麻醉藥品和第一類精神藥品管理 各類表格

.表一：申請(qǐng)麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡（封面）申請(qǐng)單位：（蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：主管部門：（蓋章）申請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日表二：申請(qǐng)麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡 目 錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況二、獲得麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄三、麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡申請(qǐng)表四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證副本復(fù)印件五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于成立“藥事委員會(huì)”的文件六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年購(gòu)藥計(jì)劃七、麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡復(fù)印件八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品專職負(fù)責(zé)及管理人員、采購(gòu)人員的身份證、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件九、麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施情況及相關(guān)管理制度表三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼床位數(shù)地 址郵政編碼電話號(hào)碼平均日門診量醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人姓名藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人姓名簽名簽名簽名印簽印簽印簽藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人于 年 月畢業(yè)于現(xiàn)職稱采購(gòu)人員姓名身份證號(hào)碼：簽名印簽醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 年 月 日表四：麻醉藥品和第一類精神藥品印鑒卡申請(qǐng)表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼地 址電 話郵政編碼床位數(shù)平均日門診量具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日主管部門（公章）年 月 日藥品管理負(fù)責(zé)人簽章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽章批準(zhǔn)處室意見：審核人簽字：批準(zhǔn)單位意見 （公章） 年 月 日注：口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“床位數(shù)”欄需同時(shí)填寫床位數(shù)和牙椅數(shù)，如無(wú)病床，只填寫牙椅數(shù)表五：麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄及簽名留樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章） 衛(wèi)生行政部門（蓋章）姓 名性別職稱科 室執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編號(hào)醫(yī)師簽名留樣授予醫(yī)師麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的通知 醫(yī)院各科室：為了加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定、處方管理辦法的規(guī)定，我院以下醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核通過(guò)，授予麻醉藥品和一類精神藥品處方權(quán)。 成員名單：藥 事 管 理 委 員 會(huì)麻醉、精神藥品的管理小組 醫(yī)院 年 月 日表六： 年度麻醉藥品精神藥品購(gòu)用計(jì)劃表藥品名稱規(guī)格計(jì)量單位上年度實(shí)際用量本年度申請(qǐng)用量藥品監(jiān)督部門核定用量注：要根據(jù)本院醫(yī)療需要制定采購(gòu)計(jì)劃，并經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人、麻醉、精神藥品的管理小組和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人審核簽字，向市的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買麻醉藥品和第一類精神藥品，保持合理庫(kù)存，不得隨意購(gòu)買。購(gòu)買藥品付款要采取銀行轉(zhuǎn)賬方式，禁止現(xiàn)金采購(gòu)。.表七： 年度麻醉藥品注射劑購(gòu)用計(jì)劃表 藥品名稱規(guī)格計(jì)量單位上年度申請(qǐng)用量上年度實(shí)際用量本年度申請(qǐng)用量衛(wèi)生行政部門核定用量填報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公章)聯(lián)系電話：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽章）填報(bào)人：（簽章） 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見印章 年 月 日說(shuō)明：此表一式兩份，衛(wèi)生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷單位一份。表八：麻醉藥品注射劑增補(bǔ)購(gòu)用計(jì)劃表 報(bào)請(qǐng)時(shí)間： 年 月 日 藥品名稱規(guī)格計(jì)量單位上年度 庫(kù)存量本年度原核定用量本年度增補(bǔ)用量衛(wèi)生行政部門核定用量填報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公章)聯(lián)系電話：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽章）填報(bào)人：（簽章） 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見 印章 年 月 日說(shuō)明：此表一式兩份，衛(wèi)生行政部門存檔一份，麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷單位一份。.表九：麻醉藥品注射劑使用情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：期間： 年 月 日至 年 月 日品 名規(guī)格單位批號(hào)有效期上年度庫(kù)存量本年度原核定用量目前已 購(gòu)買量期間使用量現(xiàn)庫(kù)存量備注總計(jì)手術(shù)用 數(shù)量非手術(shù)用數(shù)量表十：麻醉藥品、第一類精神藥品出入庫(kù)記錄藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 生產(chǎn)單位： 單位：日期憑證號(hào)批號(hào)有效期供貨/領(lǐng)出單位入庫(kù)驗(yàn)收出 庫(kù)結(jié)存購(gòu)進(jìn)數(shù)量質(zhì)量情況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人復(fù)核人保管人發(fā)出數(shù)量發(fā)藥人復(fù)核人領(lǐng)用人數(shù)量表十一：麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)保管登記表藥品名稱： 劑型： 規(guī)格： 單位： 固定基數(shù)：日期生產(chǎn)單位批號(hào)有效期領(lǐng)回?cái)?shù)量使用數(shù)量結(jié)存數(shù)量記錄人備注說(shuō)明：基數(shù)是指為滿足門診藥房、手術(shù)室、腫瘤科室等有關(guān)科室緊急使用麻醉藥品、一類精神藥品的需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備某固定量的麻醉藥品、一類精神藥品存放在這些科室內(nèi)，這個(gè)限定量稱為基數(shù)。基數(shù)設(shè)定應(yīng)切合實(shí)際。表十二：處方日期處方編號(hào)患者（代辦人）姓名性別年齡身份證明編號(hào)病歷（住院）號(hào)疾病名稱藥品名稱規(guī)格數(shù)量處方醫(yī)師發(fā)藥人復(fù)核人麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊(cè)注：麻醉藥品和第一類精神藥品處方，應(yīng)按處方編號(hào)、年月日分年裝訂。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，第二類精神藥品處方保存期限為2年。表十三：不合格麻醉藥品、第一類精神藥品報(bào)告記錄報(bào)告部門： 報(bào)告日期： 年 月 日 編號(hào)：品名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號(hào)有效期單位數(shù)量不合格原因：擬處理意見：報(bào)告人： 復(fù)核人：審批處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日 （公 章）處理結(jié)果： 經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 日期： 年 月 日.表十四：麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿交接記錄日期藥品名稱規(guī)格單位空安瓿批號(hào)數(shù)量是否為原批號(hào)交回部門交回人接受部門接受人換領(lǐng)藥品數(shù)量單位說(shuō)明：1、本表用于記錄醫(yī)院有關(guān)科室向藥房、藥庫(kù)移交麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿、廢貼情況。2、“是否為原批號(hào)”一項(xiàng)是指核對(duì)空安瓿批號(hào)與原領(lǐng)出的相應(yīng)藥品的批號(hào)是否一致。.表十五：麻醉藥品、第一類精神藥品退庫(kù)記錄品 名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號(hào)單位退庫(kù)數(shù)量質(zhì)量情況退庫(kù)原因退庫(kù)部門：經(jīng)手人：審批人：復(fù)核人： 年 月 日收藥部門：經(jīng)手人：審批人：復(fù)核人：年 月 日說(shuō)明：本表一式兩份，退庫(kù)部門和收藥部門各一份。表十六：麻醉藥品廢貼回收、銷毀記錄科（區(qū)）名稱： 貼劑名稱： 規(guī)格： 單位：貼日期回收銷毀結(jié)余數(shù)患者姓名經(jīng)手人復(fù)核人回收數(shù)經(jīng)手人監(jiān)銷人銷毀數(shù)說(shuō)明：麻醉藥品廢貼由各科區(qū)專人核對(duì)，損毀其原形后作為醫(yī)療垃圾及時(shí)處理，科（區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督銷毀。表十七：麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿銷毀記錄一、安瓿銷毀審批 印鑒卡號(hào)：申請(qǐng)部門銷毀物品名稱空安瓿單 位支數(shù) 量空安瓿的收集起止日期年 月 日 至 年 月 日擬銷毀地點(diǎn)擬銷毀方式經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)辦人： 年 月 日 批準(zhǔn)人： 年 月 日 二、空安瓶銷毀清單品 名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)有效期生產(chǎn)單位三、現(xiàn)場(chǎng)銷毀記錄銷毀日期： 年 月 日 銷毀地點(diǎn)： 銷毀方式： 銷 毀 人： 復(fù)核及監(jiān)銷人（衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療部門、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人簽字）：負(fù)責(zé)銷毀的部門： 衛(wèi)生行政部門：（印章） （印章） 年 月 日說(shuō)明：此表一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留一份備查，衛(wèi)生行政部門存檔備案。表十八：麻醉藥品、第一類精神藥品報(bào)廢銷毀表 印鑒卡號(hào)：品 名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)有效期生產(chǎn)單位報(bào)廢原因申請(qǐng)報(bào)廢部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批意見（印章） 審批人：審批日期： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見（印章） 審批人： 審批日期： 年 月 日銷毀日期銷毀地點(diǎn)銷毀方式特藥管理員現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人衛(wèi)生行政部門名稱衛(wèi)生行政部門監(jiān)銷人說(shuō)明：1、銷毀麻醉藥品、第一類精神藥品經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準(zhǔn)后，應(yīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行。2、“規(guī)格”、“批號(hào)”、“有效期”、“生產(chǎn)廠家”等項(xiàng)目?jī)?nèi)容無(wú)法辨認(rèn)的，應(yīng)在相應(yīng)單元格內(nèi)注明“不詳”。 3、此表一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留一份備查，衛(wèi)生行政部門存檔備案。表十九：麻醉藥品、第一類精神藥品失竊報(bào)告單報(bào)告部門： 報(bào)告日期： 年 月 日 編號(hào)：品名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號(hào)數(shù)量失竊時(shí)間失竊情況描述：報(bào)告人：報(bào)告時(shí)間： 年 月 日處理意見： 審批人： 審批日期： 年 月 日處理結(jié)果： 經(jīng)辦人： 復(fù)核人： 日期： 年 月 日說(shuō)明：麻醉藥品、第一類精神藥品失竊應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部、公安部門、藥監(jiān)部門和報(bào)告。表二十：麻醉藥品、第一類精神藥品值班交接記錄部 門： 藥品名稱：時(shí) 間交班時(shí)數(shù)量接班人確認(rèn)數(shù)量交班人接班人備注 年月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分規(guī) 格： 劑 型： 單 位：表二十一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一類精神藥品、麻醉藥品使用（上、下）半年報(bào)表藥品名稱規(guī)格初期庫(kù)存購(gòu)進(jìn)數(shù)量使用數(shù)量期末庫(kù)存?zhèn)渥⑻顖?bào)單位（公章）填報(bào)人：聯(lián)系電話：填報(bào)日期： 年 月 日注：1.填報(bào)數(shù)據(jù)為前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況。2.請(qǐng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年6月20日、11月20日前將一式兩份報(bào)表報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生局醫(yī)政科。表二十二：麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方箋領(lǐng)用、報(bào)廢登記表日期領(lǐng)用（報(bào)廢）科室領(lǐng)用報(bào)廢保管員領(lǐng)用（報(bào)廢）人處方起止編號(hào)張數(shù)處方編號(hào)張數(shù)注：麻醉藥品、第一類精神藥品處方箋，由醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理小組指定 藥劑科？管理，實(shí)行專人、專柜、專管。對(duì)專用處方發(fā)出、報(bào)廢進(jìn)行逐筆記錄，做到賬物相符。專用處方因書寫錯(cuò)誤或其他原因造成不能使用時(shí)，領(lǐng)用人要將該編號(hào)專用處方退回藥劑科，由藥劑科作報(bào)廢處理并通告全院。麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方發(fā)生失竊時(shí)，應(yīng)迅速向院保衛(wèi)科報(bào)告，并向藥劑科報(bào)告失竊處方的起止號(hào)碼，監(jiān)控處方的流向。失竊處方自失竊之時(shí)起作廢，在院內(nèi)通告。