiguandxympinEScs.aKIt=eticcill