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1、椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除技術(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科脊柱專業(yè)組 周建偉,LOREM IPSUM DOLOR,腰背痛已成國(guó)際性健康問(wèn)題 Hult估計(jì)有多達(dá)80的人，在他們一生當(dāng)中的某一時(shí)期受到腰背痛的困擾 美國(guó)國(guó)立健康統(tǒng)計(jì)中心（National Center for Health Statistics）報(bào)告，脊柱和腰背部的傷痛被列為45歲以下人群活動(dòng)受限的最常見(jiàn)原因 腰椎間盤突出最為常見(jiàn)，椎間盤切除術(shù)也成為全世界做的最多的手術(shù)之一。 對(duì)于可以保守的椎間盤突出病人，鍛煉調(diào)整，無(wú)損為高。對(duì)于需要手術(shù)的患者，微創(chuàng)處理，微損為妙,,理想的微創(chuàng)治療方法 既可以根本解決椎間盤突出問(wèn)題 同時(shí)
2、不影響脊柱功能結(jié)構(gòu) 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下髓核摘除技術(shù) （椎間孔鏡技術(shù)）,,1997年Yeung等研究出第三代脊柱內(nèi)窺鏡YESS系統(tǒng) ( Yeung Endoscopy Spine System ),TESSYS技術(shù)創(chuàng)始人 Thomas Hoogland,隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及先進(jìn)手術(shù)設(shè)備如激光、射頻、手術(shù)導(dǎo)航和手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性改變。,發(fā) 展,后外側(cè)經(jīng)皮腰椎間盤盲切 經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接的椎間盤減壓 單純的包容性腰椎間盤突出 從過(guò)去只能做椎間盤的切除,內(nèi)窺鏡直視下的直接切除 椎間孔入路行椎間盤游離組
3、織塊的直接摘除和粘連神經(jīng)根的松解 各種類型的腰椎間盤突出、脫出和游離組織塊的直接手術(shù)摘除，以及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴(kuò)大成形術(shù) 經(jīng)皮的腰椎間融合,技術(shù)概述,配備有燈光的管子 從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù) 在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織 使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán) 手術(shù)創(chuàng)傷?。盒g(shù)后僅縫1針。,,,入路位置,A:單純椎間盤突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。 B:遠(yuǎn)外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。 C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者,適應(yīng)癥,持續(xù)或反復(fù)
4、發(fā)作根性疼痛（腿部疼痛），至少是根性疼痛重于腰痛。 經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效。包括運(yùn)用甾體或非甾體消炎止痛藥、理療、作業(yè)或條件訓(xùn)練程序，建議至少保守治療4-6周，但如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，則需要立即手術(shù)； 直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；,禁忌癥,有基礎(chǔ)疾患，如心臟病、癲癇等，或其他潛在需要改為靜脈麻醉或全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)者； 患有傳染較強(qiáng)的疾病，門診消毒及隔離條件不夠者； 有精神疾患、酗酒等不能配合者； 有智障及其他不能正常交流者； 小孩年齡小于14歲； 成人年齡大于80歲； 有脊柱不穩(wěn)需要置入內(nèi)植物者或其它需要內(nèi)固定矯形者,技術(shù)特點(diǎn),椎間孔鏡臨床優(yōu)勢(shì) 通過(guò)外側(cè)椎間孔入路途徑，手術(shù)創(chuàng)傷小。 水介質(zhì)，可對(duì)病變部位進(jìn)
5、行持續(xù)灌洗消炎 運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛,椎間孔鏡與其他治療比較,椎間孔鏡最大的優(yōu)勢(shì)在于它的入路 從自然的解剖通路（椎間孔）進(jìn)入 后路椎間盤鏡技術(shù)（MED），雖然可應(yīng)用于各類腰椎間盤突出癥，但是因其手術(shù)入路及手術(shù)過(guò)程與小切口開(kāi)放手術(shù)方法相同，都需經(jīng)椎旁肌入路和實(shí)施椎板開(kāi)窗，肌肉韌帶和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)切除 直視技術(shù),真正的微創(chuàng),具體技術(shù),YESS技術(shù)與TESSYS技術(shù) Yeung等介紹的經(jīng)Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接椎間盤減壓 Hoogland 等設(shè)計(jì)的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)行直接神經(jīng)根松解和減壓的 TESSYS( Transforami
6、nal Endoscopic Spine System ) 技術(shù),,YESS 技術(shù)是在原有腰椎側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出來(lái)的一種硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，同時(shí)將手術(shù)工作套管末端設(shè)計(jì)為不同角度斜面，這些設(shè)計(jì)不但使術(shù)者在廣角手術(shù)視野下經(jīng)單通道即可完成直視下的椎間盤切除和神經(jīng)根減壓，而且也可在同一廣角視野下看見(jiàn)硬膜外間隙、纖維環(huán)的內(nèi)外側(cè)壁和椎間盤內(nèi)間隙。 在具體手術(shù)操作技巧上，采用經(jīng)椎間 Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤，由椎間盤內(nèi)逐步向外切除椎間盤組織，并在高速磨鉆、雙極射頻和側(cè)孔激光輔助下行椎間孔擴(kuò)大成形的單通道或雙通道技術(shù)。YESS 手術(shù)具有操作比較簡(jiǎn)單
7、和容易掌握，但也存在適應(yīng)證相對(duì)狹窄，難以摘除脫出和游離的椎間盤組織。,,Hoogland 等針對(duì) YESS 技術(shù)存在的不足，設(shè)計(jì)了一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過(guò)逐級(jí)切除下位椎的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大椎間孔，將手術(shù)工作導(dǎo)管直接置入椎管，在內(nèi)窺鏡直視下，經(jīng)硬脊膜前間隙直接下取出脫出或游離腰椎間盤組織。 采用該技術(shù)不但能處理各種類型的腰椎間盤突出或脫出，而且還能直接取出游離的椎間盤組織，并可同時(shí)行腰椎間孔擴(kuò)大成形。由于 TESSYS 手術(shù)是經(jīng)擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管，不但手術(shù)工作套管比較容易置入，而且不經(jīng)過(guò)范圍比較狹小的 Kambin 三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，有效避免和降低了穿刺與置管過(guò)程中對(duì)出行
8、神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)的損傷。但該技術(shù)也存在操作難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊等缺點(diǎn)。,YESS VS TESSYS,YESS 技術(shù)最適合椎間盤源性腰痛的髓核減壓和撕裂纖維環(huán)成形術(shù) TESSYS 技術(shù)卻最適合巨大的椎間盤脫出和游離的椎間盤組織的直接摘除，兩種技術(shù)之間存在相輔相承的關(guān)系。,,簡(jiǎn)式技術(shù)(Easy Technique ET技術(shù))是解放軍總醫(yī)院張西峰醫(yī)師在實(shí)踐中總結(jié)的技術(shù)，是學(xué)習(xí)YESS和TESSYS后在實(shí)際中形成的改良YESS技術(shù)，兼具兩種方法特點(diǎn)的技術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：快、準(zhǔn)、寬。缺陷：變 年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)和掌握需要更長(zhǎng)的時(shí)間 理念是：Margin或者Face to m
9、arginof posterior ligment 翻譯過(guò)來(lái)就是“邊緣”或者“面對(duì)后縱韌帶邊緣” 就是將工作面放在后縱韌帶邊緣的技術(shù),PELD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥,術(shù)后椎間隙的感染、神經(jīng)根的損傷，硬膜囊的撕裂、椎管內(nèi)的出血，瘢痕粘連 ( 1 ) 纖維環(huán)前方穿通是潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致腸道、血管損傷； ( 2 ) PELD 手術(shù)的另一缺陷是手術(shù)操作要在“二維”可視化空間下，或“盲視”狀態(tài)下進(jìn)行，所以術(shù)者心中必須清楚器械的置入深度和方向，在用鉸刀開(kāi)窗的時(shí)候保護(hù)好重要解剖結(jié)構(gòu)，脊神經(jīng)根就可能貼附在椎間盤和纖維環(huán)上，可能被刮刀或其他切割系統(tǒng)連椎間盤一起切除； ( 3 ) 術(shù)者必須注意解剖和神經(jīng)根變異，如神經(jīng)根分叉，可能就包埋在纖維環(huán)脂肪內(nèi)，附近還連接有分叉神經(jīng)叢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這些分叉神經(jīng)叢可能是自主神經(jīng)，一旦損傷可造成下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的損傷。 感覺(jué)麻木是經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后最常見(jiàn)的主訴，發(fā)生率在5%15%，通常為一過(guò)性，原因還不清楚，可能與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)，通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周，也可能是背根神經(jīng)節(jié)受損所致,規(guī)避,局麻：為保證手術(shù)安全而采用局部麻醉，這是因?yàn)榛颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，能把術(shù)中疼痛感受迅速反饋給醫(yī)生，以幫助醫(yī)生了和判斷手術(shù)的安全性 新式的神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀器,,,謝謝！ Thank You！,
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