深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)

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. 《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》（2017）要點(diǎn) 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），DVT與PE統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征（PTS），它可顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。 一、病因和危險(xiǎn)因素 DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素（表1）和繼發(fā)性因素（表2）。DVT多見(jiàn)于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。 表1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素 抗凝血酶缺乏/先天性異常纖維蛋白原血癥/高同型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽(yáng)性/纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多/凝血酶原20210基因變異/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗) /纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血癥/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏 表2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 髂靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床/高齡/中心靜脈留置導(dǎo)管/下肢靜脈功能不全/吸煙/妊娠/產(chǎn)后/Crohn病/腎病綜合征/血液高凝狀態(tài)(紅細(xì)胞增多癥、Waldenstrom巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征) /血小板異常/手術(shù)與制動(dòng)/長(zhǎng)期使用雌激素/惡性腫瘤堯化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具/口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管或血管腔內(nèi)移植物/VTE病史/重癥感染 二、臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。 急性期是指發(fā)病14d以?xún)?nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30d；發(fā)病30d以后進(jìn)入慢性期；早期DVT 包括急性期和亞急性期。 急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征陽(yáng)性。 嚴(yán)重的下肢DVT，患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，提問(wèn)升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表現(xiàn)。 慢性期可發(fā)展為PTS，一般指急性下肢DVT6個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%～55%的患者發(fā)展位PTS，其中5%～10%的患者發(fā)展位嚴(yán)重的PTS，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 三、診斷 對(duì)于下肢DVT的診斷，無(wú)論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。 （一）輔助檢查 1.血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體測(cè)定檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。 2.彩色多普勒超聲檢查：靈敏性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高（>90%），對(duì)周?chē)托⊥褥o脈叢和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。 3. CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造影檢查，可增加VTE的確診率。 4.核磁靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓。 5.靜脈造影準(zhǔn)確性高，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)替代靜脈造影。 （二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程 1. DVT的臨床可能性評(píng)估：件下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分（表3）。臨床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。 2. DVT診斷流程：見(jiàn)圖1。 推薦：對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，行D-二聚體檢測(cè)，陰性排除血栓，陽(yáng)性者，進(jìn)一步超聲檢查。 四、治療 （一）DVT的早期治療 1.抗凝抗凝是DVT的基本治療?？梢种蒲?、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。 （1）普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)激的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥（HIT），常于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 （2）低子肝素（如那曲肝素等）：使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。 （3）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)INR。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d,2～3天后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24小時(shí)后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。 （4）直接Ⅹa因子抑制劑：在國(guó)內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，輕、中度腎功能不全的患者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid，維持劑量為20mgQD。 （5） 直接Ⅱa因子抑制劑：阿加曲班：主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。 推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素。 推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。 高度懷疑DVT者，如無(wú)禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。 2.溶栓治療 （1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期的治療具有起效快，效果好，過(guò)敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)是出血。一般首劑為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；繼以60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)72～96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過(guò)敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量，且半衰期長(zhǎng)。 （2）降纖藥物：常用巴曲酶，通過(guò)降低血中纖維蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。 （3）溶栓治療的適應(yīng)證：急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。 （4）溶栓治療的禁忌證：① 溶栓藥物過(guò)敏；②近期（2～4周）有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過(guò)大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（>160/110mmHg）；⑥嚴(yán)重的肝腎功能不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。 溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）優(yōu)勢(shì)明顯，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。為臨床首選的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 溶栓治療的并發(fā)癥及處理： （1）出血： （2）肺動(dòng)脈栓塞： （3）過(guò)敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）： 3.手術(shù)取栓：是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。 常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。 4.機(jī)械血栓清除術(shù)：經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。 推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合清除血栓。 出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。對(duì)于病史7d以?xún)?nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。 5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理： 推薦：成功行CDT或切開(kāi)取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 6.下腔靜脈濾器： 推薦：對(duì)單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或 有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器. 對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。 7.壓力治療： 血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。 （二）DVT的慢性期治療 DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)。 1.抗凝治療： 推薦一：對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。 其 中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個(gè)月；無(wú)誘因的首次近端DVT或PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后袁建議延長(zhǎng)抗凝治療. 維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。 2.其他治療： 3.物理治療： 推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。 五、血栓后綜合征的診斷、治療 血栓后綜合征的治療：（1）壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。 包括分級(jí)加壓彈力襪（ECSs）和間歇?dú)鈮褐委?。?）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。（3）藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類(lèi)，可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長(zhǎng)期有效性和安全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。（4）血管腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無(wú)法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果，所以對(duì)于年齡較小預(yù)期壽命較長(zhǎng)、Villata評(píng)分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。Villata評(píng)分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或CT見(jiàn)下腔靜脈通暢，患側(cè)股腘靜脈主干形態(tài)正?；蛟偻己?、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，技術(shù)成功率較高，近、中期療效滿(mǎn)意，術(shù)后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。 [本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》（2017）編寫(xiě)] （本指南刊登于《中華普通外科雜志》2017年第9期。如欲全面詳盡了解，請(qǐng)看全文） 2017.9.30 .