教學(xué)查房 膿毒癥休克

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. All empires fall, you just have to know where to push. ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表 活動(dòng)類別 教學(xué)查房 主持人 陳天明副主任醫(yī)師 教研室 ICU教研室 承擔(dān)科室 ICU 時(shí)間 2014年9月15日 地點(diǎn) ICU病房及辦公室 參加人員 本院醫(yī)師 陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師 輪科醫(yī)師 劉海峰醫(yī)師、鄒志育醫(yī)師 活動(dòng)目的 通過(guò)查房，使所有臨床醫(yī)師掌握膿毒性休克的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。 病 歷 摘 要 一、 基本情況 患者，林友欽，男，21歲，因“陣發(fā)性腹痛伴全身乏力、納差4天，畏寒、發(fā)熱半天”入院，住院號(hào)：0947567 二、病歷特點(diǎn) 1、青年男性，急性發(fā)病。 2、患者于入院前4天無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，以右上及右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，伴全身乏力、納差、大便干硬，在河源監(jiān)獄醫(yī)院診斷為“病毒性肝炎”，予肝泰樂(lè)、甘利欣等護(hù)肝治療，乏力癥狀稍好轉(zhuǎn)；半天前患者再次于河源監(jiān)獄醫(yī)院輸液（具體不詳）后自覺(jué)頭暈、頭痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴臉色發(fā)紺、四肢發(fā)冷、大汗淋漓，上腹部疼痛癥狀較前加重，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)氣緊、氣促，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，測(cè)T 39.5℃、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齊，考慮為“輸液反應(yīng)”，予物理降溫，安痛定、苯海拉明等對(duì)癥處理，血壓偏低，最低為70/35mmHg，予腎上腺素、阿拉明、多巴胺維持升血壓，血壓仍波動(dòng)不穩(wěn)定，為求進(jìn)一步治療，由監(jiān)獄工作人員送至我院急診科，擬“休克查因”收住ICU繼續(xù)診治，自起病以來(lái)，患者精神尚可，飲食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期體重?zé)o明顯變化。 3、有吸毒史5年余；發(fā)現(xiàn)“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰樂(lè)、甘利欣”等治療，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高；否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。 4、體查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4℃，體型中等，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜無(wú)黃染。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)紅腫。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，未見(jiàn)彌漫性搏動(dòng)，無(wú)抬舉感及震顫，心界不大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹平，腹肌稍緊，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動(dòng)波，全腹輕壓痛，以下腹部及右上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陽(yáng)性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力正常，肌張力正常，病理征未引出，生理征存在。 5、輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6*10E9/L↑，紅細(xì)胞4.63*10E12/L，血紅蛋白147g/L，血小板98*10E9/L↓，中性粒細(xì)胞比例0.957↑；生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶329↑，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 鉀3.59 ，鈉136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌鈣蛋白0.00，C-反應(yīng)蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原時(shí)間 15.3↑，凝血酶原活動(dòng)度50.0，凝血酶時(shí)間20.4，活化部分凝血酶時(shí)間33.6；血?dú)夥治觯核釅A度（PH）7.361，二氧化碳分壓（PCO2)37.1，氧分壓（PO2)162↑，碳酸氫離子濃度（HCO3）21.0 ↓ ，剩余堿（BEb）-4.0↓，氧飽和度（%SO2c）99.4。超聲示：闌尾炎聲像，雙腎小結(jié)石，膀胱未見(jiàn)異常聲像；CT示：1、左肺上葉少許纖維灶；右側(cè)水平裂局限性輕微增厚；右側(cè)胸腔少許積液。2、膽囊窩積液，膽囊壁稍增厚；上腹網(wǎng)膜改變，多考慮上腹膜炎。 三、初步診斷 1、膿毒癥 膿毒性休克 2、急性腹膜炎 膽囊炎 闌尾炎 3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝） 4、雙腎結(jié)石 分 析 思 考 題 1. 膿毒性休克的概述？ 2. 膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理？ 3. 膿毒性休克易感人群及易感因素？ 4. 膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷？ 5. 膿毒性休克的治療有哪些？ 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 教 學(xué) 查 房 具 體 過(guò) 程 一、 病房?jī)?nèi) 1. 順序進(jìn)入病房 2. 聽(tīng)取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查 5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié) 二、 辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點(diǎn)體檢方法。 （1）什么是膿毒性休克的“重點(diǎn)查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。 （2）膿毒性休克“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。 2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出意見(jiàn)：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見(jiàn)。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題 4、提出本次查房的治療意見(jiàn)，解釋原因 （三）查房的教學(xué)內(nèi)容 1、提問(wèn)住院醫(yī)師：膿毒性休克的概述？ 【解答】：膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過(guò)去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引起，主要見(jiàn)于急性化膿性梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎炎，急性胰腺炎及一些院內(nèi)感染。 2、提問(wèn)住院醫(yī)師：膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理？ 【解答】：有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素(革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。 最初的變化為動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍動(dòng)脈阻力下降，心排出量正?；蛟黾?。當(dāng)心率加快時(shí)，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來(lái)心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭。最后導(dǎo)致心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克特征。 3、提問(wèn)住院醫(yī)師：膿毒性休克易感人群及易感因素？ 【解答】：膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見(jiàn)。 4、提問(wèn)住院醫(yī)師：膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷？ 【解答】：主要從以下3個(gè)方面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實(shí)。 膿毒性休克為分布性休克。初期高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正?；蛟黾佣車鷦?dòng)脈阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動(dòng)脈阻力增加說(shuō)明是低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這通常見(jiàn)于膿毒性休克的后期。用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血液動(dòng)力學(xué)對(duì)排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正?；蛟黾佣車枇档?，中心靜脈壓和肺動(dòng)脈閉塞壓不會(huì)降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。 膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至≤50000/μl。但通?？稍?~4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至≥80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì))。 早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動(dòng)脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對(duì)乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )<70mmHg，心電圖可見(jiàn)ST段壓低,T波倒置,偶見(jiàn)房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐濃度逐漸上升。 膿毒性休克應(yīng)該與低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鑒別。測(cè)定尿比重和滲透壓是有幫助的。 PCT大于10ng/ml是有力的感染的證據(jù)。 5、提問(wèn)住院醫(yī)師：膿毒性休克的治療有哪些？ 【解答】：著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)及機(jī)械性人工呼吸。 需要大量補(bǔ)液、糾正酸中毒等抗休克治療。 早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對(duì)致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松,若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽(yáng)性菌所致，則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥如頭孢他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注射500mg可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌,則必須用萬(wàn)古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對(duì)抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整.抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。 血液濾過(guò)是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質(zhì)等等作用。 1）早期復(fù)蘇 1). 1　推薦意見(jiàn) 　一旦臨床診斷為灌注不足 ,推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇 ,在最初復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): ①中心靜脈壓 (CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均動(dòng)脈壓 (MAP) ≥65mm Hg; ③尿量 ≥0. 5 mlkg h ; ④中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2 )或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2 )分別是 ≥70%或 ≥65% (推薦級(jí)別: 1C)。 1). 2　推薦意見(jiàn) 　嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者 ,如果早期液體復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi) CVP已達(dá) 8～12 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到 70%或 65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct≥30%, 和 (或 ) 輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 劑 量 至 20μgkg min )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) (推薦級(jí)別: 2C)。 2)　液體治療 2). 1　推薦意見(jiàn)　推薦應(yīng)用天然 (人工 )膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 (推薦級(jí)別:1B)。 2). 2　推薦意見(jiàn) 　推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為 CVP至少 8mm Hg(機(jī)械通氣患者 12 mm Hg) ,并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療 (推薦級(jí)別: 1C)。 2). 3　推薦意見(jiàn) 　推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn) ,只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善 (即動(dòng)脈壓、心率、尿量 )就繼續(xù)補(bǔ)液 (推薦級(jí)別:1D)。 2). 4　推薦意見(jiàn) 　對(duì)可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開(kāi)始時(shí) 30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或 300～500 ml膠體液 ,對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液 (推薦級(jí)別:1D)。 2). 5　推薦意見(jiàn) 　當(dāng)心臟充盈壓 (CVP或肺動(dòng)脈球囊阻塞壓 )升高而血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有同時(shí)改善時(shí) ,推薦應(yīng)減慢補(bǔ)液速度(推薦級(jí)別: 1D)。 3)血管升壓藥 3). 1　推薦意見(jiàn)　推薦維持 MAP≥65mm Hg(推薦級(jí)別: 1C)。3. 2　推薦意見(jiàn) 　膿毒癥休克時(shí)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓 (盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥 ) (推 薦級(jí)別: 1C)。 3). 3　推薦意見(jiàn) 　建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥 (推薦級(jí)別: 2C)。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合 0. 03 U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。 3). 5　推薦意見(jiàn) 　不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療(推薦級(jí)別: 1A)。 3). 6　推薦意見(jiàn) 　如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管 (推薦級(jí)別: 1D)。 4)正性肌力藥治療 4).1　推薦意見(jiàn) 　在心臟充盈壓升高而低 CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺 (推薦級(jí)別: 1C)。 4). 2　推薦意見(jiàn) 　不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略 (推薦級(jí)別: 1B)。 患者確診感染性休克后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)；快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒(méi)有發(fā)生感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療；在適當(dāng)時(shí)機(jī)，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用7～10天后進(jìn)行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療；在增加了灌注壓的同時(shí)而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均動(dòng)脈血壓目標(biāo)≥65 mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺（1C）；在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果經(jīng)過(guò)積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難以達(dá)到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過(guò)臨床評(píng)價(jià)后有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用重組活化蛋白C（；如果沒(méi)有組織的低灌注，冠狀動(dòng)脈疾病以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在7～9 g/dL（；對(duì)ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺(tái)壓的通氣策略；對(duì)于急性肺損傷的患者，至少需要應(yīng)用一個(gè)最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高；對(duì)于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管；對(duì)已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒(méi)有發(fā)生休克的情況下，為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在<150 mg/dL；持續(xù)靜脈－靜脈血液濾過(guò)或者血液透析效果相等；預(yù)防深靜脈血栓的形成；應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來(lái)預(yù)防上消化道出血，也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 A 機(jī)械通氣 1). 對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6 ml/kg (1B)。 2). 推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30 cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。 關(guān)于通過(guò)限制潮氣量來(lái)降低吸氣壓的效果評(píng)價(jià),過(guò)去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn),結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗(yàn)證明,與潮氣量12 ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺(tái)壓限制在30 cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。 針對(duì)ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支持并得到廣泛認(rèn)可,但初始潮氣量的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺(tái)壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應(yīng)性等因素。 最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在30 cmH2O以下。若潮氣量6 ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。 在遵循同樣的肺保護(hù)原則下,尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對(duì)優(yōu)于另一種。 3). 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。 一些小的非隨機(jī)試驗(yàn)證明,與降低潮氣量和平臺(tái)壓相應(yīng),允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗(yàn)也證明,限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸,但這些試驗(yàn)未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。 4). 推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。 升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷,有利于血?dú)饨粨Q。無(wú)論氣管插管還是無(wú)創(chuàng)通氣(NIV),PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素:胸廓與肺的順應(yīng)性,及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。 5). 在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。 有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。 6）A. 如無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。 6）B. 建議床頭抬高30~45度(2C)。 半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí),患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。 7）. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。 避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。 8）. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:① 可喚醒,②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③ 沒(méi)有新的潛在嚴(yán)重疾患,④ 只需低通氣量和低PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5 cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。 最近研究表明,針對(duì)可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。 9）. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。 肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無(wú)被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。 10）. 對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。 通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 1）. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來(lái)越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。 2）. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。 雖無(wú)專門針對(duì)膿毒癥患者的試驗(yàn),但以某個(gè)預(yù)定麻醉終點(diǎn)為目標(biāo),實(shí)施間斷麻醉、每日中斷再點(diǎn)滴的策略,可降低患者機(jī)械通氣時(shí)間。 研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。 3）. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。 ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。 一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān),聯(lián)合激素時(shí)更易導(dǎo)致,機(jī)制不明。因此,在無(wú)明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),不建議應(yīng)用NBMA。 C 血糖控制 1）. 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。 2). 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。 3). 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源,每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。 4). 用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。 一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80~110 mg/dl,可降低ICU死亡率(對(duì)所有患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率下降43%和3.4%,對(duì)住ICU超過(guò)5天的患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率降低48%和9.6%)。對(duì)住ICU超過(guò)5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間(中位數(shù):15天對(duì)12天) 一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科ICU中預(yù)期住院>3天患者的隨機(jī)研究顯示,強(qiáng)化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時(shí)間、提前撤機(jī)和減少急性腎損害。 一項(xiàng)大型前后對(duì)比觀察性研究顯示,患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。 與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍(18%對(duì)6.2%)。 兩項(xiàng)研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功能衰竭、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180 mg/dl。 一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。 D 腎臟替代治療 1). 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。 2). 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。 兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異。 目前沒(méi)有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性。兩項(xiàng)前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另 4項(xiàng)前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動(dòng)脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。 總之,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。 4).項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(均非專門針對(duì)膿毒癥)探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后,其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結(jié)論。兩項(xiàng)比較腎臟替代劑量的大樣本多中心隨機(jī)研究(美國(guó)的ATN和澳大利亞與新西蘭的RENAL)將在2008年得出結(jié)論并指導(dǎo)實(shí)踐。 E 碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。 沒(méi)有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無(wú)明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 F 預(yù)防深靜脈血栓形成 1). 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。 2). 對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。 3). 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)。 4). 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。 9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級(jí)別較高。該措施成本低、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此推薦級(jí)別較高。 證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示UFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實(shí)踐中要綜合權(quán)衡選擇。 對(duì)中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預(yù)防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高危患者抗凝治療的輔助。對(duì)高?；颊吒扑]使用LMWH。應(yīng)對(duì)接受肝素治療的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少(HIT)。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。 針對(duì)一般ICU患者的研究證實(shí)了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的益處,而其中20%~25%的患者合并膿毒癥。另外,在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機(jī)械通氣、低血壓)常合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。 Cook等一項(xiàng)納入1200例患者的試驗(yàn)和一項(xiàng)薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項(xiàng)研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。 H 選擇性腸道凈化 專家對(duì)選擇性腸道凈化(SDD)問(wèn)題分歧較大,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。 經(jīng)驗(yàn)顯示,預(yù)防性使用SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)兩項(xiàng)前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(nèi)(二級(jí))感染,并可降低其死亡率。對(duì)重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預(yù)防VAP,因此有必要對(duì)SDD與非抗菌VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬(wàn)古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的可能。 I 支持限度的考慮 推薦與患者及家屬討論進(jìn)一步診療計(jì)劃,包括可能的轉(zhuǎn)歸與現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)(1D)。 （四）大家提問(wèn)時(shí)間 三、 總結(jié) 膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過(guò)去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 ≥4mmol/L。膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群，一旦發(fā)生，治療難度大，致死率高。處理上著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)及機(jī)械性人工呼吸。早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。 帶教老師對(duì)本次教學(xué)活動(dòng)評(píng)價(jià)意見(jiàn) 存在問(wèn)題亮點(diǎn)和評(píng)價(jià)意見(jiàn) 名 日期： 教研室評(píng)價(jià)意見(jiàn) 簽名 日期 .