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1、膿胸、縱膈腫瘤溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心胸外科 教學大綱膿胸:熟悉急性、慢性膿胸的診斷和治療原則。縱膈腫瘤:掌握縱膈分區(qū)及好發(fā)腫瘤;常見腫瘤的臨床表現(xiàn)、治療原則。胸壁疾?。毫私饫哕浌茄椎呐R床表現(xiàn)、診斷和治療原則 胸壁腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則一、膿 胸定義:膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染膿胸示意圖膿 胸 分 類 按發(fā)展過程:急性膿胸(一般病程在4-6周以內(nèi))慢性膿胸 按致病菌:非特異性膿胸(一般性細菌感染)特異性膿胸(結(jié)核菌和阿米巴原蟲感染;亦 可直接稱之為結(jié)核性膿胸或阿米 巴膿胸)腐敗性膿胸(包含厭氧菌在內(nèi)的混合菌種感 染)按波及范圍:全膿胸(指膿液占據(jù)整個胸膜腔)局限性膿胸(指膿液
2、積存于肺與胸 壁或橫隔或縱隔之間,或肺葉與肺葉之間,也 稱包裹性膿胸)膿 胸 分 類 致 病 菌在廣泛使用抗菌素以前,膿胸的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌,以后則以金黃色葡萄球菌為主。肺炎球菌 鏈球菌 金黃色葡萄球菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 真菌 厭氧菌肺炎克雷伯桿菌感 染 途 徑膿胸多數(shù)是繼發(fā)性的,病原體來自胸腔內(nèi)或胸腔附近臟器或組織間隙感染 直接侵入:肺部感染,外傷,手術(shù) 淋巴途徑:縱隔感染,縱隔膿腫 化膿性心包炎 血源播散:敗血癥,膿毒血癥病 理 分 期 滲出期:大量胸水滲出,膿液稀薄,漿液性化膿期:大量纖維蛋白沉積,形成纖維素 膜、膿性分泌物機化期:膿栓、纖維板形成,膿腔內(nèi)有膿 液沉淀物和肉芽
3、組織v 慢性膿胸的特征是臟、壁層胸膜纖維性增生,即纖維板形成臨 床 表 現(xiàn)急性 急性中毒癥狀;高熱,寒戰(zhàn),脈速等 呼吸功能障礙:胸痛,咳嗽,呼吸困難等慢性 慢性中毒癥狀:低熱,消瘦,貧血等 運動能力減弱:胸悶,乏力等 診 斷 相關(guān)疾病史和發(fā)熱等病史 體格檢查:胸腔積液征 血常規(guī):白細胞增高 X線檢查:胸腔內(nèi)膿密陰影 CT檢查:顯示橫切面 超聲波檢查:準確定位 診斷性胸穿:可作涂片,細菌培養(yǎng) 胸 片CT 表 現(xiàn)治 療 原 則控制感染:抗生素支持療法:補充營養(yǎng),輸血,血漿,維生素等排凈膿液:胸穿 滲出期、化膿期 胸腔閉式引流 化膿期 手術(shù)清創(chuàng) 化膿期消滅死腔:胸膜纖維板剝脫術(shù) 機化期 胸廓成形術(shù)
4、機化期胸腔穿刺 胸腔引流 胸腔鏡手術(shù) 慢性膿胸纖維板剝脫二、原發(fā)性縱隔腫瘤 縱隔內(nèi)組織器官較多胎生結(jié)構(gòu)來源復雜腫瘤類型繁多縱膈解剖圖 縱膈腫瘤分類、分布特點 胸腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤和各類囊腫和甲狀腺腫 瘤最常見,占縱隔腫瘤的8090%,其中前三者占縱 隔腫瘤的2/3。成人的上、前下、中下和后下縱隔腫瘤分布分別為 20%,20%,20%及30%;兒童則63%位于后縱隔,26%位于前縱隔,中縱隔僅 占11%。縱隔腫瘤多數(shù)為良性:成人的惡性腫瘤僅占10%一25%,兒童則一半以上是惡性的。二分區(qū)法 三分區(qū)法 改良三分區(qū)法 四分區(qū)法 五分區(qū)法(最常用)七分區(qū)法九分區(qū)法縱膈分區(qū)二分區(qū)法(最早)通過
5、氣管前面作一假想冠狀面:將縱隔分為前、后兩部分,分別叫前縱隔和后縱隔。三分區(qū)法 以氣管和氣管權(quán)的前面及心包的后面的額狀面為界,分為 前、后縱隔;前縱隔又以胸骨角平面為界分為上、下縱隔。四分區(qū)法 以胸骨角平面為界,將縱隔分為上、下縱隔;下縱隔又以心包的前、后面為界分為三部:心包前面與胸骨之間為前縱隔;心包及大血管所占據(jù)的區(qū)域為中縱隔;心包后面與脊柱之間為后縱隔??v隔分上、下2個區(qū)(從胸骨角向后引 水平線至第四胸椎 下緣)上縱隔:前上縱隔和后上縱隔(以氣管 前緣為界)下縱隔:前縱隔(從心包前緣到胸骨下 段)后縱隔(心包后緣至5-12胸椎 的區(qū)域)中縱隔(心臟所占據(jù)的區(qū)域及 前、后縱隔之間)縱膈五分
6、區(qū)法縱膈五分區(qū)法九分區(qū)法 在側(cè)位胸片上,將縱隔按縱的和橫的方向劃兩條線,各分 為三個部分共計分為九個區(qū)??v的方向分區(qū):前縱隔:系胸骨后緣與氣管、升主動脈和心臟前緣的間隙,為較透光的倒置狹長的三角形,其中主要有胸腺和前縱隔淋巴結(jié)。中縱隔:相當于心臟、主動脈弓、氣管和肺門所占據(jù)的范圍。后縱隔障:食管前緣以后內(nèi)含食管,降主動脈,胸導管、靜脈、交感神經(jīng)及淋巴結(jié)等。橫的方向劃為自胸骨柄、體交界入至第四胸椎體下緣劃水平線,其上 為上縱隔,該線以下至肺門下緣水平線之間為中縱隔,其下方至 橫膈之間為下縱隔。縱隔腫瘤好發(fā)部位上縱隔前部:胸腺、甲狀腺腫瘤前縱隔:畸胎瘤、皮樣囊腫中縱隔:淋巴瘤、心包、氣管囊腫后縱隔
7、:神經(jīng)源性腫瘤、食管囊腫縱隔腫瘤有比較恒定的好發(fā)部位,可助診斷 縱隔腫瘤好發(fā)部位 胸片:縱隔腫瘤 CT:胸腺瘤 臨床表現(xiàn)與診斷與腫瘤的大小、部位、生長速度、質(zhì)地及性質(zhì)有關(guān)壓迫癥狀:胸悶、聲嘶、吞咽困難等轉(zhuǎn)移癥狀:特異性癥狀:與腫瘤性質(zhì)有關(guān) 臨床上原發(fā)性縱隔腫瘤主要依靠胸部正、側(cè)位線攝片上腫瘤的部位和形態(tài),以及某些特有的癥狀作出診斷:神經(jīng)源性腫瘤常位于后縱隔呈圓形或橢圓形,密度均勻,邊沿光整;胸腺瘤和甲狀腺腫瘤常見于前上縱隔,胸腺瘤常緊貼在胸骨后,而甲狀腺瘤則與氣管的關(guān)系較為密切,應用同位素掃描可助診斷;淋巴腫瘤常見于中縱隔氣管分叉部位,呈分葉狀擴向左右兩側(cè);如在線片中發(fā)現(xiàn)腫瘤中有牙齒或骨質(zhì)陰影
8、,或咯出物中有毛發(fā)存在都是畸胎瘤的特征。中縱隔中的腫瘤常需與主動脈弓或降主動脈動脈瘤相鑒別。腫瘤陰影在正、側(cè)、斜位各個方向的線攝片中都不能與主動脈影分開時,即應考慮主動脈動脈瘤。雖然在線透視下大多數(shù)主動脈動脈瘤有擴張性搏動,但如有多量附壁血栓存在,搏動可能不明顯,而靠近主動脈的縱隔腫瘤也可隨主動脈搏動呈現(xiàn)推動性搏動,與主動脈動脈瘤難以鑒別。必要時需行逆行主動脈造影術(shù)才能作出最后診斷。神經(jīng)源性腫瘤 最常見的原發(fā)性縱隔腫瘤:絕大多數(shù)發(fā)生在后縱隔的交感神經(jīng)鏈或和肋間神經(jīng)上;在胸部側(cè)位片中,可見腫瘤圓形陰影與脊柱重疊,甚或更偏向脊柱的稍后方;神經(jīng)源性腫瘤中有神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)母細胞瘤、節(jié)細胞瘤
9、和神經(jīng)肉瘤等不同種類;雖然不同年齡的人都可發(fā)生神經(jīng)源性腫瘤,而且以良性者居多,但在兒童中神經(jīng)源性腫瘤有較多的惡變趨向。腫瘤可向椎間孔內(nèi)生長而呈啞鈴狀,也可侵蝕骨質(zhì),使椎間孔擴大。大多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤不產(chǎn)生臨床癥狀,但如腫瘤生長較快,或壓迫侵蝕椎間孔骨質(zhì)時,可出現(xiàn)胸背痛的癥狀。胸腺瘤小的胸腺瘤多無臨床主訴,也不易被發(fā)現(xiàn) 腫瘤生長到一定體積,常有胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不 適,嚴重者壓迫無各靜脈或上腔靜脈梗阻劇烈胸痛,短期內(nèi)癥狀迅速加重,嚴重刺激性咳嗽,胸腔積 液所致呼吸困難,心包積液引起心慌氣短,周身關(guān)切骨 骼疼痛,均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征,如重癥肌無力 (
10、MG)、單純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)、低球蛋 白血癥、腎炎腎病綜合征、類風濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等?;ヮ惲龊湍夷[ 常見于兒童和年輕病人;前縱隔是最常見的發(fā)病部位,可為實質(zhì)性畸胎瘤或為皮樣囊腫,其中包含外胚葉、內(nèi)胚葉和中胚葉的組織結(jié)構(gòu),因此常帶有毛發(fā)、牙齒或腸粘膜等組織;由于畸胎瘤的組成結(jié)構(gòu)復雜,其中任何一種組織都可能發(fā)生惡變,使腫瘤迅速增長。畸胎瘤還可穿破入肺組織或支氣管,從而招致感染,同時病人痰液中排出腫瘤的內(nèi)容物如毛發(fā)等,有助於確定臨床診斷。淋巴瘤 淋巴瘤常發(fā)生在前縱隔和中縱隔,大多數(shù)為惡性腫瘤,如淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤和odkin病等;臨床上病人常有不規(guī)則發(fā)熱;
11、胸部線片上常見腫瘤呈分葉狀,向縱隔兩側(cè)擴展;有時可壓迫氣管產(chǎn)生呼吸道癥狀,壓迫上腔靜脈產(chǎn)生上腔靜脈阻塞綜合征。應詳細檢查鎖骨上和腋下有無腫大的淋巴結(jié),摘取腫大的淋巴結(jié)作病理切片檢查可確立診斷。淋巴瘤對放射治療甚為敏感,因此不但確定診斷為惡性淋巴瘤的病人應用放射治療,對臨床上診斷有困難的病例,懷疑有淋巴瘤的可能性時,也可應用小劑量放射試驗性治療以幫助診斷,惡性淋巴瘤經(jīng)(rd)小劑量照射后,即有迅速縮小的反應。胸骨后甲狀腺 胸骨后甲狀腺可為迷走甲狀腺腺瘤,較常見者為 甲狀腺葉下極腺瘤移入胸內(nèi),其特點為腫瘤與氣管關(guān)系甚為密切,透視下??梢姷侥[塊陰影隨吞咽動作與氣管一道上下移動。由于主動脈弓及其大分支的走向關(guān)系,不論是甲狀腺左葉或右葉下極的腺瘤,移入胸內(nèi)時,常順主動脈的斜坡偏向縱隔右側(cè)。巨大胸骨后甲狀腺可壓迫氣管,引致呼吸道阻塞。治 療除惡性淋巴瘤外,絕大多數(shù)原發(fā)性縱隔腫瘤均應手術(shù)治療惡性腫瘤無法切除或轉(zhuǎn)移者,可予化療、放療等綜合治療 可能產(chǎn)生壓迫癥狀和惡變,因此,一經(jīng)診斷,都應早期手術(shù)切除腫瘤。對惡性縱隔腫瘤,手術(shù)后常需輔以放射治療或和化療。在胸腺瘤病例,即使切除標本的病理切片表現(xiàn)為良性淋巴型或混合型胸腺瘤,一般也主張在術(shù)后進行放射治療 謝謝觀看