人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第十一章 外科感染

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1、第十一章 外科感染 作者:任建安 作者:劉彤單位:南京總醫(yī)院?jiǎn)挝?天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 作者:王振軍 作者:房學(xué)東概論第一節(jié)外科感染（surgical infection）通常指需要外科處理的感染，包括與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)相關(guān)的感染2.外科感染的分類（1）根據(jù)感染的表現(xiàn)，外科感染可分為非特異性感染和特異性感染（2）根據(jù)病程長(zhǎng)短，外科感染可分為急性、亞急性與慢性感染（3）根據(jù)發(fā)生條件，外科感染可分為條件性（機(jī)會(huì)性）感染、二重感染（菌群交替）、醫(yī)院內(nèi)感染等外科學(xué)（第9版）外科感染的定義及分類1.外科感染的定義淺部組織細(xì)菌性感染第二節(jié)（一）病因和病理 屬毛囊及其周圍組織急性細(xì)菌性化膿性炎癥，多為金黃色葡

2、萄球菌感染。1.癤(1)只累及單個(gè)毛囊和周圍組織。(2)與局部皮膚不潔、擦傷、毛囊與皮脂腺分泌物排泄不暢或機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。(3)炎癥多為局限性而有膿栓形成。2.癰(1)多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織同時(shí)發(fā)生急性化膿性炎癥，或由多個(gè)相鄰癤融合而成。(2)病變累及深層皮下結(jié)締組織，表面皮膚血運(yùn)障礙甚至壞死。(3)全身反應(yīng)較重，甚至發(fā)展為膿毒癥。一、癤與癰外科學(xué)（第9版）1.癤(1)好發(fā)于頭面、頸項(xiàng)和背部。(2)初始局部皮膚有紅、腫、痛的小硬結(jié)（直徑2cm左右）。數(shù)日后腫痛范圍擴(kuò)大、小硬結(jié)中央組織壞死、軟化，出現(xiàn)膿栓，繼而，大多數(shù)膿栓自行脫落、破潰，待膿液流盡后炎癥逐步消退愈合。(3)不同部位同時(shí)發(fā)生

3、幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病，與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。┗蚱つw不潔等有關(guān)。2.癰(1)中、老年居多。病變好發(fā)于項(xiàng)部和背部。(2)局部小片皮膚硬腫、熱痛，膚色暗紅，其中可有數(shù)個(gè)凸出點(diǎn)或膿點(diǎn)，有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適，一般疼痛較輕。(3)局部皮膚硬腫范圍增大，周圍呈現(xiàn)浸潤(rùn)性水腫，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，局部疼痛加劇，全身癥狀加重。繼而病變部位膿點(diǎn)增大、增多，中心處可壞死脫落、破潰流膿，使瘡口呈蜂窩狀。（二）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）面癤癰 外科學(xué)（第9版）1.易于診斷，癰病變范圍較癤大，可有數(shù)個(gè)膿栓，全身癥狀也較重。2.如有發(fā)熱等全身反應(yīng)，應(yīng)作血常規(guī)檢查；老齡、癤病和癰

4、的病人還應(yīng)檢查血糖和尿糖、血清白蛋白水平，需抗生素治療者應(yīng)做膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.需鑒別的病變有：皮脂囊腫（俗稱粉瘤）感染、痤瘡感染等。（三）診斷與鑒別外科學(xué)（第9版）1.局部處理(1)癤在紅腫階段可選用熱敷、超短波、紅外線等理療，也可敷貼中藥金黃散、玉露散或魚石脂軟膏。癤頂見膿點(diǎn)或有波動(dòng)感時(shí)，可用碘附點(diǎn)涂膿點(diǎn)，將膿栓剔出。(2)癰在初期僅有紅腫時(shí)，可用50%硫酸鎂濕敷，外敷上述中藥和理療。已出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開引流。（四）預(yù)防和治療外科學(xué)（第9版）癰的切開引流1.局部處理(3)切開后應(yīng)每天更換敷料一次，注意創(chuàng)面抗炎，待炎癥控制后可使用生肌散促使肉芽組織生長(zhǎng)

5、，促進(jìn)創(chuàng)面收縮愈合。較大的創(chuàng)面皮膚難以覆蓋者，可在肉芽組織長(zhǎng)好后予行植皮以加快修復(fù)。2.藥物應(yīng)用 (1)癰和出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適等癥狀的癤，特別是面部癤和唇癰，并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎時(shí)，可選用青霉素類或頭孢菌素類抗菌藥物，應(yīng)用清熱解毒中藥方劑。(2)有糖尿病病史者應(yīng)給予胰島素或降血糖類藥物。（四）預(yù)防和治療外科學(xué)（第9版）（一）病因和病理1.急性蜂窩織炎是發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性、彌漫性、化膿性感染。2.致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，以及大腸埃希菌或其他型鏈球菌。3.溶血性鏈球菌感染后可釋放溶血素、鏈激酶和透明質(zhì)酸酶等，炎癥不易局限，與正常組織分

6、界不清、擴(kuò)散迅速，在短期內(nèi)可引起廣泛的皮下組織炎癥、滲出、水腫，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和內(nèi)毒素血癥，但血培養(yǎng)常為陰性。4.若是金黃色葡萄球菌引起者，則因細(xì)菌產(chǎn)生的凝固酶作用而病變較為局限。二、急性蜂窩織炎外科學(xué)（第9版）1.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎(1)致病菌包括腸球菌、兼性大腸埃希菌、變形桿菌、擬桿菌或產(chǎn)氣莢膜梭菌。(2)下腹與會(huì)陰部比較多見，常在皮膚受損傷且污染較重的情況下發(fā)生。病變主要局限于皮下結(jié)締組織，不侵及肌層。(3)初期表現(xiàn)類似一般性蜂窩織炎，但病變進(jìn)展快且可觸感皮下捻發(fā)音，破潰后可有臭味，全身狀態(tài)較快惡化。2.新生兒皮下壞疽(1)起病急、發(fā)展快，病變不易局限，極易引發(fā)皮下組織廣泛的壞死

7、。(2)致病菌主要為金黃色葡萄球菌，病變多發(fā)生背部與臀部。(3)初起時(shí)皮膚發(fā)紅，觸硬。病變范圍擴(kuò)大時(shí)，中心部分變暗變軟，有皮下浮動(dòng)感。壞死時(shí)膚色呈黑褐色，并可破潰。（二）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）3.口底、頜下蜂窩織炎(1)小兒多見，感染多起源于口腔或面部。(2)頜下皮膚輕度紅熱，但腫脹明顯，伴有高熱，吞咽困難、不能進(jìn)食。源于面部者，紅、腫、熱、痛，全身反應(yīng)較重。(3)可累及頜下或頸闊肌后的結(jié)締組織，甚至縱隔，引起吞咽和呼吸困難，甚至窒息。（二）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）根據(jù)病史、體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等表現(xiàn)，診斷多不困難。漿液性或膿性分泌物涂片可檢出致病菌，血和膿細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)有助診斷與治

8、療。需鑒別：1.新生兒皮下壞疽初期有皮膚質(zhì)地變硬時(shí)，應(yīng)與硬皮病區(qū)別。后者皮膚不發(fā)紅，體溫不增高。2.小兒頜下蜂窩織炎引起呼吸急促、不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)與急性咽峽炎區(qū)別。后者頜下腫脹稍輕，而口咽內(nèi)紅腫明顯。3.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應(yīng)與氣性壞疽區(qū)別。后者發(fā)病前創(chuàng)傷常累及肌肉，病變以產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的壞死性肌炎為主，傷口常有某種腥味，X線檢查肌肉間可見氣體影。膿液涂片檢查可大致區(qū)分病菌形態(tài)，細(xì)菌培養(yǎng)有助確認(rèn)致病菌。（三）診斷與鑒別外科學(xué)（第9版）1.抗菌藥物(1)可用青霉素或頭孢菌素類抗生素，疑有厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑。(2)癥狀嚴(yán)重者可使用碳青霉烯類藥物。根據(jù)臨床治療效果或細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏調(diào)整用藥。2.局部

9、處理(1)早期急性蜂窩織炎，可用50%硫酸鎂濕敷，或敷貼金黃散、魚石脂膏等。(2)形成膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流；口底及頜下急性蜂窩織炎則應(yīng)盡早切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管。(3)其他各型皮下蜂窩織炎，為緩解皮下炎癥擴(kuò)展和減少皮膚壞死，也可在病變處作多個(gè)小的切口減壓。(4)產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎必須及時(shí)隔離，傷口可用3%過(guò)氧化氫液沖洗、碘伏濕敷等處理。3.對(duì)癥處理(1)改善病人全身狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，高熱時(shí)可選用冷敷物理降溫。(2)進(jìn)食困難者輸液維持營(yíng)養(yǎng)和體液平衡，呼吸急促時(shí)給予吸氧等輔助通氣。（四）預(yù)防和治療外科學(xué)（第9版）（一）病因和病理1.丹毒是乙型溶血性鏈球菌侵襲感染皮膚淋巴管網(wǎng)所致的急性

10、非化膿性炎癥。2.好發(fā)于下肢與面部，大多常先有病變遠(yuǎn)端皮膚或黏膜的某種病損，如足趾皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍、鼻竇炎等。3.發(fā)病后淋巴管網(wǎng)分布區(qū)域的皮膚出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，病變蔓延較快，常累及引流區(qū)淋巴結(jié)，局部很少有組織壞死或化膿，但全身炎癥反應(yīng)明顯，易治愈但常有復(fù)發(fā)。三、丹毒外科學(xué)（第9版）1.起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等。2.多見于下肢，表現(xiàn)為片狀微隆起的皮膚紅疹、色鮮紅、中間稍淡、邊界清楚，有的可起水皰，局部有燒灼樣疼痛。3.病變范圍向外周擴(kuò)展時(shí)，中央紅腫消退而轉(zhuǎn)變?yōu)樽攸S。附近淋巴結(jié)常腫大、有觸痛，但皮膚和淋巴結(jié)少見化膿破潰。4.病情加重時(shí)可出現(xiàn)全身性膿毒癥。5.經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，

11、可因病變復(fù)發(fā)而導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴液淤滯，最終形成淋巴水腫、肢體腫脹、局部皮膚粗厚，甚至發(fā)展成“象皮腫”。（二）臨床表現(xiàn) 外科學(xué)（第9版）1.注意皮膚清潔，及時(shí)處理小創(chuàng)口。2.在接觸丹毒病人或換藥前后，應(yīng)洗手消毒，防止交叉感染。3.與丹毒相關(guān)的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應(yīng)積極治療并避免復(fù)發(fā)。4.治療時(shí)注意臥床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸鎂液濕敷。5.全身應(yīng)用抗菌藥物，如靜脈滴注青霉素、頭孢類敏感抗生素。（三）預(yù)防和治療外科學(xué)（第9版）（一）病因和病理1.是指病菌如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，從皮膚、黏膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴管道，導(dǎo)致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥，一般屬非化膿性感染。

12、2.急性淋巴管炎在淺層可在皮下結(jié)締組織層內(nèi)沿淋巴管蔓延，表現(xiàn)為丹毒（網(wǎng)狀淋巴管炎）與淺層管狀淋巴管炎，而深層淋巴管炎病變深在隱匿、體表無(wú)變化。3.淺部的急性淋巴結(jié)炎好發(fā)部位多在頜下、頸部、腋窩、肘內(nèi)側(cè)、腹股溝或腘窩，感染源于口咽炎癥、足癬、皮損，各種皮膚、皮下化膿性感染和引流區(qū)域的淋巴管炎。四、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎外科學(xué)（第9版）1.管狀淋巴管炎(1)多見于四肢，下肢更常見。(2)淺部病變表皮下可見紅色條線，有觸痛，擴(kuò)展時(shí)紅線向近心端延伸，中醫(yī)稱“紅絲疔”。(3)皮下深層的淋巴管炎不出現(xiàn)紅線，可有條形觸痛帶。2.急性淋巴結(jié)炎(1)輕者局部淋巴結(jié)腫大、疼痛，表面皮膚正常，可捫及腫大淋巴結(jié)，

13、大多能自行消腫痊愈。(2)炎癥加重時(shí)腫大淋巴結(jié)可粘連成團(tuán)形成腫塊，表面皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱，疼痛加重。(3)嚴(yán)重者淋巴結(jié)炎可因壞死形成局部膿腫而有波動(dòng)感，或潰破流膿，并有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身炎癥反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）(1)一般較易明確診斷。(2)深部淋巴管炎需與急性靜脈炎鑒別，后者也有皮膚下索條狀觸痛，沿靜脈走行分布，常與外周血管內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或輸注刺激性藥物有關(guān)。（三）診斷與鑒別外科學(xué)（第9版）1.急性淋巴管炎(1)著重治療原發(fā)感染病灶。發(fā)現(xiàn)皮膚有紅線條時(shí)，可用50%硫酸鎂濕敷。(2)如果紅線向近側(cè)延長(zhǎng)較快，可在皮膚消毒后用較粗針頭沿紅線分別選取幾個(gè)點(diǎn)垂直刺入皮下，并局部再濕敷以

14、利抗炎。2.急性淋巴結(jié)炎(1)未形成膿腫時(shí)，應(yīng)積極治療如癤、癰、急性蜂窩織炎等原發(fā)感染，淋巴結(jié)炎多可在原發(fā)感染控制后得已消退。(2)若已形成膿腫，除應(yīng)用抗菌藥物外，還需切開引流。一般可先試行穿刺吸膿，然后在局部麻醉下切開引流，注意避免損傷鄰近神經(jīng)血管。(3)少數(shù)急性淋巴結(jié)炎沒(méi)有得到及時(shí)有效治療可轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y而遷延難愈。（四）預(yù)防和治療外科學(xué)（第9版）手部急性化膿性細(xì)菌感染第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握手部急性化膿性細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)和診斷手部急性化膿性細(xì)菌感染的預(yù)防和治療手部急性化膿性細(xì)菌感染的病因和病理外科學(xué)（第9版）1.手部急性化膿性細(xì)菌感染由微小擦傷、針刺和切傷等手部外傷后細(xì)菌感染所致2.

15、包括甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎、掌深間隙感染和和滑囊炎一、概述3.嚴(yán)重的手部急性化膿性感染會(huì)影響手部功能，甚至致殘外科學(xué)（第9版）1.主要致病菌：金黃色葡萄球菌2.手部感染病理特點(diǎn)：（1）手掌皮膚較手背厚而堅(jiān)韌，膿腫易通過(guò)淋巴管或直接反流到手背側(cè)（2）掌心感染化膿后，炎癥不易向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延（3）手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙相互溝通，感染可以蔓延（4）手指末節(jié)皮下組織分隔成致密的小腔隙，感染后組織內(nèi)張力較高，可致劇痛甚至指骨缺血、壞死、骨髓炎（5）肌腱與腱鞘感染后導(dǎo)致病變部位縮窄或瘢痕二、病因和病理手掌側(cè)腱鞘、滑囊和深間隙外科學(xué)（第9版）1.甲溝炎：甲溝皮下紅腫熱痛，后

16、化膿，蔓延成半環(huán)狀（一）甲溝炎和膿性指頭炎2.膿性指頭炎：指頭腫痛，全身炎性反應(yīng)，可致軟組織及指骨壞死二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.化膿性腱鞘炎：患指腫脹，被動(dòng)屈曲劇痛（二）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎 病情進(jìn)展迅速，24小時(shí)即可出現(xiàn)明顯的局部與全身癥狀2.化膿性滑囊炎：拇指或小指及環(huán)指腫脹微屈，拇指不能外展及伸直，魚際處壓痛二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.全身炎癥反應(yīng)明顯，肘內(nèi)或腋窩淋巴結(jié)腫痛（三）掌深間隙急性細(xì)菌性感染2.掌心或手背腫脹，手指被動(dòng)屈曲位，魚際及患指腫痛二、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）1.化膿前局部敷藥或理療，化膿后切開引流2.口服敏感抗生素三、預(yù)防與治療（一）甲溝炎和膿性指

17、頭炎甲溝炎與切開引流指頭炎與切開引流外科學(xué)（第9版）1.避免手的損傷，并及時(shí)處理手外傷，防止繼發(fā)細(xì)菌感染（二）急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎2.及早切開引流，給予敏感抗生素三、預(yù)防與治療3.切口近端距掌橫紋1.5cm手指屈肌腱鞘炎、滑囊炎、張深間隙感染的手術(shù)切口外科學(xué)（第9版）1.早期切開引流（三）掌深間隙急性細(xì)菌性感染2.靜滴敏感抗生素三、預(yù)防與治療3.即使手背腫脹，仍應(yīng)從掌面切開而非手背外科學(xué)（第9版）膿毒癥第四節(jié)膿毒癥(sepsis)的定義為：機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。當(dāng)膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂時(shí)，稱為膿毒癥休克(septic shock)2.膿

18、毒癥的病因外科學(xué)（第9版）一、膿毒癥的定義、病因和臨床表現(xiàn)1.膿毒癥的定義膿毒癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，導(dǎo)致膿毒癥的原因包括致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和機(jī)體免疫力低下；另外，一些潛在的感染途徑需要注意膿毒癥常見表現(xiàn)包括：發(fā)熱，可伴寒戰(zhàn)；心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難；神志改變，如淡漠、煩躁、譫妄、昏迷；肝脾可腫大，可出現(xiàn)皮疹3.膿毒癥的臨床表現(xiàn)1.膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)（第9版）二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA），但由于SOFA計(jì)算繁瑣且需要血液化驗(yàn)檢查，臨床上建議使用快速SOFA（qSOFA）對(duì)感染或疑似感染者先進(jìn)行初步評(píng)估膿

19、毒癥與膿毒癥休克臨床診斷流程圖根據(jù)2016版膿毒癥與膿毒癥休克國(guó)際處理指南，膿毒癥的治療可大致分為以下四個(gè)部分：早期復(fù)蘇；抗微生物治療；感染源控制；其他輔助治療2.膿毒癥的治療項(xiàng)目指標(biāo)及評(píng)分1234呼吸系統(tǒng)PaO2/FiO2mmHg(kPa)400(53.3)300(40.0)200(26.7)且需機(jī)械通氣 100(13.3)且需機(jī)械通氣神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow昏迷評(píng)分13 1410 126 9 6心血管系統(tǒng)藥物劑量g/(kgmin)平均動(dòng)脈壓(MAP)15或（去甲）腎上腺素 0.1凝血系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)(103/l)150 100 50 12(204)腎臟肌酐mg/dl(mol/L)或尿量(ml/

20、d)肌酐1.2 1.9(110 170)肌酐2.0 3.4(171 299)肌酐3.5 4.9(300 440)或尿量 5.0(440)或尿量 200 SOFA SOFA評(píng)分表評(píng)分表外科學(xué)（第9版）第五節(jié)一、破 傷 風(fēng)破傷風(fēng)：是一種由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧型特異性感染。無(wú)論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá)2040，如能及時(shí)妥善處理死亡率可降低至10。角弓反張 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口內(nèi)，在缺氧條件下，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生外毒素，所引起的一種急性特異性感染。（一）病因破傷風(fēng)桿（梭）菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌 存在于泥土、人畜糞便中 不能侵入正常皮膚黏

21、膜，只有從傷口侵入 生存條件：缺氧環(huán)境破傷風(fēng)桿菌外科學(xué)（第9版）缺氧組織壞死傷口繁殖至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合橫紋肌緊張性收縮陣發(fā)性痙攣破傷風(fēng)梭菌不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）溶血毒素痙攣毒素交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制大汗血壓不穩(wěn)心率增速（二）病理生理外科學(xué)（第9版）1.潛伏期：通常周左右（也可短至天或長(zhǎng)至數(shù)年）。2.前驅(qū)期：一般持續(xù)12天。表現(xiàn)為乏力、頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。3.癥狀期：典型的橫紋肌在緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，伴有陣發(fā)性痙攣。一般病程34周。順序：咀嚼肌（張口困難）面?。嘈Γ╊i、背、腹、四肢?。ń枪磸垼╇跫。ㄖ舷ⅲ?。4.破傷

22、風(fēng)的并發(fā)癥：骨折；尿潴留（膀胱括約肌痙攣）；窒息（喉肌、呼吸肌痙攣，死亡的主要原因）；肺部感染（呼吸道不暢，分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身）；循環(huán)衰竭；酸中毒（呼吸不暢、代謝增加）（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）典型的橫紋肌痙攣收縮 “苦笑”面容 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。聲光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)。發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。張 口 困 難角 弓 反 張頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌、肋間肌張口困難（牙關(guān)緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）（三）臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）l 依據(jù)受傷史、典型臨床表現(xiàn)以及無(wú)破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史。l 被動(dòng)血凝分析測(cè)定血清中破傷風(fēng)

23、抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過(guò)0.01A/ml者可排除。診斷化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣。有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，腦脊液檢查異常?？袢。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎?！笆康膶帯敝卸荆喊Y狀與破傷風(fēng)相似。但抽搐間歇期肌肉松弛，而破傷風(fēng)的痙攣發(fā)作間期肌緊張仍持續(xù)。其他：顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。（四）鑒別診斷外科學(xué)（第9版）避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。（五）1.主動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（

24、間隔 46周）；1年以后第3次1ml皮下注射，可保持510年；以后510年強(qiáng)化注射一次。2.正確處理傷口：早期徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。3.被動(dòng)免疫：適應(yīng)證：傷口污染明顯；細(xì)而深的刺傷；嚴(yán)重的開放性損傷；傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)；因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）。方法：TAT 1500U 肌注（皮試、脫敏法）；人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250500U肌注。外科學(xué)（第9版）（六）治療破傷風(fēng)是極為嚴(yán)重的疾病，一經(jīng)確診，應(yīng)送入監(jiān)護(hù)病房，采取積極的綜合措施，治療原則包括：早期清創(chuàng)，消除毒素來(lái)源給予免疫制劑，中和游離毒素控制與解除痙攣，確保呼吸道通暢積極防治并發(fā)癥等1.消除毒素來(lái)源：早期徹底清創(chuàng)；3%雙

25、氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2.中和游離毒素 早期應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素；首次2萬(wàn)5萬(wàn)U iv drip，以后1萬(wàn)2萬(wàn)U/日iv drip，持續(xù)35日；人體破傷風(fēng)免疫球蛋白30006000u iv drip 抗生素的應(yīng)用：青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)桿菌最為有效，對(duì)其他感染的預(yù)防亦有作用。外科學(xué)（第9版）3.控制和解除痙攣 單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii 5mg口服 10mg肌注，34次/日；Luminal 0.1 0.2 肌注 3次/日；10%水合氯醛15ml口服，20 40ml灌腸 3次/日。較重者：冬眠靈50100mg，加5%葡萄糖250ml

26、iv drip。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注；副醛24ml肌注;應(yīng)用肌松劑：琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200400mg，加5%葡萄糖250ml iv drip（六）治療外科學(xué)（第9版）預(yù)后與支持治療質(zhì)量關(guān)系密切。潛伏期越短，死亡率越高。局限型破傷風(fēng)的預(yù)后較全身型好。死亡原因多半與呼吸道癥狀有關(guān)，如喉痙攣時(shí)處理不當(dāng)?shù)?，?yán)重的心律失常及 心臟停搏也是致死原因。（七）預(yù)后外科學(xué)（第9版）二、氣性壞疽 氣性壞疽：是由梭狀芽孢桿菌外毒素所致的，以嚴(yán)重肌壞死或肌炎為特征的急性厭氧型特異性感染。氣性壞疽是戰(zhàn)傷、火器傷中最為嚴(yán)重、發(fā)展最快的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)診治，可喪失

27、肢體或危及生命，死亡率可達(dá)20%50%。手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）梭狀芽孢桿菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌屬（含130種細(xì)菌，主要為產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等）腐物寄生菌，常存在于土壤、人和動(dòng)物腸道以及腐敗物中（“恒天然毒牛奶”事件致病菌）從傷口侵入 生存條件：缺氧環(huán)境 梭狀芽孢桿菌的原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭。梭狀芽孢桿菌（一）病因外科學(xué)（第9版）產(chǎn)生外毒素和酶（卵磷脂酶和透明質(zhì)酸酶）（二）外科學(xué)（第9版）1.潛伏期：一般14天，常在傷后3日發(fā)病，亦可短至68小時(shí)2.局部癥狀：患肢沉重感伴“脹裂樣”劇痛，一般止

28、痛藥無(wú)效 傷口周圍呈“氣球樣”腫脹（蒼白色暗紅色紫黑色），出現(xiàn)張力性斑紋、水泡 傷口內(nèi)“熟牛肉狀”肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，切割時(shí)不流血 組織間隙有氣體（“捻發(fā)音”）與滲液（惡臭）溢出，可擠出水泡和稀薄的漿液性血性分泌物。3.全身癥狀：嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克。（三）外科學(xué)（第9版）氣性壞疽的產(chǎn)氣現(xiàn)象氣性壞疽的肌肉壞死（三）氣性壞疽外科學(xué)（第9版）診斷的主要依據(jù)外傷或手術(shù)史后傷口劇痛，腫脹迅速伴全身中毒癥狀。傷口周圍皮膚捻發(fā)音。X線平片、CT、MRI影像檢查：傷口肌群中有氣體存在。傷口分泌物涂片檢查：大量G+粗短桿菌而白細(xì)胞很少。早期診斷、及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵

29、！CT檢查傷口肌群中有氣體存在（四）外科學(xué)（第9版）早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。清創(chuàng)術(shù)（五）外科學(xué)（第9版）徹底切除壞死組織并行筋膜切開減壓。手術(shù)治療：傷口敞開，用氧化劑沖洗或濕敷。如感染嚴(yán)重、發(fā)展迅速，必要時(shí)行截肢挽救生命。1抗生素治療：大劑量青霉素鈉，靜脈滴注，每日（10002000）萬(wàn)U；甲硝唑?qū)捬蹙行А?高壓氧治療：可抑制氣性壞疽桿菌生長(zhǎng)、減少毒素生成。3支持治療：少量輸血，靜脈補(bǔ)液。營(yíng)養(yǎng)支持，采取必要的止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等對(duì)癥處置，改善病人狀況。4早期認(rèn)識(shí)、緊急手術(shù)（六）外科學(xué)（第9版）外科應(yīng)用抗菌藥的原則外科應(yīng)用抗菌藥的原則第六節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則包括：盡早確認(rèn)致病菌；選擇最佳的抗菌藥物；制定合理的用藥方案2.圍手術(shù)期預(yù)防用藥的原則外科學(xué)（第9版）抗菌藥物合理應(yīng)用的原則1.基本原則清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)需預(yù)防應(yīng)用抗生素對(duì)特殊人群，用藥需遵循個(gè)體化原則，如：腎功能減退者、肝功能減退者、老年病人、新生兒病人、小兒病人、妊娠期病人、哺乳期病人等3.抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用