人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 案例分析-原發(fā)性硬化性膽管炎

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1、1案例分析目錄現病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現病史2（1）病史摘要 關XX，女，59歲，入院前4年出現乏力，未接受治療。2年出現乏力及間斷腹脹、不適，曾診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎，就醫(yī)后服用優(yōu)思弗及十味蒂達，腹脹及不適有所緩解，乏力未緩解。入院4日前行血生化檢查，顯示CA-199及肝功能輕度異常。17年前曾于遼寧中醫(yī)行子宮肌瘤手術，既往無高血壓糖尿病等慢性疾病病史，否認肝炎及結核病史。（2）主訴乏力4年，間斷腹脹、上腹不適2年01體格檢查3 結果 T36.5，P70次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。神清語明，步入病房，查體合作。貧血貌，淺表淋巴結無腫大，結

2、膜無蒼白，鞏膜無黃染，周身未見散在瘀斑及出血點?？诖綗o發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及濕羅音。心臟聽診心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性，四肢活動正常，雙下肢未見水腫。雙手近端指尖關節(jié)屈曲、伸展受限。02輔助檢查4（1）實驗室檢查血常規(guī)白細胞：3.58109/L，血紅蛋白：127g/L。血小板：101109/L，風濕三項：ASO：37.5，CRP 5.93mg/L；RF20；IGG:16.3g/L；IGA：2.82g/L；IGM：0.916g/LAFP1。660ng/ml；CEA：0.891ng/

3、ml；CA199：110.8U/ml；肝功能 白蛋白：41.6g/L，ALT：69U/L，AST：52U/L ALP：218U/L；GGT：130U/L；總膽紅素：31.2umol/L。抗核抗體系列未見明顯異常。03（2）肝臟增強MRCPMRCP：肝門部及肝內膽管不均勻擴張，走行略僵直；膽總管管徑未見異常，未見梗阻及確切占位病變。胰管未見擴張。膽囊增大。輔助檢查035 圖中箭頭位置為擴張肝內膽管圖中所示可見肝內外膽管不均勻增寬思考題6（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑒別診斷要點。（3）簡述本例病人的治療原則。04解題思路71.分析本例病人的病史

4、、體格檢查和輔助檢查 （1）病史分析：該病例病史并不典型，僅有乏力及腹部偶有脹痛及不適，多種腹部疾病均有此種表現，需進行進一步查體及輔助檢查方可明確診斷。本病例特點為：常年乏力及腹部脹痛、不適。（2）體格檢查分析：體格檢查方面，病人乏力、腹痛及不適表現不典型，上腹壓痛表現同樣不典型，只可進行進一步血生化及影像學檢查進行鑒別。（3）輔助檢查分析：本例病人實驗室檢查中主要是CA-199及肝功能生化指標輕度增高，此外生化指標均為正常。通過MRCP顯示：肝內外膽管不均勻增粗，結合以往病史，故而診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎。05解題思路8052.簡述本例病人的診斷及診斷依據，鑒別診斷要點 （1）診斷：原發(fā)性

5、硬化性膽管炎 （2）診斷依據：無明顯誘因乏力，偶有腹脹及不適 輕度壓痛，腹部體征不明顯 實驗室檢查：白細胞正常，CA-199及轉氨酶輕度增高 MRCP：肝門部及肝內膽管不均勻擴張，走行略僵直；膽總管管徑未見異常，未見梗阻及確切占位病變。（3）鑒別診斷：系統性紅斑狼瘡:為自身免疫性風濕病，抗核抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性，通過檢查抗dsDNA抗體、抗Sm抗體及臨床表現可鑒別。類風濕關節(jié)炎:患者有多發(fā)性，對稱性小關節(jié)腫痛，塵僵，RF陽性，關節(jié)損害為骨質侵蝕性破壞，伴有關節(jié)畸形。無顏面皮疹，雷諾現象及手指臘腸樣腫脹。解題思路9053.簡述本例病人的治療原則 應用激素及護肝藥物等保守治療為治療首要原則。若病人膽紅素增高明顯、出現黃疸癥狀，可行外科治療以引流膽汁，減輕肝臟損害。內科治療主要以激素為主，可緩解癥狀。廣譜抗生素可有效對抗膽管炎急性發(fā)作，與激素聯合應用效果更佳。常規(guī)治療方案以優(yōu)思弗、激素為主，保肝藥、抗炎藥為輔。