【外科學(xué)ppt課件】顱腦損傷

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1、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院神經(jīng)外科 大學(xué)本科課程神經(jīng)外科大學(xué)本科課程神經(jīng)外科顱腦損傷顱腦損傷Cranial cerebral zhangnu顱骨：外板、板障、內(nèi)板顱骨：外板、板障、內(nèi)板腦：硬腦膜、軟腦膜、腦實質(zhì)腦：硬腦膜、軟腦膜、腦實質(zhì)顱腦解剖顱腦解剖(Cranial Cerebral Anatomy)zhangnu內(nèi)內(nèi) 容容頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷腦損傷腦損傷zhangnu頭皮損傷頭皮損傷Scalp injury頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫頭皮血腫：皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷zhangnuzhangnuzhangnuzhang

2、nu一、頭皮血腫的治療一、頭皮血腫的治療 小頭皮血腫，小頭皮血腫，12周左右多能自行吸收周左右多能自行吸收 大的血腫需穿刺抽除同時局部壓迫包扎大的血腫需穿刺抽除同時局部壓迫包扎 穿刺治療無效，可切開清除血腫并止血穿刺治療無效，可切開清除血腫并止血 已經(jīng)感染的血腫均需切開引流已經(jīng)感染的血腫均需切開引流zhangnu二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷盡早清創(chuàng)縫合，因血供豐富其清創(chuàng)縫合盡早清創(chuàng)縫合，因血供豐富其清創(chuàng)縫合的時限允許放寬到的時限允許放寬到24小時。小時。著重檢查有無顱骨和腦損傷著重檢查有無顱骨和腦損傷。對傷后對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流部分縫合，并加

3、引流。zhangnu三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷指因發(fā)辮受機械力的牽拉，使大塊頭皮自指因發(fā)辮受機械力的牽拉，使大塊頭皮自皮瓣未完全脫離血供好清創(chuàng)縫合。皮瓣未完全脫離血供好清創(chuàng)縫合。頭皮整塊撕脫者，頭皮整塊撕脫者，6小時內(nèi)可行小血管吻合頭皮再小時內(nèi)可行小血管吻合頭皮再植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。植，或?qū)⑺好摰念^皮作成全厚或中厚皮片再植。皮瓣不能用骨膜還在可取腹部游離皮瓣植皮皮瓣不能用骨膜還在可取腹部游離皮瓣植皮大面積的頭皮撕脫，在顱骨裸露區(qū)，每隔大面積的頭皮撕脫，在顱骨裸露區(qū)，每隔1厘米作厘米作深達板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生深達板障的鉆孔或?qū)B骨外板鑿除，待肉芽組織生

4、長后植皮。長后植皮。zhangnuzhangnu內(nèi)內(nèi) 容容頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷腦損傷腦損傷zhangnu顱骨損傷顱骨損傷Skull Injury顱骨解剖顱骨解剖zhangnu分類分類 顱蓋骨折（顱蓋骨折（fracture of skull vault）部位部位 顱底骨折（顱底骨折（fracture of skull base）線形骨折（線形骨折（linear fracture）形態(tài)形態(tài) 凹陷性骨折（凹陷性骨折（depressed fracture）開放性（開放性（open fracture）是否外界相通是否外界相通 閉合性（閉合性（closed fracture）zhangnu一、

5、顱蓋骨折一、顱蓋骨折（Fracture of skull vaultFracture of skull vault）線形骨折線形骨折凹陷形骨折凹陷形骨折zhangnuzhangnuzhangnuzhangnuzhangnu凹陷形骨折的手術(shù)指征凹陷形骨折的手術(shù)指征凹陷深度凹陷深度1cm功能區(qū)。功能區(qū)。骨折片刺入腦內(nèi)骨折片刺入腦內(nèi)因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。癲癇者。開放性骨折碎片須全部取出。開放性骨折碎片須全部取出。zhangnu不宜手術(shù)不宜手術(shù) 大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng) 體征或顱內(nèi)壓增高，即使

6、陷入較深。體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深。必須手術(shù)時，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大必須手術(shù)時，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大 出血的準備。出血的準備。zhangnu二、顱底骨折二、顱底骨折（Fracture of skull base）前顱底骨折前顱底骨折中顱底骨折中顱底骨折后顱底骨折后顱底骨折zhangnu前顱底骨折前顱底骨折（Fracture of anterior fossa）骨折在眶和眶板骨折在眶和眶板 流進眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合流進眶內(nèi)，眶周皮下及球結(jié)合膜下形成瘀血斑，稱之膜下形成瘀血斑，稱之“熊貓熊貓”眼征眼征篩板篩板 篩竇篩竇 上鼻道上鼻道 前鼻孔流血前鼻孔流血 CSF鼻漏鼻漏 第第1顱神

7、經(jīng)顱神經(jīng)視神經(jīng)管視神經(jīng)管 第第2顱神經(jīng)顱神經(jīng)zhangnuzhangnuzhangnuzhangnu中顱窩底骨折中顱窩底骨折（Fracture of middle fossa）骨折蝶骨骨折蝶骨 流進蝶竇流進蝶竇 上鼻道上鼻道 前鼻孔流血前鼻孔流血 CSF鼻漏鼻漏 巖骨巖骨 內(nèi)耳道內(nèi)耳道 中耳中耳 鼓膜鼓膜 耳流血耳流血 鼻咽部鼻咽部 咽鼓管咽鼓管 CFS耳漏耳漏 第第7、8顱神經(jīng)顱神經(jīng)zhangnuv 蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)（眶上裂）蝶骨和顳骨內(nèi)側(cè)（眶上裂）腦垂體和第腦垂體和第、-1及及顱神經(jīng)顱神經(jīng) v 頸內(nèi)動脈海綿竇段頸內(nèi)動脈海綿竇段 可形成可形成CCF；v 頸動脈管頸動脈管 頸內(nèi)動脈如在破裂孔頸內(nèi)

8、動脈如在破裂孔 或在頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生或在頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生 致命性鼻出血或耳出血。致命性鼻出血或耳出血。中顱窩底骨折中顱窩底骨折zhangnuzhangnu后顱窩骨折后顱窩骨折（Fracture of posterior fossa）q骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后23日出日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血（現(xiàn)乳突部皮下瘀血（Battle征）。征）。q骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血。部腫脹及皮下瘀血。q骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別

9、或全部后組顱神經(jīng)（即全部后組顱神經(jīng)（即顱神經(jīng)）受累的癥狀，顱神經(jīng)）受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難。如聲音嘶啞，吞咽困難。zhangnuzhangnuzhangnu顱底骨折的治療顱底骨折的治療v 顱底骨折本身不需治療；顱底骨折本身不需治療；v 腦脊髓液漏時，預(yù)防感染；一月治療未愈需要手術(shù)；腦脊髓液漏時，預(yù)防感染；一月治療未愈需要手術(shù)；v 顱神經(jīng)壓迫，需要手術(shù)減壓；顱神經(jīng)壓迫，需要手術(shù)減壓；v CCF或頸內(nèi)動脈損傷大出血時，需要血管內(nèi)治療。或頸內(nèi)動脈損傷大出血時，需要血管內(nèi)治療。zhangnu內(nèi)內(nèi) 容容頭皮損傷頭皮損傷顱骨損傷顱骨損傷腦損傷腦損傷zhangnu腦損傷的分類腦損傷的分類(Class

10、ify of brain injury)根據(jù)病理性質(zhì)根據(jù)病理性質(zhì)v 開放性腦損傷開放性腦損傷v 閉合性腦損傷閉合性腦損傷 局灶性腦損傷局灶性腦損傷 （腦震蕩、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫）（腦震蕩、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫）彌漫性腦損傷彌漫性腦損傷根據(jù)嚴重程度根據(jù)嚴重程度v 輕度腦損傷輕度腦損傷v 中度腦損傷中度腦損傷v 重度腦損傷重度腦損傷腦損傷腦損傷Brain Injuryzhangnuv 閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外 傷及產(chǎn)傷所致傷及產(chǎn)傷所致v 戰(zhàn)時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷戰(zhàn)時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷 特點：暴力直接或間

11、接作用頭部致傷特點：暴力直接或間接作用頭部致傷閉合性腦損傷閉合性腦損傷原因原因zhangnuv 直接損傷：直接損傷：加速損傷、減速損傷、擠壓性損傷加速損傷、減速損傷、擠壓性損傷 v 間接損傷：間接損傷：傳遞性損傷、甩鞭式損傷、胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷傳遞性損傷、甩鞭式損傷、胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷 閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（1 1）zhangnu加速損傷：加速損傷：即運動著的物體撞擊于靜止即運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和撞擊點有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。閉合性腦損傷閉合性

12、腦損傷方式（方式（2 2）zhangnu 減速損傷：減速損傷：運動著的頭部撞碰到靜止運動著的頭部撞碰到靜止 的物體而致傷。這種損傷較廣的物體而致傷。這種損傷較廣 泛，除著力部位產(chǎn)生泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊傷沖擊傷外外,常在著力部位的對側(cè)形成常在著力部位的對側(cè)形成對沖對沖 傷傷，如墜落和跌傷。，如墜落和跌傷。閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（3 3）zhangnu 擠壓性損傷：擠壓性損傷：即兩個不同方向的外即兩個不同方向的外 力同時作用于頭部，使顱力同時作用于頭部，使顱 骨變形造成腦損傷。骨變形造成腦損傷。閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（4 4）zhangnu 傳遞性損傷：傳遞性損傷：如墜落

13、時以臀部或雙足著地，如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷。外力沿脊柱傳遞到顱底致傷。甩鞭式損傷：甩鞭式損傷：當外力作用于軀干某部使之急當外力作用于軀干某部使之急 驟加速運動而頭部尚處于相對靜止驟加速運動而頭部尚處于相對靜止 狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。閉合性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（5 5）zhangnu胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷：胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷：系因胸部受到猛烈的擠系因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。頸靜脈傳遞到腦部致傷。閉合

14、性腦損傷閉合性腦損傷方式（方式（6 6）zhangnu閉合性腦損傷閉合性腦損傷 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類：原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷兩類：v 原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包原發(fā)性腦損傷是指傷后立即發(fā)生的病理性損害，包括括腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷。v 繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)繼發(fā)性腦損傷是指在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的病理改變，指受傷一定時間后出現(xiàn)的損傷，展起來的病理改變，指受傷一定時間后出現(xiàn)的損傷，主要是主要是顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹。zhangnu Cerebral concussion di

15、ffuse axonal injury Cerebral concussion and lacerationhypothalamus injury腦震蕩腦震蕩彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷腦挫裂傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷下丘腦損傷原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷zhangnu腦震蕩腦震蕩（Cerebral concussion）v 病理：病理：腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下腦組織無肉眼可見的病理變化而在顯微鏡下可以觀察到細微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c狀出血、水腫。可以觀察到細微的形態(tài)學(xué)改變?nèi)琰c狀出血、水腫。有的毫無異常有的毫無異常 腦震蕩為頭部外傷引起的短暫的腦功能障礙腦震蕩為頭部外

16、傷引起的短暫的腦功能障礙 意識障礙為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致意識障礙為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害所致zhangnu臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)意識障礙，一般不超過半小時。傷后立即出現(xiàn)意識障礙，一般不超過半小時。逆行性遺忘逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間內(nèi)的情況。時間內(nèi)的情況。傷后短時間內(nèi)植物神經(jīng)功能混亂表現(xiàn)，這些癥狀常在傷后短時間內(nèi)植物神經(jīng)功能混亂表現(xiàn)，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，化驗正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性體征，化驗正常。zhangnuv 定義定義：腦內(nèi)

17、產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性：腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性 軸索損傷，通常由慣性力所致。軸索損傷，通常由慣性力所致。v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：意識障礙：受傷當時立即出現(xiàn)的昏迷時間：意識障礙：受傷當時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長；瞳孔和眼球運動改變較長；瞳孔和眼球運動改變v 檢查檢查：CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、或三腦干、或三 腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury)(diffuse axonal injury)zhangnu彌

18、散性軸索損傷彌散性軸索損傷zhangnu彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷zhangnu彌散性軸索損傷彌散性軸索損傷zhangnuv 病理：腦實質(zhì)點片狀出血、水腫和壞死病理：腦實質(zhì)點片狀出血、水腫和壞死 繼發(fā)性改變：腦水腫和出血或血腫形成繼發(fā)性改變：腦水腫和出血或血腫形成 腦水腫包括細胞毒性水腫和血管源性水腫。前者神經(jīng)元胞腦水腫包括細胞毒性水腫和血管源性水腫。前者神經(jīng)元胞體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦體增大，主要發(fā)生在灰質(zhì)，傷后立即出現(xiàn)。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細胞外液增多，主要發(fā)生屏障破壞，血管通透性增加，細胞外液增多，主要發(fā)生在白質(zhì)，傷后在白質(zhì)，傷后23日明顯，日明

19、顯，37天內(nèi)發(fā)展到高峰。天內(nèi)發(fā)展到高峰。腦挫裂傷腦挫裂傷（Cerebral concussion and laceration）zhangnu v 腦出血、腦水腫、腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝腦出血、腦水腫、腦腫脹導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦疝v 轉(zhuǎn)歸外傷性癲癇轉(zhuǎn)歸外傷性癲癇 外傷性腦積水外傷性腦積水 外傷性腦萎縮外傷性腦萎縮 zhangnu v 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：意識障礙多較嚴重；意識障礙多較嚴重；顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、煩躁不安；嚴重者出顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、嘔吐、煩躁不安；嚴重者出現(xiàn)腦疝，甚至生命體征變化；現(xiàn)腦疝，甚至生命體征變化；相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征：如運動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或相應(yīng)的神經(jīng)

20、系統(tǒng)體征：如運動區(qū)損傷則對側(cè)錐體束征或偏癱；語言中樞損傷出現(xiàn)失語；偏癱；語言中樞損傷出現(xiàn)失語；“啞區(qū)啞區(qū)”損傷則無癥狀損傷則無癥狀。zhangnu腦挫裂傷腦挫裂傷zhangnu 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫(Intracranial hamatoma)在閉合性顱腦損傷中占在閉合性顱腦損傷中占10左右。在重型顱腦損左右。在重型顱腦損傷中占傷中占4050。一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的一般顱腔可代償?shù)娜莘e約占顱腔總?cè)莘e的5左左右，即相當右，即相當70毫升。幕上血腫超過毫升。幕上血腫超過2030毫升，幕下毫升，幕下血腫血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚毫升，即可引起腦

21、受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀，甚至發(fā)生腦疝。至發(fā)生腦疝。zhangnu 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷分類分類 按時間分：急性型：按時間分：急性型：72小時，小時，亞急性型：亞急性型：3日日3周周慢性型：慢性型：3周周按部位分為：按部位分為：硬膜外血腫硬膜外血腫 硬膜下血腫硬膜下血腫 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫zhangnu慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫腦室內(nèi)出血與血腫腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫(Intracranial hamatoma)zhangnu 1.硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫（Epidural he

22、matoma）急性型最多見，約占急性型最多見，約占85，多發(fā)生在頭部直接損傷，多發(fā)生在頭部直接損傷部位，是因顱骨骨折（約部位，是因顱骨骨折（約90）或顱骨局部暫時變形血）或顱骨局部暫時變形血管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。管破裂，血液聚積于硬膜外間隙所致。出血來源常見為硬腦膜中動脈，其次板障血管、靜出血來源常見為硬腦膜中動脈，其次板障血管、靜脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。脈竇等損傷。因此血腫多位于顳部、額頂部和顳頂部。隨著血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一隨著血腫擴大，可使硬腦膜自顱骨內(nèi)板剝離，又撕破一些小血管，出血越來越多，結(jié)果形成更大血腫些小血管，出血越來越多

23、，結(jié)果形成更大血腫。zhangnu 1.外傷史外傷史2.意識障礙意識障礙清醒昏迷清醒昏迷 昏迷清醒昏迷昏迷清醒昏迷昏迷意識好轉(zhuǎn)期昏迷昏迷意識好轉(zhuǎn)期昏迷3 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高4.瞳孔變化瞳孔變化5.神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征6.生命體征改變生命體征改變硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫（Epidural hematoma）zhangnu急性硬膜外血腫急性硬膜外血腫（Acute epidural hematoma）zhangnu硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫zhangnu硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫zhangnu硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫zhangnu硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫zhangnu2.急性硬膜下血腫急性硬膜下血

24、腫急性硬膜下血腫：指血腫積聚于硬膜下腔。急性硬膜下血腫：指血腫積聚于硬膜下腔。復(fù)合性硬膜下血腫：多見，為腦挫裂傷所致動脈出血復(fù)合性硬膜下血腫：多見，為腦挫裂傷所致動脈出血 靜脈破裂。靜脈破裂。單純性硬膜下血腫：少見，為橋靜脈出血所致。單純性硬膜下血腫：少見，為橋靜脈出血所致。zhangnuzhangnu臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.意識障礙一般較重，可有中間清醒期意識障礙一般較重，可有中間清醒期 2.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高3 瞳孔改變瞳孔改變4 神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變5.影象學(xué)上呈新月形行或半月形影象學(xué)上呈新月形行或半月形zhangnu3.慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫特點：特點：1.慢性顱內(nèi)高壓癥狀慢性

25、顱內(nèi)高壓癥狀2.有局灶癥狀和體征有局灶癥狀和體征3.腦萎縮及腦供血不足癥狀：腦萎縮及腦供血不足癥狀：智力減退，精神失常，記憶力下降。智力減退，精神失常，記憶力下降。zhangnu臨床特點：臨床特點：a.好發(fā)于好發(fā)于50歲以上的老人；歲以上的老人；b.沒有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人沒有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人 本身患有血管性或出血性疾??；本身患有血管性或出血性疾病；c.血腫可發(fā)生于單或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦血腫可發(fā)生于單或雙側(cè)，大多覆蓋于額頂部大腦 表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，有完整包膜；表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，有完整包膜；d.血腫增大緩慢，一般在血腫增大緩

26、慢，一般在23周后出現(xiàn)臨床征候。周后出現(xiàn)臨床征候。zhangnu 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫zhangnuzhangnuzhangnu4.腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫（Intracranial hematoma）深部血腫淺部血腫深部血腫淺部血腫zhangnuzhangnuzhangnu開放性腦損傷開放性腦損傷 概念概念 非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦 膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷 分類分類 非火器性開放顱腦損傷 火器性開放顱腦損傷 zhangnu非火器性開放顱腦損傷非火器性開放顱腦損傷v 致傷原因和機制致傷原因和機制v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 意識障礙 2 腦局灶癥狀 3 生命體征改變 4

27、腦組織、腦脊液外溢zhangnu非火器性開放顱腦損傷非火器性開放顱腦損傷v防治休克v插入顱腔的致傷物的處理v溢出腦組織的保護v清創(chuàng)手術(shù)zhangnu火器性開放顱腦損傷火器性開放顱腦損傷v分類分類 1 頭皮軟組織傷 2 非穿透傷 3 穿透傷 盲管傷 貫通傷 切線傷zhangnu火器性開放顱腦損傷火器性開放顱腦損傷v治療治療 急救急救 早期清創(chuàng)早期清創(chuàng)zhangnu開放性腦損傷開放性腦損傷特點：特點：1.損傷機理與閉合性損傷不同損傷機理與閉合性損傷不同2.有開放創(chuàng)口：腦組織與外界相通，污染嚴重。有開放創(chuàng)口：腦組織與外界相通，污染嚴重。3.可有失血性休克可有失血性休克4.臨床表現(xiàn)與前者不同：顱內(nèi)壓升

28、高有一定程度緩和，臨床表現(xiàn)與前者不同：顱內(nèi)壓升高有一定程度緩和，局灶癥狀和體征可更明顯，外傷性癲癇發(fā)生率更高，局灶癥狀和體征可更明顯，外傷性癲癇發(fā)生率更高，感染機會更多（有報道為感染機會更多（有報道為13.9%）。）。5.需手術(shù)治療：開放性需手術(shù)治療：開放性閉合性閉合性zhangnu腦損傷處理腦損傷處理病情觀察病情觀察v 意識意識v 瞳孔瞳孔v 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀v 生命體征生命體征v 其他其他zhangnu病情觀察病情觀察 1)意識意識 意識障礙的原因意識障礙的原因腦干受損、皮質(zhì)或軸索彌漫性腦干受損、皮質(zhì)或軸索彌漫性 受損、丘腦及下丘腦受損等；受損、丘腦及下丘腦受損等；意識障礙的程度與

29、腦損傷的程度一致；意識障礙的程度與腦損傷的程度一致；意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別意識障礙出現(xiàn)的早晚和有無繼續(xù)加重，可作為區(qū)別 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識障礙的分級：傳統(tǒng)分級（五級）意識障礙的分級：傳統(tǒng)分級（五級）意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷 zhangnuGlasgow昏迷評分法昏迷評分法 按睜眼、語言、運動三個方面分別定出評分標按睜眼、語言、運動三個方面分別定出評分標準，以三者的積分表示意識障礙程度。（見下表）準，以三者的積分表示意識障礙程度。（見下表）最高分為最高分為15分，表示意

30、識清楚分，表示意識清楚 8分以下為昏迷分以下為昏迷 最低分為最低分為3分分 zhangnu睜眼睜眼（Eye opening）自動睜眼自動睜眼 4呼叫睜眼呼叫睜眼 3刺痛睜眼刺痛睜眼 2不能睜眼不能睜眼 1zhangnu語言回答語言回答（Verbal response）回答切題回答切題答非所問答非所問用詞錯亂用詞錯亂只能發(fā)音只能發(fā)音不能發(fā)音不能發(fā)音zhangnu運動反應(yīng)運動反應(yīng)（Mortor response）按指示運動按指示運動 6 6對疼痛能定位對疼痛能定位 5 5對疼痛能逃避對疼痛能逃避 4 4刺激后雙上支屈曲刺激后雙上支屈曲 刺激后四肢過伸刺激后四肢過伸 對刺激無反應(yīng)對刺激無反應(yīng) zha

31、ngnu2)瞳孔瞳孔:與外傷性動眼神經(jīng)麻痹鑒別：后者傷后立即出現(xiàn)瞳孔與外傷性動眼神經(jīng)麻痹鑒別：后者傷后立即出現(xiàn)瞳孔散大，病情無進行性惡化。散大，病情無進行性惡化。視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷瞳孔散大鑒別：主要觀察視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷瞳孔散大鑒別：主要觀察瞳孔有無間接對光反應(yīng)瞳孔有無間接對光反應(yīng)（前者有）。（前者有）。3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4)生命體征生命體征5)其他其他：劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐頻繁、頸項強直、：劇烈頭痛、煩躁不安、嘔吐頻繁、頸項強直、遺尿。遺尿。zhangnu2.特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 1)CT檢查：檢查：有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 多次檢查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有小血腫及腦挫裂

32、傷灶是否多次檢查可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有小血腫及腦挫裂傷灶是否擴大、確定有否占位效應(yīng)及程度；擴大、確定有否占位效應(yīng)及程度；有助于確定非手術(shù)治療及術(shù)后治療方案是否需有助于確定非手術(shù)治療及術(shù)后治療方案是否需要改變。要改變。zhangnu2)顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓監(jiān)測：方法：方法：目的：目的：1.為治療提供決策；為治療提供決策；2.避免過度使用能導(dǎo)致嚴重副作用的脫水劑和避免過度使用能導(dǎo)致嚴重副作用的脫水劑和 其他降顱壓措施；其他降顱壓措施；3.有助于及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變；有助于及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變；4.有助于判斷預(yù)后；有助于判斷預(yù)后；5.植入腦室的導(dǎo)管可引流腦室液。植入腦室的導(dǎo)管可引流腦室液。3)誘發(fā)電位：誘發(fā)電

33、位：確定受損部位，判斷病情嚴重性和預(yù)后。確定受損部位，判斷病情嚴重性和預(yù)后。zhangnu顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦誘發(fā)電位檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測和腦誘發(fā)電位檢查 zhangnu3.顱腦損傷分類顱腦損傷分類 按按Glasgow昏迷評分法昏迷評分法:u輕型：輕型：1315分，傷后昏迷時間分，傷后昏迷時間30分鐘以內(nèi)分鐘以內(nèi)u中型：中型：812分，傷后昏迷時間為分，傷后昏迷時間為30分鐘至分鐘至6小時小時u重型：重型：37 分，傷后昏迷時間在分，傷后昏迷時間在6小時以上、或在小時以上、或在傷后傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上小時以上zhangnu4.急診處理要求急診處理要求 1)輕型：輕

34、型：留觀留觀24小時小時 注意瞳孔、意識、生命體征變化注意瞳孔、意識、生命體征變化 必要時復(fù)查必要時復(fù)查CT 對癥治療對癥治療 向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能向家屬交代有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能zhangnu4.急診處理要求急診處理要求 2)中型：中型：1：意識清楚留觀：意識清楚留觀48-72小時，意識障礙住院小時，意識障礙住院 2：注意瞳孔、意識、生命體征變化：注意瞳孔、意識、生命體征變化 3：必要時復(fù)查必要時復(fù)查CT 4：對癥治療：對癥治療 5：有病情變化時，復(fù)查：有病情變化時，復(fù)查CT，作好術(shù)前準備，作好術(shù)前準備zhangnu4.急診處理要求急診處理要求3)重型：重型：住院或住院或ICU觀察監(jiān)

35、測觀察監(jiān)測 積極處理顱內(nèi)高壓積極處理顱內(nèi)高壓 及時手術(shù)及時手術(shù)zhangnu5.昏迷病人護理與治療昏迷病人護理與治療 呼吸道護理呼吸道護理 頭位與體位頭位與體位 營養(yǎng)：能量代謝為正常人的營養(yǎng)：能量代謝為正常人的140%左右，負氮平衡左右，負氮平衡 到到3周后才開始改善，每日供能周后才開始改善，每日供能2000千卡。千卡。尿潴留處理尿潴留處理 促蘇醒：納絡(luò)酮、高壓氧等促蘇醒：納絡(luò)酮、高壓氧等zhangnu6.腦水腫治療腦水腫治療同顱內(nèi)壓增高章節(jié)的降顱壓處理。同顱內(nèi)壓增高章節(jié)的降顱壓處理。注意注意:維持正常血液滲透壓維持正常血液滲透壓 掌握輸液速度和量，預(yù)防心衰和肺水腫。掌握輸液速度和量，預(yù)防心衰

36、和肺水腫。zhangnuv 脫水療法：脫水療法：適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐適用于病情較重的腦挫裂傷，有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)護壓力偏高，等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腰椎穿刺或顱內(nèi)壓監(jiān)護壓力偏高，CT發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫，以及手術(shù)治療前后。常用發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷合并腦水腫，以及手術(shù)治療前后。常用的藥物為甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。的藥物為甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。v 激素：激素：用于重型腦損傷，一般宜盡早、短期使用用于重型腦損傷，一般宜盡早、短期使用 v 過度換氣：過度換氣：適用于重型腦損傷早期，已行氣管切開或氣適用于重型腦損傷早期，已行氣管切開或氣管內(nèi)插管者

37、。管內(nèi)插管者。v 其它：其它：亞低溫治療、氧氣治療、巴比妥治療。亞低溫治療、氧氣治療、巴比妥治療。zhangnuzhangnu7.手術(shù)治療手術(shù)治療1.開放性腦損傷：開放性腦損傷：力爭力爭6小時內(nèi)手術(shù)小時內(nèi)手術(shù) 使用抗生素情況下可推遲到使用抗生素情況下可推遲到72小時小時 2.閉合性腦損傷：閉合性腦損傷：針對顱內(nèi)血腫、重度腦挫裂傷合并腦水腫，針對顱內(nèi)血腫、重度腦挫裂傷合并腦水腫，引發(fā)腦疝者。引發(fā)腦疝者。zhangnu手術(shù)指征手術(shù)指征顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征 1)一般掌握幕上血腫一般掌握幕上血腫40ml,幕下幕下10ml；2)中線移位中線移位1.0cm,占位效應(yīng)明顯；占位效應(yīng)明顯；3)

38、顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓2.7Kpa(270mmH2O)，進行性升高；，進行性升高；4)意識障礙進行性惡化。意識障礙進行性惡化。zhangnu對對 癥癥 治治 療及并發(fā)癥處理療及并發(fā)癥處理 1)高熱高熱2)躁動躁動3)外傷性蛛血：外傷性蛛血：對癥治療、腰穿4)外傷性癲癇：外傷性癲癇：安定、德巴金、苯妥因鈉、療程5)消化道出血：消化道出血：停激素、Losec、雷尼替酊6)尿崩癥尿崩癥（定義）（定義）：垂體后葉素、尿崩停、補鉀7)急性神經(jīng)源性腦水腫：急性神經(jīng)源性腦水腫：頭胸稍高位、雙下肢下垂、氣管切開、呼吸機、激素、強心zhangnu高高 熱熱v 原因原因：腦干或下丘腦損傷、呼吸道、泌尿系或：腦干或下丘腦損傷

39、、呼吸道、泌尿系或 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染v 物理降溫物理降溫：冰帽、冰袋、冰水毛巾：冰帽、冰袋、冰水毛巾v 冬眠療法冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪各：氯丙嗪、異丙嗪各25-50mg,im,或或 iv，20分鐘開始降溫，保持直腸溫分鐘開始降溫，保持直腸溫 度度36左右，注意血壓、呼吸，必要左右，注意血壓、呼吸，必要 時氣管切開。時氣管切開。zhangnu躁動躁動v 觀察期間出現(xiàn)煩躁不安觀察期間出現(xiàn)煩躁不安意識惡化預(yù)兆，可能為意識惡化預(yù)兆，可能為顱內(nèi)血腫或腦水腫顱內(nèi)血腫或腦水腫v 意識模糊病人出現(xiàn)躁動意識模糊病人出現(xiàn)躁動疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿疼痛、顱內(nèi)壓增高、尿潴留、體位或環(huán)境不適所致潴留、體位或環(huán)境不適所致zhangnuzhangnuzhangnuzhangnuzhangnu謝謝觀看謝謝觀看