【外科學(xué)ppt課件】肺、食道疾病

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1、肺、食道疾病溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心胸外科教學(xué)大綱肺部疾?。赫莆辗伟┑呐R床表現(xiàn)、診斷和治療原則；熟悉肺癌的流行病學(xué)、分期和多學(xué)科綜合治療 了解肺大皰、支氣管擴張及肺結(jié)核；了解支氣管腺癌、肺錯構(gòu)瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤。食管疾病：掌握食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；熟悉食管癌的流行病學(xué)及病因?qū)W；了解食管良性腫瘤、腐蝕性食管損傷；了解賁門失弛緩癥及食管憩室。一、肺 癌 概述：大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮（又稱原發(fā)性支氣管肺癌）通常不包含其它胸膜起源的中胚層腫瘤（mesothelioma），或者其他 惡性腫瘤如類癌（carcinoid）、惡性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是轉(zhuǎn)移自其他來源的腫

2、瘤。支氣管肺癌占男性腫瘤首位（肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名）男女比約 3-5:1（2005年全世界60萬肺癌患者死亡、男女比2.3:1）（2008年文獻報道青年男女肺癌比例1-1.5：1）發(fā)病年齡 40歲（2009年9月，東北某媒體報道，大連一名兩歲男孩患上肺癌，成為我國已知年齡最小的癌癥患者。）五大病 因吸煙（包括二手煙）（含苯并芘等多種致癌物質(zhì)）（有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高10倍，吸煙量大者發(fā)病率更高，比不吸煙者高20倍）大氣污染（煙塵、廢氣：含苯并芘等多種致癌物質(zhì)）職業(yè)因素（接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)等）肺部慢性疾?。ǚ谓Y(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存、肺支氣管慢

3、性炎癥以及肺纖維疤痕病變，在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎(chǔ)上，部分病例可發(fā)展成為癌腫）人體內(nèi)在因素（家族遺傳，以及免疫機能降低，代謝活動、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進作用）病 理肺癌起源于支氣管粘膜上皮 右肺多于左肺；上葉多于下葉肉眼病理類型 中央型肺癌（主支氣管和肺葉支氣管；靠近肺門）周圍型肺癌（肺段支氣管以下和肺的周圍部分）彌漫型（此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤生長，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個肺葉內(nèi)）組織學(xué)病理類型 鱗狀細胞癌；腺狀細胞癌；大細胞癌；小細胞癌分 類非小細胞肺癌（鱗狀細胞癌、腺狀細胞癌、大細胞癌）小細胞肺癌（smal

4、l cell carcinoma)約占肺癌的40%。組織學(xué)上，癌細胞體積小，呈梭形或淋巴細胞樣，核深染，胞漿少，形似燕麥，又叫燕麥細胞癌(oat cell carcinoma)。小細胞癌由支氣管粘膜上皮的嗜銀細胞發(fā)生，屬于APUD瘤。電鏡下，可見癌細胞內(nèi)有大量神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。）1.鱗狀細胞癌占50%50歲以上男性占多數(shù)較大的支氣管 中心型肺癌生長速度較緩慢、病程較長對放、化療較敏感先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移較晚2.腺癌發(fā)病年齡較小女性相對多見多起源于較小的支氣管上皮 周圍型肺癌生長較慢、早期沒有癥狀早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移較晚3.大細胞癌甚為少見半數(shù)起源于大支氣管分化程度低預(yù)后差4.小細胞癌發(fā)病

5、年齡輕多見于男性起源于較大支氣管 中心型肺癌惡性程度高、生長快早期出現(xiàn)淋巴、血行廣泛轉(zhuǎn)移對放射、化療敏感，預(yù)后差肺癌的轉(zhuǎn)移與擴散直接擴散 鄰近肺組織，其它肺葉、胸膜、胸壁、胸內(nèi)其它器官淋巴轉(zhuǎn)移v肺段、肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)隆突下v淋巴結(jié)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)、頸v淋巴結(jié) 對側(cè)肺門淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移v經(jīng)肺靜脈進入大循環(huán)v常見轉(zhuǎn)移器官為:肝、骨骼、腦臨床表現(xiàn) 與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官 以及有無轉(zhuǎn)移密切相關(guān)刺激性咳嗽血痰、痰中帶血 胸悶、哮鳴、氣促、胸痛無任何癥狀而在X線檢查中發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺癌壓迫侵犯鄰近器官的征象膈肌麻痹 膈神經(jīng)受累聲音嘶啞 喉返神經(jīng)受累上腔靜脈阻

6、塞綜合癥 上腔靜脈受累大量血胸 胸膜受累吞咽困難 食管受累上葉頂部肺癌 Pancoasts tumor肺癌內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀 骨關(guān)節(jié)病綜合癥Cushing綜合癥重癥肌無力男性乳房增大多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛診 斷中年以上 久咳不愈血痰 胸痛X線檢查肺部有腫塊陰影1.X線檢查v中央型 肺不張v周圍型 邊緣不整 腫塊陰影 分葉狀 厚壁偏心空洞CT檢查具有分辨率高、顯示清楚等優(yōu)點右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛

7、刺 右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄 左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液2.痰細胞學(xué)檢查3.支氣管鏡檢查v中心型陽性率高v可直接看到腫瘤v作病理檢查（超聲內(nèi)鏡穿刺縱膈淋巴結(jié)檢查）4.縱隔鏡檢查5.放射性核素掃描（PET）6.CT定位經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 氣胸、血胸、感染、穿刺道播散7.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查8.胸水檢查9.剖胸探查（微創(chuàng)胸腔鏡、縱膈鏡）既診斷、又治療肺癌的分期TNM分期為國際通用的統(tǒng)一分期標準vT代

8、表原發(fā)腫瘤vN代表區(qū)域淋巴結(jié)vM代表遠處轉(zhuǎn)移 原發(fā)腫瘤（T）T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：癌腫直徑3cm；在葉支氣管或以遠；無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。T2：癌腫直徑3cm；在主支氣管（距隆凸2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜。T3：腫瘤可以任何大?。晃挥谥髦夤埽ň嗦⊥?cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜或壁心包。T4：腫瘤可以任何大?。煌瑐?cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。淋巴結(jié)（N）NX：不能確定局部淋巴結(jié)受累。N0：無

9、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包 括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）隆凸下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜 角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移（M）MX：不能確定有遠處轉(zhuǎn)移。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉 內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）。TMN分期 0期 （TisN0M0）A期（T1N0M0）B期（T2N0M0）A期（T1N1M0）B期（T2N1M0,T3N0M0）A期（T3N1M0,T13N2M0）B期（T4任何NM0,任何TN3M0）期 （任何T,任何NM1）鑒別診斷 肺結(jié)核 肺部炎癥肺部良性腫瘤肺部轉(zhuǎn)

10、移性腫瘤縱隔腫瘤重視肺部良性疾病和肺癌并存治 療 根據(jù)肺癌的分期、TMN分類、病理細胞類型、心肺功能、全身情況而定個體化治療個體化治療治 療 局部治療局部治療 手術(shù)手術(shù) 放療放療 冷凍治療冷凍治療 消融治療消融治療 局部化療和放療局部化療和放療 等等等等 全身治療全身治療 化療化療 免疫治療免疫治療 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 靶向藥物治療靶向藥物治療 等等等等抗癌治療增加免疫力扶正治療非小細胞性肺癌：手術(shù)為主的綜合治療小細胞性肺癌：化療為主的綜合治療治 療1.手術(shù)治療v最大范圍切除腫瘤v盡可能保留正常肺組織v肺葉切除(金標準)+縱隔淋巴結(jié)清除治 療2.放射療法v60鈷治療機v加速器 治 療3.

11、化學(xué)療法：含鉑類藥物連續(xù)3-4個療程的一線化療方案新輔助化療和術(shù)后化療靶向藥物一定程度上取代化療治 療 6.靶向藥物治療（治療的突破）血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表皮生長因子受體(EGFR)LAK細胞 肺癌靶基因（p53基因）四、食管癌 發(fā)病率和流行病學(xué)我國食管癌發(fā)病率男性31.66/10萬，女性15.93/10萬。每年平均病死約15萬人發(fā)病年齡多在40歲以上我國發(fā)病以河南最高發(fā)病因素化學(xué)因素：亞硝胺生物性因素：真菌（促使亞硝胺形成）缺乏某些微量元素和維生素?zé)熅?、過燙過硬食物及進食過快（火鍋）遺傳因素食道解剖頸段癌（食道入口-胸廓入口）上胸段（胸廓入口-氣管分叉）中胸段（氣管分叉-右下肺靜脈）

12、下胸段（右下肺靜脈-賁門）通常將腹段食道包括在下胸段病 理中胸段食道癌最多見（50%），下胸段（35%），上胸段（15%）食道癌多為鱗癌；賁門部腺癌可上延累及食道下段病理形態(tài)：髓質(zhì)型，覃傘型，潰瘍型和縮窄型病理分期（下頁）國內(nèi)臨床病理分期：國內(nèi)臨床病理分期：分分 期期 長度長度 范范 圍圍 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移早期早期 0 不規(guī)定不規(guī)定 限于粘膜（原位癌）限于粘膜（原位癌）（）（）I 3cmI 5cm 5cm 侵及肌層或外侵侵及肌層或外侵 局淋（）局淋（）晚期晚期 5cm 5cm 明顯外侵明顯外侵 遠處淋（）遠處淋（）轉(zhuǎn)移和擴散局部直接向黏膜下擴散和上、下方擴散主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移較晚臨床表現(xiàn)早期：無癥狀或僅有輕微的表現(xiàn)，如進食梗噎感、胸骨后不適中期：進行性的吞咽困難診 斷早期排查：拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查纖維內(nèi)窺鏡檢查（任何人年逾40而吞咽有疼痛或梗阻均應(yīng)進行診斷性檢查）食道吞鋇X線雙重對比造影病理細胞學(xué)檢查治 療以手術(shù)為主的綜合治療上段和頸段食道癌對放療效果較為理想中下段食道癌首選手術(shù)治療治 療 放療的地位增加 化療的療效 靶向藥物的探索 謝謝觀看