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1、高血糖控制的聯(lián)合治療胰島素聯(lián)合二甲雙胍,中國(guó)糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀,調(diào)查了中國(guó)30家三甲醫(yī)院專(zhuān)科糖尿病中心 （N=2702）,,Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45,2010年中國(guó)2型糖尿病診治指南指出,高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理改變 胰島素抵抗 胰島素分泌受損,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010年中國(guó)指南口服降糖藥治療流程:二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥,或,或,,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù),一線藥物治療,,二甲雙胍,-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑,二線藥物治療,,胰島素促分泌劑
2、 或-糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑,三線藥物治療,,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,GLP-1受體激動(dòng)劑,-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑,四線藥物治療,,,,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南,2008ADA/EASD糖尿病管理共識(shí)：新診斷患者的第一步治療,并貫穿始終,,一經(jīng)診斷： 生活方式干預(yù) + 二甲雙胍,,,,生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + 基礎(chǔ)胰島素,生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + 磺脲類(lèi)a,生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + 強(qiáng)化胰島素,,第二步,第一步,第三步,,,,,,生活方
3、式干預(yù)+二甲雙胍 + 吡格列酮 無(wú)低血糖 水腫/CHF 骨質(zhì)流失,生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + GLP-1激動(dòng)劑b 無(wú)低血糖 體重下降 惡心/嘔吐,,,,,,生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + 吡格列酮 + 磺脲類(lèi)a,生活方式干預(yù)+二甲雙胍 + 基礎(chǔ)胰島素,,,,首選：充分驗(yàn)證的核心治療,注：每次就診時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)，且每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1c，直至HbA1c<7%，其后至少每6個(gè)月檢測(cè)1次。如果HbA1c7%應(yīng)該改變干預(yù)方式。 a 除了格列本脲和氯磺丙脲外的磺脲類(lèi)藥物。 b缺乏明確的安全性臨床資料。,DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:11
4、1.,,次選：尚未充分驗(yàn)證的治療,,,2型糖尿病較理想的治療胰島素聯(lián)合二甲雙胍,胰島素聯(lián)合二甲雙胍,Huibert Hendrik ponssen, et al. Clinical therapeutics. 2000. 22:710.,胰島素聯(lián)合二甲雙胍,注：TZD由于增加水鈉儲(chǔ)留的風(fēng)險(xiǎn)，在歐洲不被批準(zhǔn)與胰島素聯(lián)用。,胰島素,補(bǔ)充缺乏的胰島素,二甲雙胍,改善胰島素抵抗,,,,+,更有效降低血糖 減少胰島素用量，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn) 降低大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少死亡率 有效控制體重,Suzanne M, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16921695.,Michiel
5、 G , et al. Diabetes Care. 2002. 25:213438.,9,治療過(guò)程中出現(xiàn)的低血糖和體重增加可能提高患者死亡率,Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3.,,, P<0.05,格華止與胰島素聯(lián)合在確保同等降糖的同時(shí)減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16911698.,格華止與胰島素聯(lián)合顯著降低胰島素用量，有效控制體重,Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002. 25:16911698.,二甲雙胍與胰島素聯(lián)合有效
6、控制體重，優(yōu)于其他聯(lián)合方案,Yki-Jarvinen H. Diabetes Care 2001;24: 758-67,二甲雙胍與不同的胰島素合用,二甲雙胍+連續(xù)胰島素輸注,口服降糖藥治療血糖控制不理想2型糖尿病：20例 平均：年齡 49yr，BMI：32.9， A1c ：9.9% 結(jié)果: 二甲雙胍能改善胰島素抵抗,節(jié)省胰島素的用量,Yu et al. Diabetes. 1999;48:2414-21,二甲雙胍+連續(xù)胰島素輸注,改善血糖波動(dòng)，顯著減少31胰島素劑量,Yu et al. Diabetes. 1999;48:2414-21,二甲雙胍+4段胰島素治療,隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究：美國(guó)
7、研究目的：評(píng)價(jià)胰島素治療血糖控制不良2型糖尿病加用二甲雙胍的效果 研究對(duì)象和方法：43例，30歲以上起病，胰島素 50IU/日治療2年以上，A1c.0% 胰島素治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為合用二甲雙胍或安慰劑兩組，為期24周 二甲雙胍劑量從1000mg/d起，逐步增加至2500mg/d，并維持在最大耐受劑量 胰島素劑量根據(jù)血糖水平調(diào)整，目標(biāo)血糖是沒(méi)有低血糖前提下的正常血糖水平,Aviles-Santa et al. Ann Intern Med 1999;131:182-8,二甲雙胍+4段胰島素治療,顯著減少胰島素劑量，不影響體重，更好地降低A1c,Aviles-Santa et al. Ann In
8、tern Med 1999;131:182-8,二甲雙胍+睡前中效胰島素,隨機(jī)對(duì)照研究：芬蘭 研究對(duì)象與方法： 磺脲類(lèi)（格列比嗪15mg/d,優(yōu)降糖10mg/d)治療空腹血糖仍8mmol/L，年齡4070歲，BMI35的2型糖尿病 96例，平均：A1c9.9%，F(xiàn)PG11.9mmol/L 睡前胰島素基礎(chǔ)上隨機(jī)分組：二甲雙胍；早餐前胰島素；優(yōu)降糖；優(yōu)降糖二甲雙胍 二甲雙胍劑量固定2000mg/日，優(yōu)降糖劑量固定為10.5mg/日，胰島素劑量根據(jù)空腹血糖調(diào)整 控制目標(biāo)為空腹血糖46mmol/L，治療一年,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med. 199
9、9;130:389-396,二甲雙胍+睡前中效胰島素,顯著降低HbA1c，不影響體重,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med. 1999;130:389-396,二甲雙胍+睡前中效胰島素,顯著減少低血糖發(fā)生,Hannele Yki-Jarvinen et al. Ann Intern Med. 1999;130:389-396,二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍聯(lián)合甘精胰島素顯著改善磺脲類(lèi)繼發(fā)失效患者的細(xì)胞功能和胰島素抵抗 研究對(duì)34例2型糖尿病磺脲類(lèi)繼發(fā)失效患者，采用甘精胰島素(起始劑量0.2-0.3IU/kg)和二甲雙胍(0.75-2.25g/
10、d)聯(lián)合治療，療程12周。比較聯(lián)合治療前后，糖、脂代謝水平、體重指數(shù)、空腹c肽、餐后2 h C肽、胰島素敏感性指數(shù)的變化。,,,陳勁松等. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2009;25(20):3479-80.,22,二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素,Vehkavaara S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004 Feb;24(2):325-30,研究入選了11例T2DM患者和16名匹配的正常人群，受試的T2DM患者接受二甲雙胍1000mg bid和甘精胰島素治療3.5年，通過(guò)觀察給予Ach和SNP后受試者血流灌注的變化來(lái)評(píng)估長(zhǎng)期二甲雙胍聯(lián)合甘精胰島素治療對(duì)T2DM患者
11、內(nèi)皮功能的影響,二甲雙胍聯(lián)合甘精胰島素顯著改善內(nèi)皮功能,,23,,HOME試驗(yàn)：二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素治療,背景：所有降糖藥中, 只有二甲雙胍可以減少發(fā)病率和死亡率 研究者假設(shè)：T2DM長(zhǎng)期用二甲雙胍聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療,有持續(xù)改善代謝的作用,因此能降低心血管事件發(fā)生率,Kooy, A., et al. The 67th Annual Scientific Sessions of ADA. Abstract Number: 0578-P.,HOME試驗(yàn)：二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素治療,胰島素或聯(lián)合二甲雙胍治療的2型糖尿?。?90例 平均：年齡 61yr，病程13yr，BMI：30， A1c ：7.9%
12、隨機(jī)雙盲對(duì)照分組 胰島素2段或4段安慰劑：194例 胰島素2段或4段二甲雙胍（中位劑量2163mg）：196例 終點(diǎn) 16周：血糖控制情況 48月：心血管事件和死亡率,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,HOME試驗(yàn)：二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素治療,全面改善血糖控制,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40.,HOME試驗(yàn)：與胰島素聯(lián)合，二甲雙胍可長(zhǎng)期減少胰島素劑量,兩組比較：P<0.001,兩組比較：P=0.02,Arch Intern Med. 2009;169(6):616
13、-625,27,HOME試驗(yàn)：二甲雙胍聯(lián)合胰島素較胰島素單藥長(zhǎng)期控制體重,安慰劑組,二甲雙胍組,安慰劑組,二甲雙胍組,Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625,兩組比較：P<0.001,兩組比較：P<0.001,28,HOME試驗(yàn)：二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素治療,顯著降低膽固醇和LDLC水平,Wulffele MG et al. Diabetes Care 2002;25: 2133-40,HOME試驗(yàn)：二甲雙胍與胰島素聯(lián)合長(zhǎng)期治療可降低大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),Arch Intern Med. 2009;169(6):616-625,30,結(jié) 論,二甲雙胍與胰島素聯(lián)合使用: 更有效降低血糖 減少胰島素用量，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn) 降低大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 有效控制體重,謝 謝!,
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