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1、膀胱癌 2014-08 病史簡介病史簡介v患者任XX，女，61歲，已婚，漢族，因“膀胱癌術(shù)后1月半余，發(fā)熱5天”于2014年07月31日入院?；颊?月前因“肉眼血尿”就診于我院，查B超提示膀胱占位，右側(cè)輸尿管輕度擴張，左側(cè)輸尿管擴張伴左腎積水，左腎結(jié)石，右腎未見異常。遂就診于浙江省第一醫(yī)院，于2014-06-10在全麻下行根治性膀胱切除術(shù)+左輸尿管皮層再植術(shù)，術(shù)后病理提示浸潤性尿路上皮癌（高級別）?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39，當時無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無胸悶氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等癥狀。為求進一步診治，門診擬“膀胱癌術(shù)后伴感染
2、”收住入院。護理體檢護理體檢vT：36.6 P：78次/分 R：20次/分 BP：148/81mmHg，神志清，精神軟。鞏膜無黃染，雙鎖骨上、腋下淋巴結(jié)未及腫大。咽不紅腫，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心律齊，響度中等，未聞及雜音，腹平軟，下腹部可見一縱型長約20cm手術(shù)疤痕，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫氏癥陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，左下腹可見輸尿管皮層造口，切口稍紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。輔助檢查輔助檢查v2014-08-01查上腹部B超示：雙腎雙腎盂伴上腎盂輕度積水，雙腎上腎盂支架管顯示，左腎下盞小結(jié)石。v2014-08-01查胸部（肺部）CT示:
3、右肺鈣化灶。雙側(cè)胸膜增厚。v2014-08-01查心電圖示：1.竇性心律；2.正常心電圖。輔助檢查輔助檢查v2014-08-01查住院生免示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 78 U/L,白蛋白 33.3 g/L。v2014-08-01查住院尿常規(guī)示:白細胞酯酶 3+(500),蛋白質(zhì)+-(0.1),隱血 2+(80),白細胞(定量)618.6 l,紅細胞(定量)79.8 l,鏡檢紅細胞 1+/HP,鏡檢白細胞 2+/HP。v2014-08-01查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌 105 cfu/ml。2014-08-11查住院尿常規(guī)示:白細胞酯酶 3+(500),隱血 2+(80),白細胞(定量)98.6 l,紅細
4、胞(定量)32.6 l,鏡檢白細胞 2+/HP。v2014-08-11查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌 105 cfu/ml。2014-08-14查住院生化示:白蛋白 32.6 g/L,超敏CRP 15.2 mg/L。既往史既往史v既往體質(zhì)可，有“高血壓病”5年，按國家規(guī)定接種疫苗。無糖尿病史、心臟病史、腎病史、腦血管疾??；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無其他手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。社會心理史v浙江紹興人，農(nóng)民，文盲學歷，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)濟條件一般。家屬對患者健康支持能滿足。治療護理經(jīng)過治療護理經(jīng)過v治療經(jīng)過：1.頭孢地嗪
5、針聯(lián)合奧硝唑針抗感染；2.門冬氨酸鳥氨酸針護肝、降酶治療；3.哌拉西林他唑巴坦針抗感染；4.通便寧通便治療；5.比阿培南針加強抗感染；6.左氨氯地平片降壓；7.中醫(yī)中藥辨證施治。v護理經(jīng)過：1.級護理；2.病情觀察，血壓的監(jiān)測；3.正確執(zhí)行醫(yī)囑；4.心理護理；5.健康宣教知識回顧知識回顧1.膀胱癌的病因及發(fā)病機制2.膀胱癌的臨床表現(xiàn)3.患者存在哪些護理問題 4.輸尿管皮層造口的觀察要點 5.輸尿管皮層造口的日常護理注意事項 定義定義v膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身
6、十大常見腫瘤之一。一。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制v引起膀胱癌的病因很多，一般認為發(fā)病與下列危險引起膀胱癌的病因很多，一般認為發(fā)病與下列危險因素相關(guān)：因素相關(guān)：v1.1.長期接觸長期接觸 -萘胺、聯(lián)萘胺人員；萘胺、聯(lián)萘胺人員；v2.2.吸煙是膀胱癌最常見的致癌因素；吸煙是膀胱癌最常見的致癌因素；v3.3.膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險；的危險；v4.4.長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)色氨酸的代謝長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁，內(nèi)色氨酸的代謝異常均可為膀胱癌的病因或誘因。異常均可為膀胱癌的病因或誘因。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v大約有90%以上的膀胱
7、癌患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿，通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時也可為鏡下血尿。血尿可能僅出現(xiàn)1次或持續(xù)1天至數(shù)天，可自行減輕或停止，有時患者服藥后與血尿自止的巧合往往給患者“病愈”的錯覺。有些患者可能在相隔若干時間后再次出現(xiàn)血尿。血尿的染色由淺紅色至深褐色不等，常為暗紅色，有患者將其描述為洗肉水樣、茶水樣。出血量與血尿持續(xù)時間的長短，與腫瘤的惡性程度、大小、范圍和數(shù)目并不一定成正比。有時發(fā)生肉眼血尿時，腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期；有時很小的腫瘤卻出現(xiàn)大量血尿。臨床表現(xiàn)v有些患者是在健康體檢時由B超檢查時發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤。有10%的膀胱癌患者可首先出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和
8、排尿困難，而患者無明顯的肉眼血尿。這多由于腫瘤壞死、潰瘍、膀胱內(nèi)腫瘤較大或數(shù)目較多或膀胱腫瘤彌漫浸潤膀胱壁，使膀胱容量減少或并發(fā)感染所引起。膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的腫瘤可梗阻膀胱出口，而出現(xiàn)排尿困難的癥狀。診斷診斷v對于40歲以上出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)考慮到泌尿系腫瘤的可能性，特別是膀胱癌。綜合患者既往史、家族史，結(jié)合癥狀和查體做出初步判斷，并進一步進行相關(guān)檢查。檢查方法包括尿常規(guī)檢查、尿脫落細胞學、尿腫瘤標記物、腹部和盆腔B超等檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果決定是否行膀胱鏡、靜脈尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等檢查明確診斷。其中，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的最主要方法。治療治療v膀胱尿路上皮癌分為非肌
9、層浸潤性尿路上皮癌和肌層浸潤性尿路上皮癌。非肌層浸潤性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復發(fā)。肌層浸潤性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術(shù)治療，有些患者可以采用膀胱部分切除術(shù)治療。肌層浸潤性尿路上皮癌患者也可先進行新輔助化療+手術(shù)治療的方法。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以化療為主，常用的化療方案有M-VAP（甲氨蝶呤+長春花堿+阿霉素+順鉑）和GC（吉西他濱+順鉑）及MVP（甲氨蝶呤+長春花堿+順鉑）方案，化療的有效率為40%65%。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后及預(yù)防v減少環(huán)境和職業(yè)暴露可能會降低發(fā)生尿路上皮癌的危險。約70%的患者經(jīng)尿道電切術(shù)后復發(fā)，術(shù)后膀胱內(nèi)灌注卡介苗或化療藥
10、治療可使復發(fā)率降為25%40%。常用的灌注化療藥物有絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹堿等。浸潤性膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后5年生存率為60%70%。護理史（功能性健康型態(tài)）護理史（功能性健康型態(tài)）1、健康感知健康管理型態(tài) 患者無吸煙、飲酒及其他不良嗜好，自我健康管理意識一 般，能積極配合治療。2、營養(yǎng)-代謝型態(tài) 營養(yǎng)狀況及食欲欠佳，白蛋白32.6 g/L3、排泄型態(tài) 輸尿管皮層造口排尿，尿色混濁；偶爾服用通便藥 物，平均一天一次排便。4、活動運動型態(tài) 容易疲倦。5、睡眠休息型態(tài) 睡眠良好。護理史（功能性健康型態(tài)）護理史（功能性健康型態(tài)）6、認知感知型態(tài) 認知感知良好,有癥狀能及時求醫(yī)。7、自
11、我感知自我概念型態(tài)：對疾病了解一般，但能配合治療和護理。8、角色關(guān)系型態(tài)：家中關(guān)系和睦，能適應(yīng)住院治療。9、性生殖型態(tài)：已婚,育有1個兒子1個女兒。10、應(yīng)對應(yīng)激耐受型態(tài)：情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價值信念型態(tài)：無宗教信仰。護理問題護理問題1.知識缺乏：對對疾病的不理解有關(guān)；2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期血尿、腫瘤 消耗有關(guān)；3.有感染的危險：與引流置管、腸代膀胱有關(guān)；4.自我形象紊亂：與膀胱全切除尿流改道、造瘺口或引流裝置的存在、不能主動排尿有關(guān)；5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿瘺。護理措施護理措施v知識缺乏1.向病人介紹疾病的相關(guān)知識，介紹治療的方法；2.指導家屬在生活上、護理上
12、多指導患者；3.多與患者溝通。護理措施護理措施v營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1 向病人解釋攝取營養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)；2.選擇病人愛好的適合病情的食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時注意色、香、味及營養(yǎng)成分。3.創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，如空氣清新、安靜，及時清理嘔吐物。4.進食前、進食時不做引起不適的治療、護理和檢查。護理措施護理措施v有感染的危險v預(yù)防感染，定時測體溫及血白細胞變化，保持切口清潔干燥，定時翻身、叩背咳嗽，若痰液粘稠予霧化吸入，適當活動等措施預(yù)防感染發(fā)生。護理措施護理措施v潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿瘺v嚴密監(jiān)測生命體征；v檢測體溫變化，保持傷口清潔、干燥，輔料滲濕時及時
13、更換，保持引流管固定良好。v遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；v定期復查尿常規(guī)；v定期復查血常規(guī)及生化檢查。健康教育健康教育v1更換尿袋動作要快，避免尿液外流，并準備足夠紙巾吸收尿液；v2.避免重體力勞動及過度勞累，注意勞逸結(jié)合，可散步、上下樓梯、做力所能及的家務(wù)等；v3.外出或夜間睡覺可佩戴尿袋避免尿失禁，睡覺時可調(diào)整尿袋方向與身體縱軸垂直，避免尿液壓迫腹部影響睡眠；v4.定期復查膀胱鏡，以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的腫瘤；v5.避免煎、炸、辣、刺激性食物，適當控制蛋白性食物，因為過多的蛋白飲食會加重腎臟負擔，長期如此會影響腎功能，多進食新鮮蔬菜水果，以便補充足夠的維生素和微量元素，維持身體的日常需要。健康教育健康教育v
14、6.保持心情舒暢，避免過度興奮、激動，易怒。易燥等能加重此病進展的不良情緒，以防疾病復發(fā)；v8.堅持做提肛訓練，可以增強尿道控制尿液的能力；v7.定期來院復查。輸尿管皮層造口的概述輸尿管皮層造口的概述v輸尿管皮膚造口術(shù)用于輸尿管和膀胱疾病的手術(shù)治療。尿路改道手術(shù)是改變尿液從尿道口正常排出的手術(shù)。尿路改道手術(shù)可分為臨時性和永久性兩類。輸尿管皮層造口的適應(yīng)癥輸尿管皮層造口的適應(yīng)癥v1.臨時性尿路故道手術(shù)的適應(yīng)證v 嚴重的膀胱輸尿管反流；輸尿管膀胱梗阻性疾??；難治的尿路感染；某些尿道梗阻性疾病。v2.永久性尿路改道手術(shù)的適應(yīng)證 v 神經(jīng)元性膀胱；異位膀胱；膀胱切除術(shù)后。輸尿管皮層造口的觀察要點輸尿管
15、皮層造口的觀察要點v1.造口的活力：造口的活力是根據(jù)顏色來判斷的。正常的造口顏色為粉紅色，表面平滑且濕潤，碰觸后會有少量出血。如果造口顏色蒼白，可能是由于患者的血色素低引起的；如發(fā)現(xiàn)造口有大量出血或造口暗紅色.淡紫色，則可能是術(shù)后早期缺血的表現(xiàn)；若外觀局部或完全變黑，則表示腸管發(fā)生了缺血壞死 輸尿管皮層造口的觀察要點輸尿管皮層造口的觀察要點v2.造口的高度：造口高度可記錄為平坦.回縮.突出或脫垂等。理想的高度為1-2cm，這樣在粘貼造口用品時能較好的將造口周圍皮膚粘貼緊密，防止排泄物對造口邊緣皮膚的不良刺激。v3.造口的形狀：造口的形狀可有圓形.橢圓形或不規(guī)則形等 輸尿管皮層造口的觀察要點輸尿
16、管皮層造口的觀察要點v4.造口周圍皮膚及粘膜縫線的觀察：正常的造口，周圍皮膚是健康和完整的，與相鄰的皮膚表面沒有區(qū)別。若造口周圍皮膚損傷，則表現(xiàn)為紅斑.破損及皮疹或水皰等。檢查造口周圍粘膜皮膚連接的縫線，評估是否有皮膚粘膜的分離.感染。輸尿管皮層造口的日常護理注意事項輸尿管皮層造口的日常護理注意事項一、膀胱全切腰側(cè)尿袋的佩戴及其維護膀胱全切腰側(cè)尿袋由上部的集尿罩和相連的下部貯尿袋組成.集尿罩扣于腹壁輸尿管造瘺口處,以固定帶或粘合劑固定,輸尿管造瘺口必須位于集尿罩中心。經(jīng)瘺口流出的尿液由集尿罩收集流入貯尿袋,貯尿袋內(nèi)尿液定時排放。佩戴膀胱全切腰側(cè)尿袋后病人有一個適應(yīng)過程,在這個過程中要增強保護意
17、識,尤其是睡眠時體位要適當,防止集尿罩偏斜或移位而造成漏尿。一般經(jīng)過1-2周可基本適應(yīng),即使是在睡眠情況下也可下意識地保護該裝置。膀胱全切腰側(cè)尿袋每天用溫開水沖洗1次,以清除附著的沉積物。每周以酒精或新潔爾滅溶液浸泡10分鐘,以達消毒目的。干燥保存時勿在太陽下直接暴曬或火上哄烤,應(yīng)在室內(nèi)晾干,以免構(gòu)件變質(zhì)老化。輸尿管皮層造口的日常護理注意事項輸尿管皮層造口的日常護理注意事項二、輸尿管造瘺口乳頭的保護輸尿管造瘺口處良好的乳頭有助于尿液收集避免尿液滲漏,也有助于減輕瘺口周圍皮炎,要妥善給以保護。如集尿罩固定位置不當擠壓乳頭,可造成乳頭偏斜及回縮;與集尿罩的摩擦是造成乳頭糜爛及出血原因之一。因此,集尿罩放置位置要適中,妥善固定而不移位,使乳頭居中而不受壓、不被摩擦是保護乳頭的主要措施。輸尿管皮層造口的日常護理注意事項輸尿管皮層造口的日常護理注意事項三、輸尿管造瘺口周圍皮炎的防治長期尿液浸漬,輸尿管造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎,瘺口周圍皮膚外敷氧化鋅軟膏對皮膚有保護作用。每天去除集尿罩1次,造瘺口處暴露,使瘺口周圍皮膚干燥,同時以白熾燈照射20分鐘,有利于預(yù)防和治療皮炎。也有助于乳頭糜爛的防治。四、瘺口定期擴張由于尿液長期刺激造成慢性炎癥可導致瘺口狹窄,可導致尿路感染及腎功能損害。因此,每1-3個月定期行瘺口擴張,可用小手指帶消毒指套插入瘺口并通過腹壁全層。謝謝大家
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