麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品管理 各類(lèi)表格
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.表一:申請(qǐng)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡(封面)申請(qǐng)單位:(蓋章)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼:主管部門(mén):(蓋章)申請(qǐng)時(shí)間: 年 月 日表二:申請(qǐng)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡 目 錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況二、獲得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄三、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡申請(qǐng)表四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證副本復(fù)印件五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于成立“藥事委員會(huì)”的文件六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)2006年購(gòu)藥計(jì)劃七、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡復(fù)印件八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品專(zhuān)職負(fù)責(zé)及管理人員、采購(gòu)人員的身份證、職稱證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件九、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施情況及相關(guān)管理制度表三:醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼床位數(shù)地 址郵政編碼電話號(hào)碼平均日門(mén)診量醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名簽名簽名簽名印簽印簽印簽藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人于 年 月畢業(yè)于現(xiàn)職稱采購(gòu)人員姓名身份證號(hào)碼:簽名印簽醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 年 月 日表四:麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品印鑒卡申請(qǐng)表 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼地 址電 話郵政編碼床位數(shù)平均日門(mén)診量具有麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日主管部門(mén)(公章)年 月 日藥品管理負(fù)責(zé)人簽章醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽章批準(zhǔn)處室意見(jiàn):審核人簽字:批準(zhǔn)單位意見(jiàn) (公章) 年 月 日注:口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“床位數(shù)”欄需同時(shí)填寫(xiě)床位數(shù)和牙椅數(shù),如無(wú)病床,只填寫(xiě)牙椅數(shù)表五:麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師名錄及簽名留樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章) 衛(wèi)生行政部門(mén)(蓋章)姓 名性別職稱科 室執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)醫(yī)師簽名留樣授予醫(yī)師麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方權(quán)的通知 醫(yī)院各科室:為了加強(qiáng)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的管理,根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定、處方管理辦法的規(guī)定,我院以下醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核通過(guò),授予麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品處方權(quán)。 成員名單:藥 事 管 理 委 員 會(huì)麻醉、精神藥品的管理小組 醫(yī)院 年 月 日表六: 年度麻醉藥品精神藥品購(gòu)用計(jì)劃表藥品名稱規(guī)格計(jì)量單位上年度實(shí)際用量本年度申請(qǐng)用量藥品監(jiān)督部門(mén)核定用量注:要根據(jù)本院醫(yī)療需要制定采購(gòu)計(jì)劃,并經(jīng)藥劑科負(fù)責(zé)人、麻醉、精神藥品的管理小組和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人審核簽字,向市的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品,保持合理庫(kù)存,不得隨意購(gòu)買(mǎi)。購(gòu)買(mǎi)藥品付款要采取銀行轉(zhuǎn)賬方式,禁止現(xiàn)金采購(gòu)。.表七: 年度麻醉藥品注射劑購(gòu)用計(jì)劃表 藥品名稱規(guī)格計(jì)量單位上年度申請(qǐng)用量上年度實(shí)際用量本年度申請(qǐng)用量衛(wèi)生行政部門(mén)核定用量填報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公章)聯(lián)系電話:醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(簽章)填報(bào)人:(簽章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)印章 年 月 日說(shuō)明:此表一式兩份,衛(wèi)生行政部門(mén)存檔一份,麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷(xiāo)單位一份。表八:麻醉藥品注射劑增補(bǔ)購(gòu)用計(jì)劃表 報(bào)請(qǐng)時(shí)間: 年 月 日 藥品名稱規(guī)格計(jì)量單位上年度 庫(kù)存量本年度原核定用量本年度增補(bǔ)用量衛(wèi)生行政部門(mén)核定用量填報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公章)聯(lián)系電話:醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人(簽章)填報(bào)人:(簽章) 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) 印章 年 月 日說(shuō)明:此表一式兩份,衛(wèi)生行政部門(mén)存檔一份,麻醉藥品及精神藥品經(jīng)銷(xiāo)單位一份。.表九:麻醉藥品注射劑使用情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:期間: 年 月 日至 年 月 日品 名規(guī)格單位批號(hào)有效期上年度庫(kù)存量本年度原核定用量目前已 購(gòu)買(mǎi)量期間使用量現(xiàn)庫(kù)存量備注總計(jì)手術(shù)用 數(shù)量非手術(shù)用數(shù)量表十:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品出入庫(kù)記錄藥品名稱: 劑型: 規(guī)格: 生產(chǎn)單位: 單位:日期憑證號(hào)批號(hào)有效期供貨/領(lǐng)出單位入庫(kù)驗(yàn)收出 庫(kù)結(jié)存購(gòu)進(jìn)數(shù)量質(zhì)量情況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收人復(fù)核人保管人發(fā)出數(shù)量發(fā)藥人復(fù)核人領(lǐng)用人數(shù)量表十一:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品基數(shù)保管登記表藥品名稱: 劑型: 規(guī)格: 單位: 固定基數(shù):日期生產(chǎn)單位批號(hào)有效期領(lǐng)回?cái)?shù)量使用數(shù)量結(jié)存數(shù)量記錄人備注說(shuō)明:基數(shù)是指為滿足門(mén)診藥房、手術(shù)室、腫瘤科室等有關(guān)科室緊急使用麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品的需要,醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備某固定量的麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品存放在這些科室內(nèi),這個(gè)限定量稱為基數(shù)?;鶖?shù)設(shè)定應(yīng)切合實(shí)際。表十二:處方日期處方編號(hào)患者(代辦人)姓名性別年齡身份證明編號(hào)病歷(住院)號(hào)疾病名稱藥品名稱規(guī)格數(shù)量處方醫(yī)師發(fā)藥人復(fù)核人麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方登記專(zhuān)冊(cè)注:麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方,應(yīng)按處方編號(hào)、年月日分年裝訂。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年,第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年。表十三:不合格麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品報(bào)告記錄報(bào)告部門(mén): 報(bào)告日期: 年 月 日 編號(hào):品名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號(hào)有效期單位數(shù)量不合格原因:擬處理意見(jiàn):報(bào)告人: 復(fù)核人:審批處理意見(jiàn): 審批人: 審批日期: 年 月 日 (公 章)處理結(jié)果: 經(jīng)辦人: 復(fù)核人: 日期: 年 月 日.表十四:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品空安瓿交接記錄日期藥品名稱規(guī)格單位空安瓿批號(hào)數(shù)量是否為原批號(hào)交回部門(mén)交回人接受部門(mén)接受人換領(lǐng)藥品數(shù)量單位說(shuō)明:1、本表用于記錄醫(yī)院有關(guān)科室向藥房、藥庫(kù)移交麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品空安瓿、廢貼情況。2、“是否為原批號(hào)”一項(xiàng)是指核對(duì)空安瓿批號(hào)與原領(lǐng)出的相應(yīng)藥品的批號(hào)是否一致。.表十五:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品退庫(kù)記錄品 名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號(hào)單位退庫(kù)數(shù)量質(zhì)量情況退庫(kù)原因退庫(kù)部門(mén):經(jīng)手人:審批人:復(fù)核人: 年 月 日收藥部門(mén):經(jīng)手人:審批人:復(fù)核人:年 月 日說(shuō)明:本表一式兩份,退庫(kù)部門(mén)和收藥部門(mén)各一份。表十六:麻醉藥品廢貼回收、銷(xiāo)毀記錄科(區(qū))名稱: 貼劑名稱: 規(guī)格: 單位:貼日期回收銷(xiāo)毀結(jié)余數(shù)患者姓名經(jīng)手人復(fù)核人回收數(shù)經(jīng)手人監(jiān)銷(xiāo)人銷(xiāo)毀數(shù)說(shuō)明:麻醉藥品廢貼由各科區(qū)專(zhuān)人核對(duì),損毀其原形后作為醫(yī)療垃圾及時(shí)處理,科(區(qū))護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督銷(xiāo)毀。表十七:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品空安瓿銷(xiāo)毀記錄一、安瓿銷(xiāo)毀審批 印鑒卡號(hào):申請(qǐng)部門(mén)銷(xiāo)毀物品名稱空安瓿單 位支數(shù) 量空安瓿的收集起止日期年 月 日 至 年 月 日擬銷(xiāo)毀地點(diǎn)擬銷(xiāo)毀方式經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)辦人: 年 月 日 批準(zhǔn)人: 年 月 日 二、空安瓶銷(xiāo)毀清單品 名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)有效期生產(chǎn)單位三、現(xiàn)場(chǎng)銷(xiāo)毀記錄銷(xiāo)毀日期: 年 月 日 銷(xiāo)毀地點(diǎn): 銷(xiāo)毀方式: 銷(xiāo) 毀 人: 復(fù)核及監(jiān)銷(xiāo)人(衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字):負(fù)責(zé)銷(xiāo)毀的部門(mén): 衛(wèi)生行政部門(mén):(印章) (印章) 年 月 日說(shuō)明:此表一式兩份,醫(yī)療機(jī)構(gòu)留一份備查,衛(wèi)生行政部門(mén)存檔備案。表十八:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品報(bào)廢銷(xiāo)毀表 印鑒卡號(hào):品 名規(guī)格單位數(shù)量批號(hào)有效期生產(chǎn)單位報(bào)廢原因申請(qǐng)報(bào)廢部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)(印章) 審批人:審批日期: 年 月 日衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)(印章) 審批人: 審批日期: 年 月 日銷(xiāo)毀日期銷(xiāo)毀地點(diǎn)銷(xiāo)毀方式特藥管理員現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人衛(wèi)生行政部門(mén)名稱衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)銷(xiāo)人說(shuō)明:1、銷(xiāo)毀麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后,應(yīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)督下進(jìn)行。2、“規(guī)格”、“批號(hào)”、“有效期”、“生產(chǎn)廠家”等項(xiàng)目?jī)?nèi)容無(wú)法辨認(rèn)的,應(yīng)在相應(yīng)單元格內(nèi)注明“不詳”。 3、此表一式兩份,醫(yī)療機(jī)構(gòu)留一份備查,衛(wèi)生行政部門(mén)存檔備案。表十九:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品失竊報(bào)告單報(bào)告部門(mén): 報(bào)告日期: 年 月 日 編號(hào):品名劑型規(guī)格生產(chǎn)單位批號(hào)數(shù)量失竊時(shí)間失竊情況描述:報(bào)告人:報(bào)告時(shí)間: 年 月 日處理意見(jiàn): 審批人: 審批日期: 年 月 日處理結(jié)果: 經(jīng)辦人: 復(fù)核人: 日期: 年 月 日說(shuō)明:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品失竊應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部、公安部門(mén)、藥監(jiān)部門(mén)和報(bào)告。表二十:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品值班交接記錄部 門(mén): 藥品名稱:時(shí) 間交班時(shí)數(shù)量接班人確認(rèn)數(shù)量交班人接班人備注 年月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分規(guī) 格: 劑 型: 單 位:表二十一:醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一類(lèi)精神藥品、麻醉藥品使用(上、下)半年報(bào)表藥品名稱規(guī)格初期庫(kù)存購(gòu)進(jìn)數(shù)量使用數(shù)量期末庫(kù)存?zhèn)渥⑻顖?bào)單位(公章)填報(bào)人:聯(lián)系電話:填報(bào)日期: 年 月 日注:1.填報(bào)數(shù)據(jù)為前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用情況。2.請(qǐng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年6月20日、11月20日前將一式兩份報(bào)表報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生局醫(yī)政科。表二十二:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品專(zhuān)用處方箋領(lǐng)用、報(bào)廢登記表日期領(lǐng)用(報(bào)廢)科室領(lǐng)用報(bào)廢保管員領(lǐng)用(報(bào)廢)人處方起止編號(hào)張數(shù)處方編號(hào)張數(shù)注:麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方箋,由醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品管理小組指定 藥劑科?管理,實(shí)行專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)管。對(duì)專(zhuān)用處方發(fā)出、報(bào)廢進(jìn)行逐筆記錄,做到賬物相符。專(zhuān)用處方因書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或其他原因造成不能使用時(shí),領(lǐng)用人要將該編號(hào)專(zhuān)用處方退回藥劑科,由藥劑科作報(bào)廢處理并通告全院。麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品專(zhuān)用處方發(fā)生失竊時(shí),應(yīng)迅速向院保衛(wèi)科報(bào)告,并向藥劑科報(bào)告失竊處方的起止號(hào)碼,監(jiān)控處方的流向。失竊處方自失竊之時(shí)起作廢,在院內(nèi)通告。- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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