【外科學(xué)ppt課件】顱內(nèi)腫瘤及顱內(nèi)椎管腫瘤血管性疾病

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1、顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院神經(jīng)外科張弩神經(jīng)外科張弩顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤概述概述掌握常見顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點掌握常見顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點和治療原則。和治療原則。l原發(fā)性腫瘤：腦組織、腦膜、腦神經(jīng)垂體血管參與胚胎組織 好發(fā)年齡：20-50歲l繼發(fā)性腫瘤：身體其他部位轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤分類顱內(nèi)腫瘤分類l神經(jīng)上皮組織腫瘤神經(jīng)上皮組織腫瘤l腦神經(jīng)及脊旁神經(jīng)腫瘤腦神經(jīng)及脊旁神經(jīng)腫瘤l腦膜腫瘤腦膜腫瘤l淋巴瘤及造血組織腫瘤淋巴瘤及造血組織腫瘤l生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤l碟鞍區(qū)腫瘤碟鞍區(qū)腫瘤l轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)

2、腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征l局灶性癥狀和體征 刺激性癥狀：癲癇 疼痛 抽搐 破壞性癥狀：偏癱 失語 感覺障礙 壓迫癥狀：視力，視野障礙 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤1.大腦半球腫瘤臨床表現(xiàn)：精神癥狀 癲癇發(fā)作 感覺運動障礙 失語 視野損害2.鞍區(qū)腫瘤 視力視野改變，原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，內(nèi)分泌紊亂3.松果體區(qū)腫瘤 腦積水 顱壓高 性早熟4.后顱窩腫瘤 小腦半球 協(xié)調(diào)障礙 小腦蚓部 步態(tài)不穩(wěn) 腦積水 橋小腦角 眩暈 耳鳴 進(jìn)行性聽力下降顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤的輔助檢查顱內(nèi)腫瘤的輔助檢查l顱骨x線平片，頭顱CT,MRI.PET,活檢顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤治療治療l內(nèi)科

3、治療，外科治療,放射治療,抗腫瘤藥物治療,基因治療等顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤神經(jīng)膠質(zhì)瘤神經(jīng)膠質(zhì)瘤l星型細(xì)胞瘤l少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤l室管膜瘤l髓母細(xì)胞瘤l多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤星型細(xì)胞瘤星型細(xì)胞瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤星型細(xì)胞瘤星型細(xì)胞瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤室管膜瘤室管膜瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤腦膜瘤腦膜瘤l好發(fā)部位l雙重血供顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤垂體腫瘤垂體腫瘤l分類l臨床表現(xiàn)l治療顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤

4、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥l非分泌性腫瘤體積較大引起視力視野障礙l垂體腺瘤卒中l(wèi)經(jīng)溴隱停治療不能控制的PRL腺瘤lGH腺瘤l原發(fā)性ACTH腺瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤放射治療放射治療lGH腺瘤較敏感，其他不敏感l(wèi)垂體微腺瘤可以r-刀治療顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤發(fā)病部位發(fā)病部位顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤l患側(cè)神經(jīng)性耳聾,耳鳴,眩暈l同側(cè)三叉神經(jīng),面神經(jīng)受累l同側(cè)小腦癥狀l后組顱神經(jīng)受累l顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤l治療顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤l定義:指發(fā)生于脊髓、脊神經(jīng)根、硬脊膜和

5、椎管壁組織的原發(fā)性腫瘤或繼發(fā)性腫瘤的總稱.顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤分類分類 椎管內(nèi)腫瘤分類根據(jù)腫瘤與脊髓、硬脊膜的關(guān)系分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬脊膜下腫瘤和硬脊膜外腫瘤三大類。（1）髓內(nèi)腫瘤星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤各占1/3，其他包括血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤、皮樣和表皮樣囊腫、脂肪瘤、畸胎瘤等。（2）髓外硬脊膜下腫瘤：絕大部分為良性腫瘤，最常見的為來自神經(jīng)根的神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤，以及來自硬脊膜的脊膜瘤。少數(shù)為皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤和由髓外向髓內(nèi)侵入的脂肪瘤。（3）硬脊膜外腫瘤：起源于椎體和硬脊膜外組織。多數(shù)為惡性腫瘤，包括肉瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、脂肪瘤。此外還有軟骨

6、瘤、從硬膜外的神經(jīng)干上長出的神經(jīng)纖維瘤等。顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l刺激期 根性痛l脊髓部分受壓期：脊髓半切綜合征,l脊髓不全癱瘓期l脊髓癱瘓期顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l肢體運動障礙及反射異常 壓迫脊神經(jīng)根及前角：下運動元癱瘓 壓迫脊髓：上運動神經(jīng)元癱瘓 壓迫圓錐及馬尾：下運動元癱瘓顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l自主神經(jīng)功能障礙：Horners syndrome 膀胱功能障礙 直腸功能障礙顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤輔助檢查輔助檢查lMRI是診斷椎管內(nèi)腫瘤最佳檢查方法，CT、脊柱X線平片、腰椎穿刺顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院溫州醫(yī)科大

7、學(xué)附屬二院神經(jīng)外科張弩神經(jīng)外科張弩顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤l（一）掌握自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（一）掌握自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因和臨床特點。的常見病因和臨床特點。l（二）掌握顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸（二）掌握顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形的臨床特點。形的臨床特點。l（三）熟悉腦血管疾病的處理原則。（三）熟悉腦血管疾病的處理原則。顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤l蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH)各種原因引起的腦血管突然破裂，流至蛛網(wǎng)膜下腔。是某些疾病的統(tǒng)稱 70-80 屬外科范疇 約占急性腦血管意外15%可表現(xiàn)為：出血癥狀:抽搐顱壓高腦膜刺激征 腦神經(jīng)損害 偏癱 視力視野障礙 低熱 AVM

8、可有雜音 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤突發(fā)頭痛突發(fā)頭痛 意識障礙意識障礙 呼吸心跳停止呼吸心跳停止顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤血管畸形血管畸形 以上占以上占70%其他（動脈硬化，腦底異常血管網(wǎng)病，腫瘤卒中其他（動脈硬化，腦底異常血管網(wǎng)病，腫瘤卒中）顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤怎么處理？怎么處理？1.監(jiān)護(hù),絕對臥床，保持安靜、二便通暢，盡量減少檢查2.止血，控制顱內(nèi)壓,尼莫地平解痙等3.腰穿？4.明確病因，盡早治療 CT,CTA,MR,MRA,DSA5.病人轉(zhuǎn)運？顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)動脈瘤定義顱內(nèi)動脈瘤定義l顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，因瘤體一般很小不引起癥狀，所以在破裂出血之前很少被發(fā)現(xiàn)l自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中

9、約有80%是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂出血造成的l高峰年齡為40-60歲，有年輕化的趨勢l顱內(nèi)動脈瘤是一種死亡率、致殘率極高的疾病。20-40%起病時死亡。l因此，顱內(nèi)動脈瘤被稱為“腦內(nèi)定時炸彈”路邊炸彈？顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤病因?qū)W說病因?qū)W說l先天學(xué)說：腦的動脈分支處存在先天性中層缺陷（薄弱點）l后天學(xué)說：高血壓，動脈硬化，血液動力改變。外傷 感染顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤動脈瘤的發(fā)生率動脈瘤的發(fā)生率l 尸檢發(fā)現(xiàn)率:0.27.9%（1-2%）l 臨床發(fā)病率：824例/10萬/年顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤動脈瘤的發(fā)生部位動脈瘤的發(fā)生部位l前交通動脈瘤 l后交通動脈瘤 l大腦中動脈瘤 l眼動脈瘤 l頸內(nèi)動脈海綿竇段 l基底動脈底

10、分叉動脈瘤 l后循環(huán)及椎基底動脈系動脈瘤 l動脈遠(yuǎn)端及腦皮層下顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤Willis環(huán)環(huán)顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤診斷診斷l(xiāng)頭顱CTl頭顱MRIlDSAl腰穿顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤動脈瘤破裂的誘因動脈瘤破裂的誘因l重體力勞動重體力勞動l情緒激動情緒激動l咳嗽咳嗽l大小便大小便l大量飲酒大量飲酒l1/31/3無明顯誘因無明顯誘因顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)動脈瘤分類顱內(nèi)動脈瘤分類(1)按其血管來源分為 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤 椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤,（2）按其大小分為：小型動脈瘤（直徑0.5cm）；一般動脈瘤（直徑0.51.5cm）；大型動脈瘤（直徑1.52.5cm）；巨型動脈瘤（直徑2

11、.5cm）。（3）按其形態(tài)可分為：囊狀動脈瘤；梭形動脈瘤；夾層動脈瘤；假性動脈瘤。顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤真性動脈瘤假性動脈瘤梭形動脈瘤夾層動脈瘤正常血管結(jié)構(gòu)正常血管結(jié)構(gòu) 內(nèi)膜內(nèi)膜 彈力中層彈力中層 外膜外膜顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤破裂動脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂動脈瘤的臨床表現(xiàn)l破裂前癥狀與體征（動脈瘤增大，微量出血）破裂前癥狀與體征（動脈瘤增大，微量出血）頭痛，眩暈，眼痛，復(fù)視，動眼神經(jīng)麻痹，癲癇頭痛，眩暈，眼痛，復(fù)視，動眼神經(jīng)麻痹，癲癇（警兆癥狀）警兆癥狀）l破裂后臨床表現(xiàn)：（蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血破裂后臨床表現(xiàn)：（蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫，腦積水，血管痙攣的表現(xiàn)）腫，腦積水，血管痙攣的表現(xiàn)）l腦膜刺激癥：惡心

12、，嘔吐，頭痛腦膜刺激癥：惡心，嘔吐，頭痛.頸項強(qiáng)直頸項強(qiáng)直 意識障礙意識障礙 神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙 全身癥狀及并發(fā)癥全身癥狀及并發(fā)癥顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤lHunt-Hess評分l0級 未破裂 I級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 II級 頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動眼神經(jīng)外無其他神經(jīng)損傷 III級 輕度意識障礙，煩躁不安和輕度腦癥狀 IV級 昏迷、偏癱，早期去大腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙 V級 深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài) 高齡病人顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤動脈瘤破裂后并發(fā)癥動脈瘤破裂后并發(fā)癥l再出血再出血l血管痙攣血管痙攣l顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高l腦積水腦積水 l癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤再出血的發(fā)生再出血的發(fā)生

13、l出血后由于血管痙攣，出血停止，但血塊會溶解。二次出血后由于血管痙攣，出血停止，但血塊會溶解。二次出血多發(fā)生在出血多發(fā)生在2 2周內(nèi)，周內(nèi)，6 6周以后明顯減少周以后明顯減少l初次出血入院時病情越重再出血的概率越高初次出血入院時病情越重再出血的概率越高l高血壓的病人再出血危險高于血壓正常的病人高血壓的病人再出血危險高于血壓正常的病人l年齡大者再出血的高年齡大者再出血的高l動脈瘤頂?shù)闹赶?，向上者高動脈瘤頂?shù)闹赶?，向上者高l動脈瘤頸寬而短動脈瘤頸寬而短l后交通動脈瘤的再出血高于前交通動脈瘤后交通動脈瘤的再出血高于前交通動脈瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤治療治療手術(shù)時機(jī):I-II級盡早造影，1周內(nèi)手術(shù) III級

14、及以上，病情好轉(zhuǎn)后手術(shù) 手術(shù)方式：開顱夾閉，首選 介入治療 -外科學(xué)第6版現(xiàn)多主張：盡早，310天手術(shù)？IV，V級病人處理？傾向于介入治療顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤微彈簧圈囊內(nèi)栓塞微彈簧圈囊內(nèi)栓塞顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤Matrix(Boston)GDC 360o(Boston)MicroPlex (MicroVention)Trufill DCS(Cordis)Sapphire(MTI)顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤Case 1 H-H IV 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)前顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤Case 2,M,46

15、y,H-H I 級級顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤術(shù)后即刻術(shù)后即刻術(shù)后術(shù)后10月月復(fù)查復(fù)查顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤CASE 3開顱夾閉開顱夾閉顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)血管畸形顱內(nèi)血管畸形l類型 動靜脈畸形；海綿狀血管瘤；毛細(xì)血管擴(kuò)張；靜脈畸形。其中以動靜脈畸形最常見。顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)動靜脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形l臨床表現(xiàn) 出血 抽搐 頭痛 神經(jīng)功能缺損顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤診斷診斷l(xiāng)CTlMRIlDSA顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤治療治療l動靜脈畸形治療手術(shù)切除，l正常灌注壓突破l直徑小于3cm的AVM，AVM血流速度較慢者立體定向放射治療（-刀），介入神經(jīng)放射治療顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤

16、顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤缺血性腦卒中的外科治療缺血性腦卒中的外科治療l短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)l可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙l完全性卒中顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤l頸動脈剝脫術(shù)l支架植入術(shù)l顱外-顱內(nèi)動脈吻合術(shù)l腦血管機(jī)械再通術(shù)顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤CASE 4 腦缺血腦缺血 支架支架顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤CASE 516:55 起病起病17:20 入急診入急診17:30 CT18:00 CTA，通知筆者，通知筆者 此時病人昏迷，去大腦強(qiáng)直此時病人昏迷，去大腦強(qiáng)直 自主呼吸存自主呼吸存19:30 麻醉麻醉20:00 插管造影插管造影21:15 開通開通顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤到

17、院到院30分鐘分鐘 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤到到院院1小小時時;淺淺昏昏迷，迷，肢肢體體強(qiáng)強(qiáng)直直顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤19:30麻醉麻醉20:00置管造置管造影影21:15開通開通 4.5小小時內(nèi)開時內(nèi)開通通顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤術(shù)后第二天，術(shù)后第二天，神志清，肢神志清，肢體活動良好體活動良好3月錄像月錄像顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤煙霧病煙霧病moyamoya disease正常血管正常血管顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤高血壓腦出血手術(shù)高血壓腦出血手術(shù)l適用于Glasgow coma scale(GCS)612分；血腫部位較淺；腦水腫和中線移位明顯；神經(jīng)系統(tǒng)功能損害進(jìn)行性發(fā)展；早期腦疝；小腦血腫大于15ml和大腦半球血腫大于30ml者。l以下病人不適于手術(shù)：內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)出血或破入腦室；年齡過大；心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全；GCS5分。顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤謝謝觀看謝謝觀看